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B978-3-437-42502-8.00159-5

10.1016/B978-3-437-42502-8.00159-5

978-3-437-42502-8

Fibromyalgie-Syndrom

I.H. Tarner

Zur Orientierung

Das FibromyalgieFibromyalgie-Syndrom-Syndrom (FMS) ist eine chronische, nichtentzündliche Schmerzerkrankung unklarer Ursache. Es bestehen chronische Schmerzen der Weichteile und des Skelettsystems in mehreren Körperregionen sowie häufig eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf Druckreize (Allodynie)Allodynie an definierten „tender points“ des Bewegungssystems ohne objektivierbare somatische Pathologie. Häufig treten begleitende vegetative Symptome (z. B. Erschöpfung, SchlafstörungenSchlafstörungen, KopfschmerzKopfschmerzen, Herzrasen, DyspnoeDyspnoe, Globusgefühl, Bauchschmerz, TinnitusTinnitus) und psychische Störungen (DepressionDepression, Angst) auf. Es gibt experimentelle Hinweise auf endokrinologische und neurofunktionelle Störungen, unter anderem eine Small-fibre-NeuropathieSmall-fibre-Neuropathie, bei manchen Betroffenen.

Die Diagnose des FMS bedarf als Ausschlussdiagnose einer sorgfältigen differenzialdiagnostischen Aufarbeitung.

Formen und Verlauf

Es werden zwei Formen unterschieden:
  • primäres FMS ohne objektivierbare Grunderkrankung

  • sekundäres FMS bei schmerzhaften Grunderkrankungen, z. B. rheumatische Erkrankungen, Arthrose, endokrine Erkrankungen, Neuropathien, Malignome.

Der Verlauf ist chronisch mit relativ schlechter Prognose. Obwohl ca. 65 % der Betroffenen im Verlauf von 10 Jahren eine Besserung gegenüber ihrem Ausgangsstatus angeben, z. T. bereits innerhalb von 2 Jahren, wird keine Heilung erzielt, und die Mehrzahl der Patienten berichtet von persistierenden Schmerzen.

Therapie

Die wichtigste therapeutische und auch diagnostische Maßnahme besteht darin, den Patienten und die Beschwerden ernst zu nehmen. Das FMS löst keine Organschäden aus, der Leidensdruck und die Beeinträchtigung der Lebensqualität dürfen jedoch nicht unterschätzt werden.
Die Ansprechraten auf die verfügbaren symptomatischen Therapiemöglichkeiten des FMS sind begrenzt. Der Evidenzgrad für die Therapien wird durch eine geringe Zahl von Studien mit relativ niedrigen Fallzahlen geschmälert.
Wichtigste Therapieziele sind die Aufklärung der Patienten über die Natur der Erkrankung und multimodale Schmerzlinderung zum Erhalt eines Mindestmaßes an Lebensqualität.
Ein multimodales Therapiekonzept umfasst:
  • medikamentöse Schmerztherapie

  • medikamentöse Modulation der Schmerzempfindung

  • physikalische/körperlich aktivierende Therapie

  • psychosomatische/psychiatrische Therapie.

Ein solches Therapiekonzept erfordert enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen, Schmerztherapeuten und Psychiatern.
Der Erfolg der medikamentösen Schmerztherapie ist begrenzt. Paracetamol und Tramadol (Cave: Abhängigkeitspotenzial) sind häufig effektiver als nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR). Ferner gibt es Hinweise für eine bessere Wirkung der Kombination von Paracetamol und Tramadol. Allerdings reicht für beide Substanzen die Studienlage nicht für eine evidenzbasierte Empfehlung aus. NSAR werden evidenzbasiert zur Behandlung des FMS nicht empfohlen, sondern sind nur zur Behandlung entzündlich-schmerzhafter Grunderkrankungen bei sekundärem FMS geeignet.
Evidenzbasiert wird eine schmerzmodulierende Therapie mit Amitriptylin oder alternativ mit Duloxetin oder Pregabalin empfohlen. Insbesondere bei komorbider depressiver oder Angststörung können auch Fluoxetin oder Paroxetin angewandt werden. Eine Zulassung zur Therapie des FMS besteht für keine dieser Substanzen, allerdings ist Amitriptylin in Deutschland zur Therapie chronischer Schmerzen im Rahmen eines Gesamttherapiekonzeptes zugelassen. Eine Anwendung von Muskelrelaxanzien wie Tolperison wird nicht mehr empfohlen. Ebenso wird eine Anwendung von starken Opiaten, Cannabinoiden und intravenösen Lokalanästhetika nicht empfohlen.
Eine physikalische/körperlich aktivierende Therapie mit Wärmeanwendungen wird evidenzbasiert stark empfohlen. Maßnahmen der Wahl sind ein moderates aerobes Ausdauertraining (schnelles Spazierengehen, Walking, Radfahren/Ergometertraining, Tanzen, Aquajogging), Krafttraining von geringer bis mäßiger Intensität, Funktionstraining (Trocken- und Wassergymnastik) sowie Thermalbäder. Geeignet sind auch Dehnungs- und Flexibilitätstraining sowie meditative Bewegungstherapien (Tai-Chi, Qi-Gong, Yoga). Hingegen wird Massagetherapie nicht mehr empfohlen, wenngleich viele Betroffene eine angenehme Wirkung beschreiben. Der zeitlich befristete Einsatz von Akupunktur kann evidenzbasiert erwogen werden.
In den Bereich der psychosomatischen/psychiatrischen Therapie fallen kognitive Verhaltenstherapie und Entspannungsverfahren einschließlich autogenem Training und progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson, EMG-Biofeedback-Übungen, Erlernen von Coping-Strategien zum Umgang mit chronischem Schmerz sowie die Diagnose und Therapie ggf. vorliegender psychiatrischer Begleiterkrankungen . Dabei wird grundsätzlich eine Kombination mit aerobem Training empfohlen.
Bei sekundärem FMS ist eine adäquate Therapie der Grunderkrankung unerlässlich .

Evidenz der Therapieempfehlungen bei FMSFibromyalgie-Syndrom

Empfehlung Evidenzgrad Empfehlungsstärke
aerobes Ausdauertraining Ia A
leichtes/mäßiges Krafttraining Ia A
Funktionstraining IIa B
Dehnungs- und Flexibilitätstraining IIa 0
Thermalbäder Ia A
multimodale Therapie Ia A
Entspannungsverfahren in Kombination mit aerobem Training Ia A
kognitive Verhaltenstherapie in Kombination mit aerobem Training Ia A
kognitive Verhaltenstherapie als Monotherapie Ia 0
Biofeedback IIa 0
meditative Bewegungstherapien Ia A
Akupunktur IIa 0
Amitriptylin IIa B
Duloxetin bei komorbider Depression/Angststörung Ia B
Duloxetin bei Unwirksamkeit/Unverträglichkeit von Amitriptylin ohne Depression/Angststörung Ia 0
Pregabalin bei Unwirksamkeit/Unverträglichkeit von Amitriptylin Ia 0
Fluoxetin/Paroxetin bei komorbider Depression/Angststörung IIa 0

Ökonomische Aspekte

Das FMS verursacht in Deutschland hohe direkte (Inanspruchnahme medizinischer Leistungen) und indirekte Krankheitskosten (Krankengeld), sodass eine Verordnung physikalischer Therapiemaßnahmen und auch einer off-label medikamentösen Therapie (z. B. Duloxetin oder Pregabalin) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung statthaft ist.

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