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B978-3-437-42502-8.00151-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00151-0

978-3-437-42502-8

COPD

B. Schönhofer

D. Dellweg

Zur Orientierung

Die COPD (chronic obstructive pulmonary disease)COPD (chronic obstructive pulmonary disease) besitzt im Wesentlichen zwei morphologisch-pathophysiologische Komponenten: zum einen die chronisch-obstruktive Bronchitis (betrifft das luftleitende System), zum anderen das Emphysem, den Verlust an Gasaustauschfläche.Bronchitischronisch-obstruktiveBronchitischronisch-obstruktivechronisch-obstruktive Bronchitis Häufigster Auslöser ist inhalatives Zigarettenrauchen.

Das klinische Bild der COPD besteht aus Husten mit oder ohne Sputumproduktion (chronische Bronchitis) sowie Luftnot unter Belastung und später auch in Ruhe. Klinisch unterscheidet man den Blue Bloater (vorwiegend obstruktiv) vom Pink Puffer (führendes Lungenemphysem). Die Fluss-Volumen-Kurve bzw. die Bodyplethysmographie BodyplethysmographieCOPDgeben Auskunft über den Schweregrad der Obstruktion (FEV1; Atemwegswiderstand) sowie der Lungenüberblähung (Residualvolumen im Verhältnis zur Lungen-Gesamtkapazität = RV % TLC). In der DiffusionsmessungDiffusionsmessung, COPD kann das Ausmaß der Diffusionsstörung und damit des LungenemphysemsLungenemphysemEmphysem bestimmt werden .

Differenzierung: Blue Bloater und Pink PufferPink PufferZyanoseHusten

Blue Bloater (vorwiegend Obstruktion) Pink Puffer (vorwiegend Emphysem)
  • adipös

  • kachektisch

  • Zyanose (bläulich verfärbte Lippen und Nagelbetten)

  • keine Zyanose

  • Husten mit Auswurf

  • wenig Husten und Auswurf

  • weniger Beschwerden und geringere Atemnot

  • deutlichere Beschwerden und starke Atemnot

Therapie

Eine zentrale Rolle bei der Therapie der COPD spielt die Früherkennung und die Prävention der Progression. Hier liegt der Schwerpunkt auf der Raucherentwöhnung . Zusätzlich werden Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken empfohlen. Die medikamentöse Therapie im stabilen Intervall erfolgt angepasst an den Schweregrad der Erkrankung .
Das FEV1/FVC-Kriterium hat mehrere Limitationen. Die FVC fällt mit dem Grad der Überblähung der Lunge, sodass der FEV1/FVC-Quotient bei einigen Patienten auch durchaus oberhalb von 70 % liegen kann. Zum anderen hat das Ausmaß des Lungenemphysems (bestimmt durch die Diffusionsmessung) derzeit keinen Einfluss auf die Stadieneinteilung. Die neue GOLD-Leitlinie schlägt eine neue Einteilung (Klassen A, B, C und D) der COPD nach Lungenfunktion, Symptom-Score und Exazerbationsrate vor. Die neue Klassifikation korreliert in wissenschaftlichen Untersuchungen besser mit dem Risiko der Erkrankungsprogression, ist aber aufwändiger in der Handhabung sowie noch unklar in der praktischen Aussagefähigkeit und wird daher derzeit noch nicht durchgängig verwendet. Im Bereich der Therapie sieht die neue Klassifikation inhalative Glukokortikoide vor allem für Patienten mit häufiger Exazerbation vor. Inhalative Glukokortikoide sollten nur in Kombination mit langwirksamen Bronchodilatatoren gegeben werden.
Mukolytika und Verneblerinhalationen werden zur Verbesserung der ziliären Clearance im Bronchialsystem gegeben.
In jüngerer Vergangenheit sind mehrere neue Kombinationspräparate, bestehend aus sogenannten „ultralang“-wirksamen Anticholinergika und ß2-Mimetika, zugelassen worden. Grundsätzlich wird die Therapie infolge der nur einmal pro Tag erforderlichen Inhalation vereinfacht. Ob diese Präparate auch einen klinisch relevanten Vorteil gegenüber den bisher verfügbaren kürzer wirksamen Präparaten haben, werden zukünftige Studien zeigen.
Die Rehabilitation umfasst Ausdauertraining, Muskeltraining der peripheren und der Atemmuskulatur, Atem-Physiotherapie, psychosoziale Beratung sowie Ernährungsberatung.

