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B978-3-437-42502-8.00168-6

10.1016/B978-3-437-42502-8.00168-6

978-3-437-42502-8

Harnwegsinfektionen

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Harnwegsinfektionen (HWI) Harnwegsinfektionensind überwiegend bakteriell bedingt (> 80 % E. coli). Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen liegt keine Anomalie des Harntraktes, keine Niereninsuffizienz und keine relevante Begleiterkrankung vor.

PollakisuriePollakisurie, DysurieDysurie und HarndrangHarndrang sind typische Beschwerden einer ZystitisZystitis und/oder Urethritis; Urethritiszusammen mit Fieber, Abgeschlagenheit, Flankenschmerzen, ggf. auch klopfschmerzhaften NierenlagernNierenlager, klopfschmerzhaftes sind dies dringende Hinweise auf Pyelonephritiseine Pyelonephritis .

Die Diagnose stützt sich auf die typische Symptomatik und die Urinuntersuchung (Teststreifenverfahren auf Nitrit und Leukozyten erhöht die Diagnosesicherheit nur gering). Goldstandard ist die quantitative Urinkultur (IA). Eine Harnwegsinfektion liegt bei Nachweis einer Bakteriurie (> 105 uropathogene Erreger pro mm3; im Einmalkatheterurin 102, im durch suprabubische Punktion gewonnenen Urin jeglicher Keimnachweis) und einer Leukozyturie (> 5 pro Gesichtsfeld) vor. Bei komplizierten Formen (s. u.) können weitere Maßnahmen notwendig werden (Sonographie, Pyelographie, CT).

Einteilung

Je nach Lokalisation des Infekts unterscheidet man:
  • Obere Harnwegsinfektionen: akute PyelonephritisHarnwegsinfektionenobereHarnwegsinfektionenuntereHarnwegsinfektionenuntere

  • Untere Harnwegsinfektionen: Zystitis, Urethritis, ProstatitisProstatitis.

Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man akute und chronisch-rezidivierende sowie symptomatische und asymptomatische Infektionen der oberen oder unteren Harnwege. Als akutes urethrales Syndrom akutes urethrales Syndromurethrales Syndrom, akuteswerden typische klinische Beschwerden (Pollakisurie, Dysurie, Harndrang) ohne Keimnachweis bezeichnet; an eine TuberkuloseTuberkulose muss jedoch gedacht werden. Während eine symptomatische Infektion bei sexuell aktiven Frauen häufig ist, ist sie bei jungen Männern eine Seltenheit. Asymptomatische BakteriurienBakteriurieasymptomatische werden nur bei Schwangeren antibiotisch behandelt (Evidenzgrad Ia).

Komplizierende Faktoren der HWI Harnabflussstörungenneurogene BlasenentleerungsstörungenBlasenentleerungsstörungenneurogenevesikourethraler RefluxRefluxvesikourethralerDiabetes mellitusNiereninsuffizienz

  • Alter < 10; > 70 Jahre; Schwangere

  • Harnabflussstörungen:

    • strukturell, z. B. Steine, Prostatahypertrophie, Tumoren

    • funktionell, z. B. neurogene Blasenentleerungsstörungen, kongenitaler vesikourethraler Reflux (Kinder)

  • Dauerkatheter, andere Fremdkörper

  • Diabetes mellitus

  • Immunsuppression

  • kürzlich zurückliegende HWI, Antibiotikatherapie

  • Niereninsuffizienz

Therapie

Die Therapieentscheidung hängt u. a. vom Geschlecht, von der Risikokonstellation und der Lokalisation des Infekts ab. Grundsätzlich sind eine ausreichende Trinkmenge und hygienische Maßnahmen einzuhalten.
Vor einer antibiotischen Therapie sowie bei Therapieresistenz nach probatorischer Therapie (z. B. bei der unkomplizierten Zystitis der Frau) sollte eine quantitative Urinkultur und eine Gramfärbung durchgeführt werden. Bei Vorliegen der Resultate muss die Therapie ggf. geändert werden. Bei Nachweis von mehr als einer Keimart im Mittelstrahlurin muss an eine Kontamination gedacht werden.
Bei sporadischen Zystitiden der Frau ist zunächst eine symptomatische Therapie vertretbar. Als Antibiotika werden Fosfomycin (einmalige Gabe; Evidenzgrad Ia), Trimethoprim/Sulfamethoxazol (über drei Tage) oder Nitrofurantoin empfohlen .
Bei rezidivierenden unkomplizierten Zystitiden ist ein Versuch mit harnansäuernden Maßnahmen (Methionin, Obstessig) gerechtfertigt, bei älteren Frauen evtl. östrogenhaltige Salben . Bei rezidivierenden Zystitiden der Frau nach dem Geschlechtsverkehr ist ein rasches Wasserlassen postkoital und evtl. eine einmalige Einnahme von Antibiotika (z. B. Trimethoprim, Chinolon) indiziert. Bei sehr häufigen Rezidiven (> 5 Infekte/Jahr) kann eine niedrigdosierte Dauertherapie (z. B. 3× pro Woche Ciprofloxacin, Nitrofurantoin oder Trimethoprim) eingeleitet werden, ebenso bei einer Prostatitis. In der Schwangerschaft können Cephalosporine, Amoxicillin oder Nitrofurantoin verabreicht werden.

Antibiotikatherapie bei unkomplizierten Harnwegsinfekten

Antibiotikum Anwendungsdauer (Tage) Gesamt-Therapiekosten Empfehlung/Evidenzlage Resistenz-Entwicklung(E. coli) Anwendungs-Einschränkungen
Fosfomycin 1 >20 € ++++/Ia < 1 % CKD 2–5
Cotrimoxazol 3 > 5 € +++/Ia > 20 % CKD 4 + 5
Nitrofurantoin 5 < 5 € +++/Ia < 5 % CKD 2–5
Fluorchinolone 3 > 10 € +++/Ib > 5 % CKD 2–5
Cephalosporine 3 > 15 € ++/IVb < 5 % CKD 4 +5
Aminopenicilline ∅/Ia > 30 % CKD 4–5
Bei akuter Pyelonephritis akute PyelonephritisPyelonephritisakuteder Frau oder bei hochgradigem Verdacht auf eine solche und bei einer Zystitis des Mannes muss mindestens 7 Tage zunächst empirisch behandelt werden .
Bei komplizierten Infektionen der Harnwege (bei jeder Pyelonephritis des Mannes) sollte die antibiotische Therapie empirisch i. v. eingeleitet und über insgesamt 14 Tage oral antibiogrammgerecht fortgeführt werden . Nach einer initialen Therapie z. B. mit Chinolonen kommen Kombinationstherapien (z. B. Aminoglykosid + Ampicillin; Aminoglykosid + Cephalosporin oder Piperacillin + Sulbactam) zum Einsatz .

Komplikationen

Eine Urosepsis kannUrosepsis bei inkonsequenter Therapie tödlich verlaufen. AbszessbildungAbszessbildungHarnwegsinfektionen intra- und perirenal kommt insbesondere bei Antibiotikaresistenz, bei Immunsuppression, im höheren Alter, bei Diabetes mellitus und Harnabflussstörungen vor. Eine Pyelonephritischronischechronische Pyelonephritis tritt chronische Pyelonephritisnach rezidivierenden unzureichend therapierten akuten Pyelonephritiden auf und lässt sich sonographisch durch Verschmälerungen und narbigen Veränderungen des Nierenparenchyms nachweisen.

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