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B978-3-437-42502-8.00152-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00152-2

978-3-437-42502-8

Degenerative Wirbelsäulenveränderungen

R. Dinser

(†)

W. Hermann

U. Müller-Ladner

Zur Orientierung

Degenerative Wirbelsäulenveränderungendegenerative WirbelsäulenveränderungenWirbelsäulenveränderungen, degenerative sind Strukturveränderungen der Wirbelkörper, Bandscheiben, Bänder und Wirbelgelenke, die im Lauf des Lebens aufgrund von Alterungsprozessen auftreten.

Die typische Symptomatik ist typischerweise ein belastungsassoziierter Rückenschmerz mit Besserung bei Schonung bzw. in Ruhe. Klinische Untersuchungsbefunde sind unspezifisch (Fehlhaltung, Druckschmerz, Muskelspannungsstörungen, Bewegungseinschränkung). Die konventionelle Röntgendiagnostik erlaubt die Zuordnung gröberer Veränderungen; eine weitere Bildgebung (z. B. CT, MRT) kann zum Ausschluss von Komplikationen und zur Differenzialdiagnostik von entzündlichen Erkrankungen, z. B. einer ankylosierenden Spondylitis, notwendig sein. Bei akutem Rückenschmerz (< 6 Wochen Dauer) ist (bei fehlenden Hinweisen auf eine schwerwiegende Grunderkrankung!) meist keine weitere Bildgebung erforderlich.

Formen

Die Abnahme der Festigkeit und Elastizität der einzelnen Elemente der Wirbelsäule führt zu typischen radiologischen Veränderungen:
  • Bandscheibe: Höhenminderung mit reaktiven Knochenveränderungen der Grund- und Deckplatten der korrespondierenden Wirbelkörper (Osteochondrose)Osteochondrose

  • Wirbelkörper: Fraktur mit Fisch- und Keilwirbelbildung (Osteoporose)OsteoporoseFischwirbelKeilwirbel

  • Facettengelenke: AFacettengelenkebrieb mit Gelenkspaltverschmälerung und reaktiver Sklerose sowie Osteophytenbildung (Spondylarthrose)Spondylarthrose

  • Bandapparat: Verrutschen bzw. Verkippen der Wirbelkörper (Skoliose,Skoliose Pseudospondylolisthese)Pseudospondylolisthese

  • Reaktive Veränderungen: Sowohl bei Bandscheiben- als auch bei Wirbelkörper- und Banddegeneration kommt es zur SpondylophytenbildungSpondylophyten im Sinne einer Abstützreaktion der Wirbelkörper (Spondylose).Spondylose

Therapie

Die Therapie ist unabhängig von der morphologischen Veränderung zunächst symptomatisch und richtet sich kurzfristig nach der Beschwerde „Schmerz“ sowie dem aktuellen Funktionsstatus. Langfristig ist eine Vermeidung krankheitsfördernder Faktoren Ziel der Behandlung. Im Vordergrund der Therapie nichtspezifischer Rückenschmerzen steht die Aktivierung der Patienten. Prognostisch bedeutsam ist auch eine ausreichende Patientenedukation.
Die kurzfristige Behandlung beinhaltet physikalische Therapiemaßnahmen wie z. B. Krankengymnastik oder Massagen, Lockerung reaktiver Verspannungen z. B. durch progressive Muskelrelaxation. Es besteht keine Evidenz für den Wert von Elektrotherapie, Ultraschall, Diathermie oder Orthesen bei Rückenschmerzen. Bei akuten nichtspezifischen Rückenschmerzen ist von Bettruhe abzuraten. Massagen sind bei subakuten oder chronischen, nicht bei akuten Rückenschmerzen sinnvoll.
Medikamentös ist eine an den Schmerz angepasste Gabe von Analgetika sinnvoll. Zum Einsatz kommen reine Analgetika wie Paracetamol oder Metamizol, nichtsteroidale Antiphlogistika in niedriger Dosierung (unter Beachtung der Kontraindikationen, v. a. Ulkuskrankheit oder Niereninsuffizienz) sowie zentral wirksame Analgetika (Opiate). Oft ist eine bedarfsweise Behandlung mit rasch resorbierbaren Präparaten, die bei Schmerzeintritt oder vor schmerzhervorrufender Tätigkeit eingenommen werden, ausreichend; gelegentlich ist eine dauerhafte Abdeckung mit retardierten Präparaten notwendig. Ergänzend können Muskelrelaxanzien und/oder Antidepressiva eingesetzt werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf Einzeltherapeutika kann eine Kombinationstherapie versucht werden.
Bei fehlendem Effekt oder Nebenwirkungen der konservativen Therapie ist eine operative Therapie zu erwägen , welche ansonsten erst bei Komplikationen (Spinalkanalstenose und Wurzelkompression) indiziert sein kann.
Die langfristige Behandlung besteht aus Krankengymnastik und Ergotherapie (Korrektur von Haltungsanomalien, Kräftigung der Rückenmuskulatur, Erlernen rückenschonender Arbeitstechniken, ggf. Gewichtsreduktion). Das berufliche Umfeld sollte auf rückenbelastende monotone Tätigkeiten überprüft werden. Langfristige Strategien werden vorwiegend durch die Rehabilitationsmedizin erarbeitet. Die Durchführung bedarf kontinuierlicher Motivation und Schulung des Patienten durch die behandelnden Therapeuten. Bei chronischen Rückenschmerzen ist eine multimodale interdisziplinäre Behandlung erforderlich.
Die nur unzureichende dauerhafte Wirkung und mangelnde Akzeptanz der schulmedizinischen Therapieansätze führen dazu, dass Patienten auch alternative Methoden (z. B. Akupunktur) in Anspruch nehmen.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind :
  • Spinalkanalstenose Spinalkanalstenosedurch Spondylose, Spondylarthrose, ggf. Bandscheibenvorfälle, Pseudospondylolisthese

  • Wurzelkompressionssyndrome Wurzelkompressionssyndromedurch Spondylose, Spondylarthrose und BandscheibenvorfälleBandscheibenvorfall (Wurzelkompressionssyndrom)

  • Schmerzausbreitung im Sinne eines Fibromyalgie-SyndromsFibromyalgie-Syndrom oder einer somatoformen Störungsomatoforme Störung.

Häufige Fehler

  • Rückenschmerzen finden oft kein Korrelat in der bildgebenden Diagnostik. Andersherum hängt nicht jede Veränderung der Bildgebung mit Beschwerden des Patienten zusammen.

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika führen bei älteren Patienten oft zu einer Einschränkung der Nierenfunktion. Dies wird durch eine begleitende ACE-Hemmertherapie begünstigt.

  • Primär somatoforme Störungen können sich klinisch durch chronische Rückenschmerzen manifestieren.

  • Eine operative Therapie behebt nicht den Verlust der Elastizität und Festigkeit der Wirbelsäule. Der Körper hat ein hohes Potenzial zur Überbauung degenerativer Veränderungen mit Stabilisierung des Skeletts und Schmerzminderung. Geduld ist daher die wichtigste Eigenschaft von Patient und Therapeut.

  • Vor allem bei jüngeren Patienten muss die Differenzialdiagnose „entzündlicher Rückenschmerz“ bedacht werden.

Ökonomische Aspekte

Der frühzeitige Einsatz einer adäquaten Physiotherapie und Anleitung des Patienten zur wirbelsäulengerechten Lebensweise sind oft zielführender als eine nebenwirkungsreiche Langzeitmedikation und/oder das Risiko von häufigen wirbelsäulenbedingten Ausfällen am Arbeitsplatz.

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