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B978-3-437-42502-8.00157-1

10.1016/B978-3-437-42502-8.00157-1

978-3-437-42502-8

Abb. 1

Risikostratifizierung der HypertonieHypertonieRisikostratifizierung (nach Deutscher Hochdruckliga): Beurteilung und Therapieindikationen.

Essenzielle arterielle Hypertonie

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Eine essenzielle Hypertonieessenzielle HypertonieHypertonieessenzielle liegt vor, wenn ein Blutdruck > 140/90 mmHg (Praxismessung) bzw. > 130/80 (24h-RR) gemessen wird und eine sekundäre Hypertonie ausgeschlossen wurde (arterielle Hypertonie). Sie macht mehr als 90 % aller Hypertonien aus. Die Ätiologie ist unklar; neben genetischen spielen auch Umwelt- und Ernährungsfaktoren eine Rolle (z. B. Rauchen, Übergewicht, fettreiche Kost, natriumreiche Kost, Bewegungsmangel, Stress). Im Fall eines akuten Blutdruckanstieges (meist Kopfschmerzen, Sehstörungen, Tinnitus) oder in Folge langjähriger Erkrankung durch Begleiterkrankungen (hypertensive Herzerkrankunghypertensive Herzerkrankunghypertensive Augenerkrankung, ArterioskleroseArteriosklerose, AVK, hypertensive Augenerkrankung, NephroskleroseNephrosklerose) kommt es zu unspezifischen Symptomen.

Einteilung

Die Hypertonie wird nach Schweregraden eingeteilt (Abb. 1). Für die Einschätzung der Prognose und der Behandlungsbedürftigkeit der Hypertonie ist zusätzlich von Bedeutung, ob bereits Endorganschäden (Evidenzgrad IIb) oder Begleiterkrankungen vorliegen (sog. Risikostratifizierung; Evidenzgrad Ib ).

Therapie

Basis der Therapie ist eine Veränderung des Lebensstils . Dazu zählen allgemeine Maßnahmen wie Beendigung des Rauchens, Gewichtsreduktion, Verminderung des Alkoholkonsums, Sport und Reduktion des Kochsalzkonsums (Ziel < 6 g/Tag).
Die Auswahl der antihypertensiven Medikamente ist abhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko (Abb. 1) sowie von den Nebenwirkungen der Medikamente (Tabelle). Bei Diabetes mellitus und bei Vorliegen einer Nierenerkrankung werden Werte < 140/85 mmHg, ohne diese Begleiterkrankungen < 140/90 mmHg (Evidenzgrad Ia) angestrebt. Einzelne Studien belegen den Wert deutlich niedriger RR-Werte bei speziellen Erkrankungen (z. B. kongenitale Zystennieren, primäre Glomerulonephritiden).
Die Deutsche Hochdruckliga gibt Diuretika und β-Blocker, ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Kalziumantagonisten gleichermaßen als Medikamente der 1. Wahl an (Evidenzgrad Ia). Da ACE-Hemmer (bzw. bei Husten AT1-Blocker) neben ihrer guten Verträglichkeit insbesondere bei Diabetes (v. a. bei diabetischer Nephropathie) als auch bei Herzinsuffizienz bessere Prognosedaten aufweisen und β-Blocker bei Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz Vorteile bieten, haben diese Medikamente eine weite Verbreitung gefunden .
Bei fortbestehender Hypertonie wird ein weiteres Medikament hinzugenommen oder die initiale Medikamentendosis erhöht. Bei der Kombination zweier Antihypertensiva sollte ein Synergieeffekt angestrebt werden . Die Zahl der Patienten, die erst durch die Kombination von 3 oder sogar 4 Medikamenten die Zielblutdruckwerte erreichen, liegt bei über 20 %.
Der Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und nächtlicher Hypertonie ist gut dokumentiert. Wichtigste Therapiemaßnahme ist die Gewichtsreduktion. Eine CPAP-Therapie bei OSA zeigt keine oder nur geringe Effekte auf den Blutdruck und das kardiovaskuläre Risiko.
Die Folgen eines unzureichend eingestellten Blutdrucks liegen vor allem in der Zunahme kardiovaskulärer Erkrankungen mit Anstieg der Mortalität.
Von Therapieresistenz spricht man bei einer unzureichenden Blutdrucksenkung trotz Allgemeinmaßnahmen unter 3 Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums in ausreichender Dosierung. Mögliche Ursachen: Non-Compliance, Einnahme blutdrucksteigernder Medikamente (z. B. NSAR), sekundäre Hypertonie, falsche Messung, hohe Kochsalzzufuhr oder unzureichende Diuretikatherapie. Bei Therapieresistenz werden Aldosteronantagonisten empfohlen (cave: Hyperkaliämie) auch unabhängig vom Nachweis eines Hyperaldosteronismus. Im Falle des Nichterreichens der therapeutischen Ziele können auch α-Blocker oder zentral wirksame Antiadrenergika eingesetzt werden.
Bei Hypertonie während der Schwangerschaft dürfen wegen der Gefahr fetaler Missbildungen nur α-Methyldopa oder in zweiter Linie bestimmte β-Blocker (z.B. Metoprolol, Atenolol) verordnet werden.
Bei Patienten mit Diabetes mellitus II und arterieller Hypertonie kann die neue Medikamentengruppe der SGLT-2 Hemmer neben einer effektiven Blutzuckersenkung auch eine signifikante Reduktion des arteriellen Blutdrucks bewirken.
Renale Denervation und Baroreflexstimulation ebenso wie die Dilatation von arteriosklerotischen Nierenarterienstenosen sind im Einzelfahl effektiv, sollten aber nur nach gezielter Diagnostik und von erfahrenen Anwendern durchgeführt werden (Evidenzgrad Ic).

