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B978-3-437-42502-8.00170-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00170-4

978-3-437-42502-8

Hepatozelluläres Karzinom

M.Dollinger

Zur Orientierung

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) hepatozelluläres Karzinomist ein primärer maligner Leberzelltumor.Leberzelltumoren Weltweit steht das HCC aufgrund der Durchseuchung mit Hepatitis B an fünfter Stelle der häufigsten bösartigen Tumoren. In westlichen Industrieländern liegt die Inzidenz wesentlich niedriger und ist in über 80 % mit einer Leberzirrhose assoziiert.Leberzirrhosehepatozelluläres Karzinom

Leitsymptome sind Schmerzen im rechten Oberbauch, Gewichtsverlust und plötzlicher Einbruch der Leberfunktion.

Die Diagnose wird durch die Histologie oder eine typische Bildgebung gestelltLeberherd (Leberherd). Der Tumormarker α-Fetoprotein sollte bei fehlender Spezifität nicht mehr in der Primärdiagnostik verwendet werden.

Stadieneinteilung

Im Gegensatz zu anderen Tumoren richtet sich die Prognose und Therapie des HCC nicht allein nach Tumorgröße und -ausdehnung. Da meist bereits eine Leberzirrhose vorliegt, hängt die Lebenserwartung des Patienten wesentlich von der erhaltenen Leberfunktion (Leberzirrhose) und dem Allgemeinzustand ab. Entsprechend muss jede Therapieoption daraufhin überprüft werden, ob sie bei Berücksichtigung aller Parameter durchgeführt werden kann. Die BCLC-Klassifikation (Barcelona Clinic Liver Cancer) gilt derzeit als die praktikabelste Grundlage für Therapieentscheidungen .

Therapie

Allgemeine Therapiemaßnahmen richten sich nach der hepatischen Grunderkrankung (z. B. Alkoholabstinenz, antivirale Therapie) und der Leberzirrhose (Leberzirrhose), da jede weitere Dekompensation der Leberfunktion das Tumorstadium und die Therapiemöglichkeiten beeinflusst.
Als kurative Therapieansätze gelten die chirurgische Leberteilresektion, die Lebertransplantation und lokal-ablative Verfahren wie die perkutane Ethanolinjektion oder die Radiofrequenzthermoablation. Therapie der Wahl bei Patienten ohne Zirrhose ist die Leberteilresektion , die sonst allenfalls noch bei kompensierter Zirrhose mit exzellenter Leberfunktion in Erwägung gezogen werden sollte. Die optimale Behandlung für Patienten mit Zirrhose stellt die Lebertransplantation dar, da sie nicht nur den Tumor kuriert, sondern auch die präkanzeröse Kondition der Leberzirrhose mit dem Risiko weiterer Karzinome entfernt. Es profitieren aber lediglich Patienten mit begrenzter Tumorausdehnung (sog. Milan-Kriterien) von der Transplantation, da bei größeren Karzinomen bereits von einer Mikrometastasierung ausgegangen werden muss. Bei nichtoperablen Patienten oder als überbrückende Therapie vor Lebertransplantation gewinnen lokal-ablative Verfahren zunehmend an Bedeutung. Tumoren bis zu einer Größe von 3 cm können derzeit sicher zerstört werden und neuere Studien zeigen eine vergleichbare Effektivität zur Resektion bei erheblich geringerer Morbidität.

Stadieneinteilung des hepatozellulären Karzinomshepatozelluläres KarzinomBCLC-KlassifikationBCLC-Klassifikationhepatozelluläres Karzinom

StadiumTumorLeberfunktionAllgemeinzustand
0solitärer Knoten < 2 cmChild-Pugh Akeine Einschränkung
Asolitärer Knoten < 5 cm oder
max. 3 Knoten < 3 cm
Child-Pugh A–B
Transplantation: A–C
keine Einschränkung
Bgroßer/multifokaler TumorChild-Pugh A–Bkeine Einschränkung
Cvaskuläre Infiltration oder MetastasenChild-Pugh A–Bselbstversorgend
Daußerhalb TransplantationskriterienChild-Pugh Cpflegebedürftig
Als palliative Therapie steht die transarterielle Chemoembolisation zur Verfügung, die jedoch nur bei Patienten mit guter Leberfunktion durchgeführt werden sollte. Für Patienten mit vaskulär infiltrierenden oder metastasierenden Tumoren zeigen neue molekulare Therapieansätze mit Angiogenese-Hemmern wie Sorafenib erste Erfolge , systemische Chemotherapien oder strahlentherapeutische Ansätze konnten dagegen in bisherigen Studien nicht überzeugen. Bei schlechter Leberfunktion und sehr großen Tumoren sollte aufgrund der Lebenserwartung ein rein symptomatischer Ansatz gewählt werden.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei HCC

EvidenzgradEmpfehlungsstärke
chirurgische ResektionIIaA
lokal-ablative VerfahrenIaA
LebertransplantationIIIGCP
transarterielle ChemoembolisationIbA
SorafenibIaA
symptomatische TherapieIaA

Komplikationen

Insbesondere die Leberteilresektion kann zu einerLeberfunktion, Dekompensation Dekompensation der Leberfunktion führen. Daher sollte das Restvolumen nach Resektion mindestens 40 % des ursprünglichen Volumens betragen (bei Zirrhose sollten zusätzlich weder Pfortaderdruck noch Bilirubin erhöht sein).
Tumorrezidive oder metachrone Karzinome in der RestleberRestleber, metachrone Karzinomemetachrone KarzinomeRestleber lassen sich lediglich durch die Transplantation verhindern. Nach anderen Verfahren wird eine regelmäßige Nachsorge mittels Schnittbildgebung und ggf. α-Fetoprotein alle 3–6 Monate empfohlen.

Ökonomische Aspekte

Aufgrund der Rezidivrate von bis zu 70 % innerhalb von 5 Jahren nach anderen kurativen Therapieverfahren ist die Lebertransplantation trotz hoher Kosten bei allen dafür geeigneten Patienten primär in Erwägung zu ziehen.

Sorafenib ist zwar für die Behandlung von Patienten im Stadium Child-Pugh B in Deutschland zugelassen, angesichts der Kosten und des fraglichen Überlebensvorteils in diesem Stadium sollte die Therapieindikation aber zurückhaltend gestellt werden.

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