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B978-3-437-42502-8.00175-3

10.1016/B978-3-437-42502-8.00175-3

978-3-437-42502-8

Hypertensive Krise/Hypertensiver Notfall

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Die Leitlinien der European Society for Hypertension (ESH) definieren eine hypertensive Krise (Syn.: hypertensive Entgleisung) als einen Anstieg des Blutdrucks > 180/120 mmHg ohne Organschädigunghypertensive Krisehypertensiver Notfall, während der hypertensive Notfall mit Organbeteiligung einhergeht . Auch bei niedrigeren Blutdruckwerten können jedoch akute, hochdruckbedingte Organschäden klinisch und histologisch nachweisbar sein. Wichtig in der Pathogenese scheint weniger der absolute Blutdruckwert als vielmehr der relative und plötzliche Blutdruckanstieg zu sein. Die Mehrzahl der Patienten leidet unter einer vorbestehenden arteriellen Hypertoniearterielle HypertonieHypertoniearterielle, häufig liegt eine unzureichende Medikamenteneinnahme vor. Weitere mögliche Ursachen sind im Algorithmus aufgeführt .

Formen und Einteilung

Eine hypertensive Krise unterscheidet sich vom hypertensiven Notfall durch den fehlenden akuten Organschaden. Uncharakteristische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel und Nasenbluten sind jedoch nicht selten .
Die häufigsten Organbeteiligungen beim hypertensiven Notfall finden sich am Auge, an den Nieren und am ZNS. Am Auge werden mittels Fundusuntersuchung Retinaeinblutungen, Retinaexsudate bis hin zum Papillenödem diagnostiziert.
Ein akutes Nierenversagenakutes Nierenversagen (ANV)Nierenversagenakutes mit glomerulärer ErythrozyturieErythrozyturie und ProteinurieProteinurie ist Folge einer malignen NephroskleroseNephrosklerosemaligne. Die Nierenbiopsie zeigt eine fibrinoide Nekrose der Arteriolen und Kapillaren – wie bei TMA (thrombotische Mikroangiopathien) – ausgelöst durch eine Schädigung des Endothels. Die akute glomeruläre Ischämie mit einer reninabhängigen zusätzlichen Hypertoniekomponente verstärkt den Anstieg des Blutdrucks bis hin zum Vollbild des hypertensiven Notfalls.
Die Enzephalopathie bei hypertensivem Notfall wird durch ein mehr oder weniger ausgeprägtes HirnödemHirnödem verursacht, mit KopfschmerzenKopfschmerzen, Übelkeit, ErbrechenErbrechen und unspezifischen neurologischen Symptomen (Unruhe, Verwirrtheit, Krampfanfällen bis hin zum Koma). Die neurologischen Symptome können durch eine passagere Ischämie, aber auch durch irreversible Schädigungen mit intrazerebraler BlutungBlutungenintrazerebraleBlutungensubarachnoidaleSubarachnoidalblutungen, subarachnoidaler Blutung, lakunären Infarkten oder eben hypertensiver Enzephalopathiehypertensive EnzephalopathieEnzephalopathiehypertensive bedingt sein.

Therapie

Zur Therapie von hypertensiven Notfällen gibt es wenige kontrollierte Studien. Die nationalen und internationalen Empfehlungen basieren auf historischen Daten, die eine extrem hohe Mortalität bei unbehandelten hypertensiven Notfällen zeigten. Patienten mit einem hypertensiven Notfall sollten unverzüglich auf eine Überwachungsstation verlegt werden.
Grundsätzlich sollten zu starke und zu rasche Blutdrucksenkungen vermieden werden. Bei akutem ischämischen Insult sollte eine Blutdrucksenkung nur bei geplanter Thrombolyse oder RR > 220/110 mmHg erfolgen, weil es durch zu rasche Abnahme des Drucks zu einer Vergrößerung des Insultareals kommen kann. Bei akutem Lungenödem oder auch Aortendissektion hingegen muss eine rasche und aggressive Blutdrucksenkung erreicht werden. In allen anderen Fällen ist eine Senkung des arteriellen Mitteldruckes um 25 % des Ausgangswertes während der ersten Stunden das Ziel. In den folgenden 6 Stunden sollte dann ein Blutdruckzielwert < 160/100 mmHg erreicht werden .
Mittel erster Wahl ist in den meisten Fällen Urapidil intravenös, als Bolus oder als Infusion. Bei pektanginösen Beschwerden, bei akutem Koronarsyndromakutes Koronarsyndrom (ACS)Koronarsyndrom, akutes (ACS) und LungenödemLungenödem sollte Nitroglycerin via Perfusor verabreicht werden. Clonidin kann ebenfalls in intravenöser Form verwendet werden (vorteilhaft wegen einer gleichzeitigen Sedierung beim agitierten Patienten). Bei sehr schweren oder therapieresistenten Fällen ist die Gabe von Nitroprussid-Natrium über Perfusor, das über eine besonders ausgeprägte Wirkung und gute Steuerungsmöglichkeit verfügt, möglich.

Ausgewählte Medikamente für den hypertensiven Notfall

Medikament Wirkeintritt/Wirkdauer Nebenwirkung Spezielle Indikation
Urapidil (Ebrantil®) 1–2 Min./3 h Übelkeit, Kopfschmerz, Schwindel, Arrhythmien jeder hypertensive Notfall, KEINE Anpassung an die Nierenfunktion notwendig! Gut steuerbar
Glyzeroltrinitrat (Perlinganit®) 1–2 Min./3 Min. Kopfschmerzen, reflektorische Tachykardie, Toleranzentwicklung, Hirndrucksteigerung bei Angina pectoris, Koronarischämie
Clonidin (Catapressan®) 2–4 Min./6–10 h Mundtrockenheit, AV-Blockierung bei starker Unruhe, EntzugssymptomenCAVE: nicht bei hypertensiver Enzephalopathie
Na-Nitroprussid 1–2 Min./1–2 Min. Übelkeit, Erbrechen, Muskelzittern, Zyanid-Intoxikation schwere hypertensive NotfälleCAVE: bei hohem intrakraniellem Druck, Niereninsuffizienz
Die Dosierungen sowie die Vor- und Nachteile einiger Medikamente sind in der Tabelle angegeben.
Abzuraten ist von der sublingualen Applikation unretardierter Kalziumantagonisten (wie zum Beispiel Nifedipin) in Form von Tropfen, Spray, Phiolen o. ä. wegen der nachweislich schlechten Steuerbarkeit mit der Gefahr eines zu raschen Blutdruckabfalls mit der Folge zerebraler und kardialer Ischämien. Die orale Zufuhr von β-Blockern oder Hemmstoffen des RAAS kann hingegen, abhängig von der kardialen und renalen Beteiligung, sinnvoll sein.
Bei der hypertensiven Krise ist im Gegensatz zum hypertensiven Notfall nicht zwingend eine unmittelbare zusätzliche antihypertensive Therapie erforderlich . In erster Linie sollte eine Beruhigung des Patienten und ggf. eine Ergänzung der oralen antihypertensiven Therapie erfolgen.

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