Antihypertensive Medikamente

spezielle Indikationen Antihypertensive Potenz Kontraindikationen Nebenwirkungen Bevorzugte Kombinationen
Diuretika
Thiazide & Analoga (u.a. Hydrochlorothiazid bzw. Chlorthalidon, Indapamid, Xipamid) Herzinsuffizienz, Nephrolithiasis, Ödeme ++ Gicht Hypokaliämie, Hyponatriämie, Alkalose, Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Hyperkalzämie, erektile Dysfunktion Kaliumsparende Diuretika & Aldosteronantagonisten (cave: Hyponatriämie), ACE-Hemmer und Sartane, Kalziumantagonisten
Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren) Hypokaliämie, Liddle`s Syndrom + (Triamteren)
++ (Amilorid)
S-Kalium > 5 mmol/l (speziell bei CKD > 3 und unter ACE-Hemmern/Sartanen), Schwangerschaft Übelkeit; Meteorismus; erhöhtes S-Kalium, Cl, H+; Exantheme; Nephrolithiasis (Triamteren) Thiazide & -Analoga, Schleifendiuretika, Kalziumantagonisten
Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Eplerone) Herzinsuffizienz, primärer Hyperaldosteronismus, therapierefraktäre Hypertonie +++ S-Kalium > 5 mmol/l (speziell bei CKD >3 und unter ACE-Hemmern/Sartanen), Schwangerschaft Hyperkaliämie, Diarrhö, Gynäkomastie und reduzierte Libido bei Männern (Spironolacton), Zyklusstörungen Thiazide & -Analoga, Schleifendiuretika, Kalziumantagonisten
Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid u.a.) GFR <30 ml/min, Herzinsuffizienz, Ödeme ++ Hyperurikämie, Schwangerschaft Hypokaliämie, Hyponatriämie, Alkalose, Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Hyperkalzämie, erektile Dysfunktion, primärer Hyperaldosteronismus Kaliumsparende Diuretika & Aldosteronantagonisten (cave: Hyponatriämie), ACE-Hemmer und Sartane, Kalziumantagonisten
ACE-Hemmer und AT1-Blocker
ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril, Ramipril, Fosinopril u.a.) Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus ++ Schwangerschaft, bilaterale Nierenarterien-stenose Husten, Leukopenie, Panzytopenie, Angioödem, Urtikaria, Hyperkaliämie Thiazide & -Analoga, Schleifendiuretika, Kalziumantagonisten
AT1-Blocker (Losartan, Candesartan, Irbesartan, Valsartan u.a) ACE-Hemmer-Husten, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus ++ Schwangerschaft, bilaterale Nierenarterien-stenose Hyperkaliämie, cave: Nierenfunktionsstörungen bei paralleler Einnahme von ACE-Hemmern und Sartanen Thiazide & -Analoga, Schleifendiuretika, Kalziumantagonisten
Sympatholytika
β-Blocker (Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol, Carvedilol u.a.) Z.n. Herzinfarkt, Herzinsuffizienz ++(+) Asthma, COPD (außer Nebivolol), Sick-Sinus, AV-Block II und III Bronchospasmus, Depression, Fettstoffwechselstörung, Psoriasis, Herzinsuffizienz, Müdigkeit, Raynaud Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane
α-Blocker (Doxazosin, Prazosin u.a.) Phäochromozytom (Phentolamin, Phenoxybenzamin) ++ schwere KHK Tachykardie, Flush, orthostatische Hypotonie/Schwindel, Ödeme Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane
α-Methyldopa Hypertonie in der Schwangerschaft + Lebererkrankungen Trockene Schleimhäute, Bradykardie, Ödeme, depressive Verstimmungen, Leberschäden
zentral wirkende Antiadrenergika (Clonidin, Moxonidin) therapieresistente Hypertonie, zentrale Erregungszustände, Drogenentzug, perioperativ, Weaning +++ AV-Block II–III, schwere Leber- und Nierenerkrankungen (Moxonidin) Mundtrockenheit, Müdigkeit, Impotenz, orthostatische Hypotonie, Bradykardie, depressive Verstimmung Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane
Kalziumantagonisten
Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Nitrendipin u.a.) systolische Hypertonie ++++ Herzinsuffizienz (nicht Amlodipin, Felodipin), akutes Koronarsyndrom, Tachykardie, Flush, Ödeme, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane
Phenylalkaline und Benzothiazepine (Diltiazem und Verapamil) Herzrhythmusstörungen +++(+) Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, AV-Block II–III AV-Block, Flush, Kopfschmerz, Obstipation Diuretika und ACE-Hemmer/Sartane

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