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B978-3-437-42502-8.00158-3

10.1016/B978-3-437-42502-8.00158-3

978-3-437-42502-8

Fettstoffwechselstörungen

K. Parhofer

Zur Orientierung

FettstoffwechselstörungenFettstoffwechselstörungen (HyperlipoproteinämieHyperlipoproteinämie, DyslipoproteinämieDyslipoproteinämie) sind durch eine Erhöhung oder Erniedrigung verschiedener Lipidfraktionen charakterisiert. Bei ausgeprägten Störungen können äußerlich sichtbare Merkmale auftreten wieXanthomeArcus lipoides Xanthome und Arcus lipoides corneae.

Einteilung und Formen

Je nach Ätiologie werden primäre (häufiger) und sekundäre Formen unterschieden. Typische Ursachen für sekundäre Fettstoffwechselstörungen sind entgleister Diabetes mellitus, Hypothyreose, Leber- und Nierenerkrankungen sowie Medikamente (z. B. Proteasen-Inhibitoren, Neuroleptika, Steroidhormone etc.).
Die meisten Fettstoffwechselstörungen können phänotypisch folgenden Kategorien zugeordnet werden:
  • Isolierte LDL-Hypercholesterinämie: LDL-Hypercholesterinämie, isolierte

    • Gesamtcholesterin ↑, LDL-CholesterinLDL-Cholesterin

    • HDL-Cholesterin und Triglyzeride normal

  • Hypertriglyzeridämie: Hypertriglyzeridämie

    • Gesamtcholesterin ↑, Triglyzeride ↑

    • LDL-Cholesterin meist normal (oder erniedrigt); HDL-CholesterinHDL-Cholesterin meist erniedrigt

  • Gemischte (kombinierte) Hyperlipoproteinämie: Hyperlipoproteinämie gemischte, kombinierte

    • Gesamtcholesterin ↑, LDL-Cholesterin ↑, Triglyzeride ↑

    • HDL-Cholesterin meist erniedrigt

  • Isolierte HDL-Cholesterinerniedrigung: HDL-Cholesterin erHDL-CholesterinErniedrigung, isolierteniedrigt, andere Lipide normal

  • Lipoprotein(a)-Hyperlipoproteinämie:Lipoprotein(a)-Hyperlipoproteinämie Lipoprotein(a) ↑, unabhängig von anderen Fettstoffwechselstörungen.

Veränderungen des Spiegels von LDL-Cholesterin, Lipoprotein(a) und Triglyzeriden (nüchtern und postprandial) sind kausal mit Atherosklerose verknüpft, wohingegen die HDL-Cholesterinkonzentration lediglich einen Risikomarker darstellt. Eine Erhöhung der LDL-Cholesterinkonzentration istAtheroskleroseLDL-Cholesterinkonzentration mit einem erhöhten Atheroskleroserisiko assoziiert, wobei das Risiko mit steigender Konzentration exponentiell zunimmt. Weniger eindeutig ist der Zusammenhang bei der Hypertriglyzeridämie: Im Rahmen eines metabolischen Syndroms führt sie zu einer Risikosteigerungmetabolisches Syndrom von fraglicher Bedeutung.

Therapie

Da Fettstoffwechselstörungen normalerweise unter dem Gesichtspunkt der Atheroskleroseprävention behandelt werden, erfordert eine adäquate Therapie nicht nur eine korrekte Klassifikation, sondern auch eine Abschätzung des Gesamtrisikos und damit eine Evaluierung der anderen Risikofaktoren, z. B. Rauchen, Hypertonus, positive Familienanamnese (KHK bei erstgradigen Verwandten vor dem 55. Lj. bei Männern bzw. vor dem 65. Lebensjahr bei Frauen), Alter, Diabetes mellitus . Zielwerte Tabelle.
An erster Stelle der Therapie (v. a. bei Hypertriglyzeridämie) steht eine Änderung des Lebensstils (körperliche Aktivität ↑, Körpergewicht ↓, Alkohol ↓, schnell verstoffwechselbare Kohlenhydrate ↓, tierische Fette ↓). Bei LDL-Hypercholesterinämie und Lipoprotein(a)-Hyperlipoproteinämie sind Lebensstilveränderungen oft nur wenig effektiv.

Zielwert für LDL-Cholesterin (nach EAS/ESC-Empfehlungen)

LDL-Cholesterin
    • sehr hohes Risiko

    • hohes Risiko

    • moderat erhöhtes Risiko

< 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)
< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
< 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

Als KHK-Äquivalente gelten eine klinisch relevante Atherosklerose (PAVK, abdominales Aortenaneurysma, symptomatische Karotisstenose) und ein Diabetes mellitus mit Endorganschaden.

Werden die anzustrebenden Zielwerte damit nicht erreicht (Überprüfung nach 3 Monaten), ist eine medikamentöse Therapie indiziert. Bei Nachweis einer Atherosklerose muss diese zeitgleich mit den Lebensstiländerungen begonnen werden.
Bei reiner Hypertriglyzeridämie kommen Fibrate zum Einsatz . Sie wirken primär triglyzeridsenkend und HDL-Cholesterin-erhöhend, senken aber auch das LDL-Cholesterin. Auch Omega-3-Fettsäuren (Fischöle) wirken triglyzeridsenkend.
Bei allen anderen Formen von Fettstoffwechselstörungen sind Statine an erster Stelle indiziert . Lassen sich damit die Zielwerte nicht erreichen, kann die Statindosis entweder gesteigert oder mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib kombiniert werden : Bei Patienten mit sehr hohem Risiko und trotz maximal möglicher Therapie deutlich erhöhter LDL-Cholesterinwerte kommt eine Therapie mit PCSK9-Antikörpern (Alirocumab oder Evolocumab) in Betracht. Als Ultima-ratio-Therapie steht die Apherese zur Verfügung. Die Therapie mit Statinen, Statinen mit Ezetimib und die Kombination mit PCSK9-Inhibatoren ist durch Endpunktstudien abgedeckt. Bei schweren kombinierten Fettstoffwechselstörungen kann eine Kombination Statin mit Fibrat oder Statin mit Omega-3-Fettsäuren sinnvoll sein, obwohl entsprechende Endpunktstudien negativ verlaufen sind.
Die medikamentöse Therapie sollte nach 4–6 Wochen überprüft werden. Dabei sollten neben den Lipidwerten auch die CK (v. a. bei Muskelbeschwerden) und die Leberwerte kontrolliert werden .
Aufgrund der vorliegenden qualitativ hochwertigen, randomisierten, kontrollierten Studien besteht kein Zweifel, dass kardiovaskuläre Ereignisse sowohl in der Primär- wie auch der Sekundärprävention durch eine Statin-basierte LDL-Senkung vermieden werden können. Allerdings ist die „numbers needed to treat“ in der Primärprävention hoch (in bestimmten Patientengruppen sogar sehr hoch), sodass die Indikation anhand des Gesamtrisikos gestellt werden muss. Hier bieten verschiedene Scores eine Hilfestellung.

Ökonomische Aspekte

Die Jahreskosten für Statine liegen bei ca. 100 Euro, die Lipidapherese kostet je nach Behandlungsfrequenz ca. 50 000 Euro pro Jahr, und PCSK9-Inhibitoren liegen derzeit bei 9 000 Euro pro Jahr. Zur Kostenerstattung der Lipidapherese ist eine Prüfung der Indikation durch einen Ausschuss bei der KV erforderlich. Auch bezüglich der PCSK9-Inhibitoren gibt es derzeit eine Verordnungseinschränkung.

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