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B978-3-437-42502-8.00156-X

10.1016/B978-3-437-42502-8.00156-X

978-3-437-42502-8

Erworbene Herzklappenfehler

U.Landmesser

Zur Orientierung

Erworbene HerzklappenfehlerHerzklappenfehler, erworbene bei Erwachsenen betreffen am häufigsten die Aorten- und Mitralklappe (> 80 %) und sind meist auf degenerative Klappenveränderungen zurückzuführen. Zur Beurteilung des therapeutischen Managements sind die Erhebung der Symptomatik und die echokardiographische Beurteilung des Schweregrads des Klappenvitiums entscheidend.

Formen und Stadien

Die häufigsten in Europa vorkommenden erworbenen Herzklappenfehler sind:
  • Aortenklappenstenose: Eine schwere AortenklappenstenoseAortenklappenstenose ist definiert durch eine Klappenöffnungsfläche (KÖF) < 1,0 cm2 bzw. < 0,6 cm2/m2 Körperoberfläche bzw. einen mittleren Gradienten ≥ 40 mmHg. Bei einer KÖF < 1,0 cm2, aber niedrigem mittlerem Gradienten kann es sich um eine sog. schwere Low-gradient-Aortenklappenstenose Low-gradient-Aortenklappenstenosehandeln, die insbesondere bei reduzierter linksventrikulärer Funktion beobachtet werden kann. Die klassischen Symptome der Aortenstenose sind belastungsinduzierte DyspnoeBelastungsdyspnoeDyspnoebelastungsinduzierte, Angina pectorisAngina pectoris und SchwindelSchwindel bzw. SynkopeSynkope.

  • Mitralklappenstenose: Eine signifikante MitralklappenstenoseMitralstenose liegt bei einer Mitralöffnungsfläche < 1,5 cm2 vor. Führende Symptome sind Belastungsdyspnoe und tachykardes Vorhofflimmern.

  • Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappeninsuffizienz:Aortenklappeninsuffizienz MitralklappeninsuffizienzDer Schweregrad der Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz wird anhand verschiedener echokardiographischer Kriterien insbesondere bezüglich der Ausprägung des Regurgitationsjets beurteilt. Aorteninsuffizienz und Mitralinsuffizienz werden häufig durch eine verminderte körperliche Belastbarkeit symptomatisch.

Therapie

Bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose ist mit dem Auftreten von Symptomen die Indikation zum Aortenklappenersatz gegeben, da ab diesem Zeitpunkt ohne Aortenklappenersatz eine sehr schlechte Prognose zu erwarten ist. Wird zu diesem Zeitpunkt ein Aortenklappenersatz durchgeführt, ist ein ausgezeichneter weiterer Verlauf erreichbar. Bei Patienten mit mittlerem und hohem operativem Risiko ist ein katheterbasierter Aortenklappenersatz (TAVI) zu erwägen, der einen weniger invasiven Eingriff darstellt und bezüglich des mittelfristigen klinischen Outcomes nicht unterlegen ist. Bei asymptomatischen Patienten ist ein Aortenklappenersatz bei reduzierter linksventrikulärer Funktion (LV-EF < 50 %) zu empfehlen . Bei asymptomatischen Patienten ohne reduzierte LV-Funktion empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle in 6–12 Monaten.
Bei Patienten mit einer schweren Aortenklappeninsuffizienz ist die Operationsindikation (Klappenrekonstruktion oder -ersatz) gegeben, wenn eine Belastungsdyspnoe (≥ NYHA II), eine relevante Einschränkung der linksventrikulären Funktion (LV-EF < 50 %) oder eine erhebliche linksventrikuläre Dilatation (Durchmesser LV-endsystolisch > 50 mm oder LV-enddiastolisch > 70 mm) vorliegen . Wenn diese Kriterien nicht erfüllt sind, werden in der Regel Verlaufskontrollen und evtl. eine konservative Therapie durchgeführt .
Bei Patienten mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz ist eine Operation indiziert, wenn Symptome auftreten (Belastungsdyspnoe, Flüssigkeitsretention) und keine schwer reduzierte LV-Funktion (LV-EF > 30 %) vorliegt sowie kein hohes OP-Risiko besteht . Bei asymptomatischen Patienten wird eine Operation empfohlen, wenn Anzeichen einer Abnahme der LV-Funktion (EF < 60 % oder LV-endsystolisch > 45 mm) und/oder eine sekundäre pulmonale Hypertonie (systolischer PA-Druck > 50 mmHg) oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern bestehen. Bei Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und erhöhtem OP-Risiko können heute Katheter-basierte Verfahren zur Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz zum Einsatz kommen. Bei asymptomatischen Patienten mit erhöhtem OP-Risiko kann eine konservative Therapie erfolgen .
Bei einer symptomatischen Mitralklappenstenose mit einer mindestens mittelschweren Stenose (Öffnungsfläche < 1,5 cm2) empfiehlt sich heute eine Mitralvalvuloplastie . Sie ist auch zu erwägen bei asymptomatischen Patienten mit bereits stattgehabter Embolie, paroxysmalem Vorhofflimmern oder pulmonaler Hypertonie (systolischer PA-Druck > 50 mmHg). Liegen Ausschlusskriterien für eine Valvuloplastie vor, sollte bereits bei leicht symptomatischer (NYHA II), aber hämodynamisch schwerer Mitralstenose (Öffnungsfläche < 1 cm2) oder bei erheblich symptomatischer (NYHA III–IV) und hämodynamisch wenig fortgeschrittener Mitralstenose (< 1,5 cm2) eine chirurgische Intervention (Kommissurotomie/Klappenersatz) erwogen werden. Liegen diese Kriterien nicht vor, erfolgt in der Regel eine jährliche Verlaufskontrolle (klinisch und echokardiographisch) .

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