Stadien und deren Therapie

Stadium/Schweregrad FEV1/FVC FEV1 % des Sollwertes medikamentöse Therapie weiterführende Maßnahmen
I – leicht < 70 % > 80 % kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf
II – mittel < 70 % 50 % ≤ FEV1 < 80 % ein oder mehrere langwirksame Bronchodilatatoren Rehabilitation
III – schwer < 70 % 30 % ≤ FEV1 < 50 % ein oder mehrere langwirksame Bronchodilatatoren
inhalative Glukokortikoide bei häufigen Exazerbationen
Rehabilitation
IV – sehr schwer < 70 % < 30 % bzw. < 50 % und
respiratorische Insuffizienz
ein oder mehrere langwirksame Bronchodilatatoren
inhalative Glukokortikoide bei häufigen Exazerbationen
Rehabilitation
Lungenvolumen-Reduktionschirurgie
Lungentransplantation

FEV1 = Volumen während der ersten Sekunde einer forcierten Ausatmung (forced expiratory volume in one second)

FVC = Volumen welches nach kompletter Ausatmung durch schnelles Luftholen maximal eingeatmet werden kann (forced vital capacity).

Evidenz der Therapieempfehlungen bei COPD

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
stabile COPD
1. langwirksame Betamimetika (LABA) Ia A
2. langwirksame Parasympatholytika (LAMA) Ia A
3. Kombination (LABA + LAMA) Ib A
4. inhalative Steroide (ICS als add-on) Ib A
5. Triple-Therapie (LABA+LAMA+ICS) Ib A
Kommentar: Während bei Therapie 1. und 2. harte Endpunkte wie Exazerbationen, Hospitalisationen und Mortalität untersucht wurden, liegen für die Therapien 3. und 4. nur Studien mit weicheren Outcome-Parametern wie Dyspnoe-Scores und Lungenfunktionsdaten vor. Für die Therapie 5. liegen bisher nur Mortalitätsdaten von retrospektiven Studien vor, prospektiv konnten Verbesserungen bei Lungenfunktion, Dyspnoe und Exazerbationsrate gezeigt werden.
Sauerstoff Ib A
Rehabilitation Ib A
Lungentransplantation IIa B
Feuchtinhalation Ib A
nichtinvasive Beatmung bei Hyperkapnie Ib A
Exazerbationen
systemisch wirksame Glukokortikoide Ib A
Antibiotika Ib A
Mukolytika Ib C
nichtinvasive Beatmung bei Hyperkapnie Ia A
Anhand der Blutgasanalyse muss geklärt werden, ob der Patient eine Langzeit-Sauerstofftherapie oder eine nichtinvasive Beatmung benötigt.

Komplikationen

  • Exazerbation, i. Exazerbationen, COPDd. R. durch einen viralen oder bakteriellen Infekt ausgelöst, erfordert in der Regel die Gabe von systemischen Steroiden und häufig auch Antibiotika . Entwickelt der Patient eine Hyperkapnie, so kann eine nichtinvasive Beatmung eine Intubation und invasive Beatmung häufig verhindern und dadurch Leben retten.

  • Chronische ventilatorische Insuffizienzchronische ventilatorische Insuffizienzventilatorische Insuffizienz, chronische bezeichnet die Überlastung der Atemmuskulatur und ist erkennbar durch das Entstehen einer Hyperkapnie. Durch eine nichtinvasive Beatmung können hier Symptome und Ausdauer des Patienten und das Überleben verbessert werden.

  • Cor pulmonale und Rechtsherzdekompensation.Cor pulmonaleRechtsherzdekompensation

  • Beteiligung anderer Organe, u. a. infolge einer mit COPD einhergehenden systemischen Inflammation (z. B. Myositis).Myositis

Ökonomische Aspekte

Wegen der relativ hohen Kosten der „ultralangen“-Kombinationspräparate sollte die Umstellung hierauf nur bei klarer Indikation (wie z. B. nachlassender Effekt der bisherigen Inhalationstherapie) erfolgen. Aufgrund der steigenden Evidenz für die Wirksamkeit und der fallenden Kosten rückt die nichtinvasive Beatmung bei Hyperkapnie zunehmend in den Vordergrund.

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