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B978-3-437-42502-8.00062-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00062-0

978-3-437-42502-8

Ikterus

P. Fickert

M. Trauner

Definition

Als IkterusIkterus wird die Gelbfärbung von Skleren und Haut durch vermehrte Bildung und/oder verminderte hepatische Ausscheidung von Bilirubin bezeichnet.

Anamnese

Fragen nach durchgemachter Virushepatitis, Alkoholkonsum, Drogenabusus, Familienanamnese hinsichtlich Lebererkrankungen wie Hämochromatose oder Morbus Wilson zielen darauf ab, eine chronische Lebererkrankung chronische LebererkrankungenLebererkrankungenchronischeso weit wie möglich auszuschließen bzw. zu erkennen. Im Speziellen ist die Anamnese hinsichtlich Gallensteinleiden, operativem Eingriff im Bereich der Gallenwege, früherer Ikterusepisoden, Kolitisanamnese (Diarrhö),Diarrhö Reisen, Risikoverhalten für Übertragung einer Virushepatitis (Promiskuität, Berufsanamnese, Tierkontakte), kardialen Vorerkrankungen (Synkopen, Herzinsuffizienz), Medikamenten- und Naturheilmitteleinnahme zu erweitern. Außerdem müssen abdominale Schmerzen (Schmerzcharakter und Lokalisation), Gallenkoliken, Fieber, Schüttelfrost, acholische Stühle und Juckreiz abgefragt werden.

Untersuchungen

Primär erfolgt die Suche nach Zeichen einer chronischen Lebererkrankung . Leber- und Milzgröße werden sonographisch bestimmt. Positive Befunde legen eine bereits bestehende chronische Lebererkrankung nahe. Dunkler Harn bei IkterusHarn, dunkler kann durch die BilirubinurieBilirubinurie bei CholestaseCholestase oder HämoglobinurieHämoglobinurie bei massiver Hämolyse bedingt sein. Im Speziellen ist auf eine druckschmerzhafte Gallenblase oder Leber, Resistenzen im Oberbauch, extrahepatische Infektionen, Hämatome, Zeichen der Herzinsuffizienz (Beinödeme, Dys-, und Tachypnoe), Exantheme und schmerzhaft vergrößerte Lymphknoten zu achten.
Labor:
  • Basis: ALAT, ASAT, γ-GT, Bilirubin konjugiert und unkonjugiert, alkalische Phosphatase (AP), LDH

  • erweitert: Hepatitismarker (HBsAG, HCV-RNS), immunpathologisches Serumprofil (AMA, ANA, LKM, SMA) und Hämolysemarker (Haptoglobin, Hämopexin)

  • Harnanalyse: konjugiertes Bilirubin, Hämoglobin, Hämosiderin.

Differenzialdiagnostisch wegweisend ist die Unterteilung in isolierte Hyperbilirubinämien Hyperbilirubinämie, isolierte(Bilirubin erhöht, ALAT, AP und γ-GT normal), primär cholestatische Zustände (γ-GT, konjugiertes Bilirubin, AP > ALAT) und hepatitische Zustandsbilder mit cholestatischer Komponente (ALAT > AP, γ-GT, Bilirubin).
Durch Ultraschalluntersuchung von Leber und ableitenden Gallenwegen erfolgt der Ausschluss einer Pfortader-, oder Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-Syndrom) und der Ausschluss bzw. die Bestätigung einer mechanischen Cholestase (bei diagnostischer Unsicherheit mittels endoskopischem Ultraschall) und der Ausschluss von Leberrundherden. Bei möglicher inflammatorischer Cholestase sollten ein Thorax-Röntgen (Pneumonie?) und eine Harnuntersuchung HarnuntersuchungIkterus(Harnwegsinfekt?) durchgeführt werden. Weiterführend ist gelegentlich die Computertomographie des Abdomens notwendig (z. B. Nachweis einer Divertikulitis).

Differenzialdiagnosen

Ursachen für einen IkterusCholestasemedikamentös-toxisch induzierte CholestaseHepatitisakuteakute Hepatitisakutes Leberversagenchronisches LeberversagenLeberversagenchronischesLeberversagenakutespostoperativer Ikteruspostoperativer Ikterus

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
mechanische Cholestase durch Stein oder Tumor ++++ Sonographie, MRT, CT, EUS, MRCP, ERCP
sepsisinduzierte Cholestase +++ CRP, Prokalzitonin, Blutkulturen, CT Thorax und Abdomen
Medikamentös-toxisch induzierte Cholestase + Anamnese (Antibiotika, NSAR, Paracetamol, Antiarrhythmika, Anabolika, Naturheilprodukte, Tees), Ausschlussdiagnose (d. h. normal weite Gallenwege in der Sonographie)
akute Hepatitis + Hepatitisserologie (A, B, C, D, E), HCV-PCR, EBV- und CMV-Serologie, immunpathologisches Serumprofil (ANA, LKM, SMA), kardiale Anamnese wie Synkope oder Blutdruckabfall?
akut-auf-chronisches Leberversagen +++ Infektsuche (spontan bakterielle Peritonitis, Pneumonie, Harnwegsinfekt), Alkoholanamnese, Medikamenten- und Naturheilmittelanamnese, Sonographie zum Ausschluss einer Pfortaderthrombose
postoperativer Ikterus + Ausschlussdiagnose, Transfusionsanamnese, Art des Eingriffs wegweisend in der Differenzialdiagnose (Z. n. Laparotomie – biliäres Problem; Z. n. kardialem Eingriff – ischämische Hepatitis)
Hämolyse +(+) Blutbild, MCV, Blutausstrich, Coombstest, Vit.-B12-Spiegel, Folsäurespiegel

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