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B978-3-437-42502-8.00148-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00148-0

978-3-437-42502-8

Chronische Pankreatitis

J. Mayerle

G. Fluhr

M.M. Lerch

Zur Orientierung

Die chronische Pankreatitischronische PankreatitisPankreatitischronische bezeichnet eine meist schubweise verlaufende, nichtinfektiöse Entzündung des Pankreas, die langfristig zu einem irreversiblen Ersatz des Parenchyms durch Bindegewebe führt. Damit kommt es zu einem fortschreitenden Funktionsverlust mit exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz und den Symptomen Gewichtsverlust, Steatorrhö und Diabetes mellitus. Das Leitsymptom der chronischen Pankreatitis ist der gürtelförmige OberbauchschmerzOberbauchschmerzengürtelförmige.

Die häufigste Ursache ist der chronische Alkoholabusus (70–90 %). Genetische Faktoren (z. B. Mutationen im kationischen Trypsinogen-Gen oder im SPINK-1-Gen), eine Hypertriglyzeridämie, ein Hyperparathyreoidismus oder eine autoimmune Genese (selten) können einer chronischen Pankreatitis zugrunde liegen. Auch ein Nikotinabusus kann eine chronische Pankreatitis auslösen.

Therapie

Für die Prognose und das Fortschreiten der chronischen Pankreatitis ist die Alkohol- und auch Nikotinabstinenz Nikotinabstinenz/-karenzPankreatitis, chronischevon großer Bedeutung . Die konservative Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis erfolgt gemäß den WHO-Leitlinien zur Therapie chronischer Schmerzen:
  • 1. Stufe: peripher wirksame Analgetika

  • 2. Stufe: zusätzlich schwach wirksame Opioidanalgetika (z. B. Tramadol)

  • 3. Stufe: zusätzlich stark wirksame Opioide.

Ist medikamentös keine effektive Schmerzkontrolle möglich, kann eine thorakoskopische Splanchnikektomie oder eine perkutane, CT-graphisch oder endosonographisch gesteuerte Ganglion-coeliacum-Blockade erfolgen .
Bei Vorliegen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz empfiehlt sich die Substitution von Pankreasenzymen (Pankreatin) zu den Mahlzeiten . Protonenpumpenhemmer sind bei bekannter Hyperazidität des Magens oder nichteffizienter Enzymsubstitution indiziert. Bei zunehmender Fettmaldigestion kann eine parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine notwendig werden.
Die endokrine Pankreasinsuffizienz, die meist erst später im Verlauf der Erkrankung auftritt und einem Insulinmangeldiabetes entspricht, muss mit Insulingaben behandelt werden .

Komplikationen

Akute Schübe einer chronischen Pankreatitis werden wie eine akute Pankreatitis behandelt (akute Pankreatitis).akute PankreatitisPankreatitisakute
Pankreaspseudozysten Pankreaspseudozystenkönnen rupturieren, zum Infektfokus werden oder eine Gallengangsobstruktion zur Folge haben. Therapiemöglichkeiten sind die endoskopische oder transkutane Zystendrainage oder die Operation. Pankreasgangstenosen können ebenfalls meist endoskopisch behandelt werden, bei Pankreasgangsteinen besteht die Möglichkeit der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL).
Therapierefraktäre Schmerzen oder eine Cholestase CholestasePankreatitis, chronische (z. B. bedingt durch eine Kompression des Gallengangs durch einen entzündlich vergrößerten Pankreaskopf), welche sich nur bei etwa einem Drittel der Patienten langfristig durch ein endoskopisches Verfahren beheben lassen, stellen eine Operationsindikation dar. Das Operationsverfahren wird mit Hinblick auf eine größtmögliche Organ- und Parenchymschonung gewählt (z. B. durch Drainageoperationen wie die longitudinale Pankreatikojejunostomie oder die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger). Eine langandauernde Schmerzfreiheit wird jedoch auch hier nur in 60 % der Fälle erreicht.
Bei Patienten mit einer chronischen Pankreatitis ist das Risiko für ein Pankreaskopfkarzinom Pankreaskopfkarzinom mit einer Inzidenz von 2 % erhöht. Validierte Überwachungsstrategien für Risikopatienten gibt es bis heute nicht (Therapie Pankreaskarzinom). Bei einem Malignomverdacht sollte die Indikation zur Operation gestellt werden.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei chronischer Pankreatitis

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Alkohol- und Nikotinabstinenz IIIb A
Schmerztherapie nach WHO V D
interventionelle Schmerztherapie IV C
Enzymsubstitution Ib A
antidiabetische Therapie Klinischer Konsens A
Intervention (z.B. Drainage, OP) bei symptomatischen Pankreaspseudozysten IIIa A
Intervention (z.B. Drainage) bei asymptomatischen Pankreaspseudozysten (> 5 cm, länger als 6 Wochen bestehend) IIa C
Intervention (ERCP) bei Pankreasgangstenosen und -steinen IV D
Intervention (ERC) bei Cholangitis Klinischer Konsens A
Intervention (ERC) bei Cholestase IV B

Ökonomische Aspekte

Jeder zweite Patient mit einer chronischen Pankreatitis wird einmal im Jahr stationär behandelt. 34 % der Patienten benötigen eine dauerhafte Schmerzmedikation, 57 % eine Enzymsubstitution und 29 % eine antidiabetische Therapie. Die mittlere Krankenhausverweildauer eines Patienten mit chronischer Pankreatitis liegt bei 16–20 Tagen pro Jahr. Die direkten und indirekten jährlichen Kosten betragen 79 000 €. Eine konsequente frühzeitige Therapie der Spätfolgen kann Kosten reduzieren.

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