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B978-3-437-42502-8.00045-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00045-0

978-3-437-42502-8

Heiserkeit

Th. Glück

Definition

HeiserkeitHeiserkeitakute HeiserkeitHeiserkeitakute entsteht bei behinderter Beweglichkeit und Schwingungsfähigkeit der Stimmbänder. Dies kann durch infektiöse, mechanische entzündliche oder maligne Prozesse im Larynxbereich, durch eine Störung der nervalen Versorgung oder der neuromuskulären Signalübertragung, aber auch durch endokrine Störungen bedingt sein.

Anamnese

Zeitdauer und Dynamik der Beschwerden zusammen mit parallel auftretenden Symptomen, ggf. stattgehabtem Trauma oder vorangegangener medizinischer Behandlung (Schilddrüsen-OP, Bestrahlung) erlauben bereits eine gute Differenzierung der Ursachen. Insbesondere müssen eine besondere Beanspruchung der Stimme, Rauchen, Alkoholabusus, Gewichtsabnahme, Hämoptysen und sonstige neurologische Störungen (Paresen, allgemeine Muskelschwäche) erfragt werden.
Eine wichtige Rolle bei der Evaluation von Heiserkeit spielt die zeitliche Entwicklung der Symptome. Akute Heiserkeit zusammen mit Symptomen eines grippalen Infektes der oberen Luftwege weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine akute Laryngitis meist viraler Genese hin. Eine langsame, schleichende Entwicklung der Symptomatik hat ihre Ursache dagegen eher in einer lokalen mechanischen Ursache im Larynx oder in einer Affektion des Nervus laryngeus recurrens.
Auch die Art der Stimmveränderung kann wichtige Hinweise geben: rau bei einem Prozess direkt an den Stimmbändern (Malignom), flüsternd bei Stimmbandparesen, gurgelnd/kloßig bei exsudativem Prozess im Pharynx/Larynx (z. B. Parapharyngealabszess)Parapharyngealabszess oder überschnappende, heisere Sprache bei muskulärer DysphonieDysphonie (z. B. Überbelastung der Stimme).
Die banale Laryngitis banale LaryngitisLaryngitisbanale im Rahmen von viralen Infekten des oberen Respirationstraktes als häufigste Ursache von Heiserkeit benötigt i. d. R. keine weitere Diagnostik, ebenso wenig die akute muskuläre Dysphonie Dysphonienach vorangegangener Überlastung der Stimme durch Sprechen, Rufen oder Singen, die aber auch chronifizieren kann . Alle anderen Formen der Heiserkeit, insbesondere, wenn sie ohne erkennbaren Grund länger als 14 Tage andauern und/oder mit weiteren Symptomen einhergehen, müssen unbedingt abgeklärt werden

Untersuchungen

Die Palpation der Halsweichteile gibt Informationen über Erkrankungen von Lymphknoten und Schilddrüse. Daran schließt sich die HNO-ärztliche endoskopische oder Spiegeluntersuchung des Kehlkopfes Spiegeluntersuchung des Kehlkopfesan, welche weitere Untersuchungen triggert.
Mit der HNO-ärztlichen Laryngoskopie Laryngoskopie(evtl. auch Bronchoskopie) sind einige Erkrankungen direkt zu diagnostizieren, z. B. Tumoren oder Infektionen im Stimmlippenbereich wie SoorSoor, TonsillitisTonsillitis, MononukleoseMononukleose, infektiöse, etc.
Je nach Laryngoskopiebefund werden weitere Untersuchungen notwendig, insbesondere bildgebende Verfahren z. B. zur Klärung der Ausdehnung eines Tumors . Bei Verdacht auf Affektion des Larynx im Rahmen von chronischem Magensäure-Reflux sollte eine pH-Metrie erfolgen .pH-MetrieHeiserkeit
Ergibt die Laryngoskopie einen unauffälligen oder nur diskreten Befund, muss an Ursachen wie Medikamentennebenwirkungen, trockene Schleimhäute wie z. B. bei Sicca-Syndrom, muskuläre und neurologische Erkrankungen oder Stimmbandveränderungen bei Hypo- wie Hyperthyreose gedacht werden. Unbedingt sollten dann auch Störungen durch raumfordernde Prozesse im Verlauf der nervalen Versorgung des Kehlkopfes erwogen (z. B. Tumoren, Aneurysmata, etc.) und mit geeigneten bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT, MRT) abgeklärt werden. Auf eine psychogene Heiserkeit können Aspekte im Rahmen der Präsentation der Beschwerden hinweisen (Hysterie, ADHS). Somatische Ursachen sollten jedoch auch dann ausgeschlossen werden, eine psychiatrische Evaluation kann sinnvoll sein.

Differenzialdiagnosen

Übersicht über die verschiedenen Ursachen von HeiserkeitLaryngitisDysphonieNervus-laryngeus-recurrens-LäsionStimmbandtumoren, maligneMyasthenieSicca-SymptomatikKollagenosenSjögren-SyndromMorbusParkinsonParkinson-Syndromamyotrophe LateralskleroseLateralsklerose, amyotrophemedikamenteninduzierte(r)HeiserkeitHypothyreoseHyperthyreoseMagensäurereflux, chronischerpsychogene HeiserkeitHeiserkeitpsychogene

Ursachen von Heiserkeit Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
Laryngitis (meist viraler Genese) ++++ klinische Untersuchung (evtl. Laryngoskopie),
akute/chronische muskuläre Dysphonie +++ Laryngoskopie (ggf. Nachweis „Sängerknötchen“)
Läsion des N. laryngeus recurrens + Laryngoskopie, CT Hals/Thorax, Halssonographie, ggf. CT Schädel
maligner Prozess an Stimmband/Larynx ++ Laryngoskopie, CT Hals/Thorax, weiteres Staging auf Metastasen
Sicca-Symptomatik (Sjögren-Syndrom und andere Kollagenosen) + ANA, ENA (SS-A, SS-B), IgG, Rheumafaktor, Lippenschleimhautbiopsie
muskuläre Störungen (Myasthenie etc.) + neurologische Evaluation, EMG
neurologische Störungen (M. Parkinson, amyotrophe Lateralsklerose etc.) + neurologische Evaluation, ENG
Medikamente: inhalative Steroide +++ Auslassversuch
chronischer Magensäurereflux ++ Langzeit-pH-Metrie
Hypo-/Hyperthyreose + TSH, periphere Schilddrüsenhormone
psychogene Heiserkeit + psychiatrische Evaluation

Ökonomische Aspekte

Antibiotika haben keinen Stellenwert in der Differenzialtherapie der Heiserkeit und sollten allenfalls dann eingesetzt werden, wenn ein klarer Hinweis auf eine bakterielle Infektion des Larynx besteht. Ebenso sollte ein differenzialtherapeutischer Versuch mit Kortikosteroiden unterbleiben.

Bei hinreichendem Verdacht auf Reflux-assoziierte Heiserkeit kann ein empirischer Einsatz von Protonenpumpenhemmern gerechtfertigt sein.

Jede länger andauernde Heiserkeit muss immer zunächst mittels Laryngoskopie, und erst danach ggf. auch mittels Bildgebung des Halses/der oberen Thoraxapertur (Sonographie, CT oder MRT) abgeklärt werden.

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