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B978-3-437-42502-8.00169-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00169-8

978-3-437-42502-8

Hepatorenales Syndrom

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Das hepatorenale Syndromhepatorenales Syndrom (HRS) ist definiert als potenziell reversible Nierenfunktionsstörung (Kreatinin > 1,5 mg/dl) bei Patienten mit LeberzirrhoseLeberzirrhose und AszitesAszites oder bei Patienten mit alkoholischer Steatohepatitisalkoholische SteatohepatitisSteatohepatitisalkoholische.

Differenzialdiagnostisches Kriterium zum Ausschluss eines prärenalen NierenversagensNierenversagenprärenales: Nach mindestens 2-tägiger Pausierung aller Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin (1 g/kg KG pro Tag) keine Besserung des Serumkreatinins auf Werte < 1,5 mg/dl.

Ein Schockgeschehen (z. B. Sepsis), ein nephrotoxisches Nierenversagennephrotoxisches NierenversagenNierenversagennephrotoxisches (z. B. durch NSAIDs) und eine parenchymatöse Nierenerkrankung (z. B. IgA-Nephropathie) müssen ausgeschlossen sein. Daneben gibt es weitere fakultative Diagnosekriterien . Bis zu 40 % aller Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose entwickeln innerhalb von 5 Jahren ein HRS. Abhängig vom Typ des HRS (s. u.) beträgt das mittlere Überleben nicht mehr als 6 Monate.

Formen und Einteilung

HRS Typ I ist charakterisiert durch rasches Nierenversagen, definiert als Verdoppelung des Serumkreatinins auf über 2,5 mg/dl (226 mmol/l) in weniger als 2 Wochen. Typ-I-HRS ist sehr häufig mit einer spontan bakteriellen Peritonitis assoziiert. HRS Typ II ist oft mit Diuretika refraktärem Aszites vergesellschaftet und zeigt ein moderates Nierenversagen mit Serumkreatininwerten zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl (133–226 mmol/l) bei stabilem oder langsam fortschreitendem Verlauf. HRS kann im Zusammenhang mit Infektionen (besonders der spontan bakteriellen Peritonitis, etwa 20 % der HRS Fälle), akuter Alkoholhepatitis oder großvolumigen Parazentesen (etwa 15 %) auftreten . Ein Nierenversagen nach gastrointestinaler Blutung ist eher auf eine Hypovolämie als auf ein HRS zurückzuführen.

Therapie

Patienten mit HRS Typ I, die kombiniert mit Terlipressin und Albumin behandelt werden, haben ein signifikant verbessertes kurzfristiges Überleben (Evidenzgrad Ia), das langfristige Überleben bleibt unbeeinflusst. Die Kombinationsbehandlung aus Albumininfusion (20–40 g/d) und Vasokonstriktortherapie ist daher Therapie der ersten Wahl bei HRS Typ I . Eine fortgesetzte alleinige Albumininfusion bringt keinen weiteren Überlebensvorteil. Diese Therapie soll mit einer Terlipressindosis von 2–4 mg/d (max. 8–12 mg/d) begonnen und über einen Zeitraum von mindestens 3 Tagen, bei Besserung der Nierenfunktion länger, durchgeführt werden. Norepinephrin kann statt Terlipressin eingesetzt werden, allerdings sind die Studien weniger aussagekräftig. Gelatinepolysuccinat statt Albumin als Plasmaexpander ist ebenfalls nur unzureichend untersucht.
Ein Nutzen dieser Therapie für Patienten mit HRS Typ II ist bislang nicht klar belegt.
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS): Ein TIPS führt sowohl bei Patienten mit HRS Typ I als auch Typ II zu einer (längerfristigen) Verbesserung der Nierenfunktion und dadurch möglicherweise auch zu einer Überlebensverlängerung (Evidenzgrad IIc). Kontraindikationen, wie eine vorbestehende Enzephalopathie ≥ Grad 2 oder eine eingeschränkte Leberfunktion (Bilirubin > 3–5 mg/dl) müssen jedoch beachtet werden.
Da Nierenersatzverfahren allein die Prognose bei HRS nicht verbessern, sollten sie bei Vorliegen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz vor allem als Überbrückung bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden.
Leberersatzverfahren haben keinen signifikanten Einfluss auf Nierenfunktion und Überleben bei Patienten mit HRS. Die extrakorporale Albumindialyse sollte in der Indikation HRS daher derzeit nur im Rahmen kontrollierter Studien zum Einsatz kommen.
Die alkoholische Fettleber (AFL)Lebertransplantation (LTX) ist die einzige potenziell kurative Therapie des HRS und der terminalen Leberzirrhose und soll bei geeigneten Patienten angestrebt werden (Evidenzgrad Ia). Die Nierenfunktion kann sich nach erfolgreicher LTX aufgrund ihres funktionellen Charakters erholen. Auch bei beabsichtigter Lebertransplantation können Albumin und Terlipressin zur Überbrückung verabreicht werden.

Ökonomische Aspekte

Aus ethischen und ökonomischen Aspekten ist die Durchführung einer langfristigen, für den Patienten belastenden Intensivtherapie mit Albumin-/Terlipressingaben, Dialysebehandlung und ggf. dem Versuch einer Leberersatztherapie bei den meisten Patienten mit HRS nur vor dem Hintergrund einer geplanten Lebertransplantation zu vertreten.

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