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B978-3-437-42502-8.00182-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00182-0

978-3-437-42502-8

Infektiöse Endokarditis

A. Khattab

Zur Orientierung

Die infektiöse Endokarditisinfektiöse EndokarditisEndokarditisinfektiöse ist eine Entzündung des Endokards, meist mit Beteiligung der Herzklappen (somit häufig Ursache einer Klappendysfunktion). Es handelt sich um eine meist bakteriell bedingte septische Erkrankung, die unbehandelt i. d. R. letal endet. Risikogruppen sind Patienten mit bestimmten Herzvitien und Klappenprothesenträger.

Leitsymptome sind Fieber (zum Teil unklares Fieber), neue HerzgeräuscheHerzgeräusche, SplenomegalieSplenomegaliearterielle EmbolieEmboliearterielle, und arterielle Embolien. Insbesondere bei Risikopatienten sollte für jede Erkrankung, die mit Fieber (> 38 °C) einhergeht, die Endokarditis als Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch ein positives Echokardiogramm (z. B. endokarditische Vegetationen) und positive Blutkulturen (Hauptkriterien der Duke-Kriterien).

Verlaufsformen

Der klinische Verlauf wird vom Erreger mitbestimmt.
  • Akuter Verlauf: Durch Erreger hoher Virulenz (z. B. Staphylococcus aureus) werden häufig gesunde Herzklappen besiedelt.

  • Subakuter Verlauf: Durch Erreger geringer Virulenz (z. B. Streptococcus viridans: Keim der normalen Mundflora) werden meist vorgeschädigte Herzklappen oder Klappenprothesen befallen.

Therapie

Nachfolgend wird die Therapie der bakteriellen Endokarditis dargestellt.
Obwohl der Nachweis typischer Mikroorganismen in Blutkulturen als Hauptkriterium einer definitiven Endokarditis gilt, darf der Therapiebeginn (beim akuten Verlauf) nicht bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse verzögert werden. Daher ist häufig ein positiver echokardiographischer Befund entscheidend für die Initiierung der ungezielten antibiotischen Therapie , welche eventuell später nach Vorliegen des Antibiogramms korrigiert werden kann . In 10 % der Fälle bleiben die Kulturen negativ. Der frühzeitige Behandlungsbeginn bestimmt aber die Prognose. Die ungezielte Initialtherapie richtet sich nach der jeweiligen Ausgangssituation (Nativ- oder Prothesenklappenendokarditis); in der Regel werden zwei Antibiotika in Kombination empfohlen (Weiteres s. Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft unter www.p-e-g.org) .
Während der Therapie werden regelmäßige Verlaufskontrollen durchgeführt .
Eine chirurgische Intervention ist bei Komplikationen oder bei folgenden Voraussetzungen indiziert: akute Herzinsuffizienz, Pilzendokarditiden, frühe Prothesenendokarditis, Ringabszess der Aortenklappe, zunehmende Klappendysfunktion und persistierende Infektion (trotz Antibiotikatherapie), rezidivierende Embolien, Mikroorganismen mit schlechter Ansprechbarkeit auf Antibiotika, mobile Vegetationen > 10 mm (erhöhtes Embolierisiko).
Bei günstigem Verlauf bzw. nach operativer Sanierung wird die Antibiotikatherapie für insgesamt 4–6 Wochen fortgesetzt . Nach Abschluss der Behandlung erhalten die Patienten einen Endokarditis-Ausweis , der aktuelle Empfehlungen und Behandlungsrichtlinien zur Endokarditisprophylaxe enthält.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei infektiöser Endokarditis

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
antibiotische Therapie für Hochrisikopatienten IIa C
antibiotische Therapie für andere Risikopatienten III C
antibiotische Therapie für zahnärztliche Eingriffe IIa C
Antibiotika für nichtzahnärztliche Eingriffe III C
Empfehlungen zur Prophylaxe sind (in Anlehnung an die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2015):
  • Zielgruppe (nur Hochrisiko-Patienten): Herzklappenprothesen, prothetisches Material sowohl chirurgisch als auch kathetertechnisch implantiert (i. d. R. für die ersten 6 Monate bis zur Endothelialisierung), frühere infektiöse Endokarditis, zyanotische Herzfehler (nichtoperierte), operierte angeborene Herzfehler

  • Prophylaxebedürftige Eingriffe: Alle zahnärztlichen Eingriffe mit Manipulation an Zahnfleisch, periapikaler Zone der Zähne oder Verletzung der Mundschleimhaut. Grundsätzlich ist eine antibiotische Prophylaxe bei nichtzahnärztlichen Eingriffen nicht indiziert.

  • Auswahl der prophylaktischen Antibiotika (Einzeldosis 30–60 min vor Eingriff): Amoxicillin p. o. (Standardempfehlung) oder Ampicillin i. v.; alternativ Cephalexin i. v., Cefazolin i. v. oder Ceftriaxone i. v.; bei Penicillinallergie: Clindamycin p. o./i. v.

  • Allgemeine Hygienemaßnahmen: Diese gelten für alle Risikopatienten (hoch und intermediär) und beinhalten die regelmäßige Dentalhygiene, Wunddesinfektion, etc. Es wird von Tattooing und Piercing abgeraten.

Komplikationen

  • Klappendestruktion und Dekompensation (→ Klappenersatz)KlappendestruktionEndokarditis, infektiöseseptische EmbolieEndokarditis, infektiöseEmbolieseptische, Endokarditis, infektiöseAV-BlockEndokarditis, infektiöseAbszessbildungEndokarditis, infektiöse

  • Abszessbildung und AV-Blockierungen (→ operative Sanierung und Klappenersatz, ggf. Schrittmacherimplantation)

  • Septische Embolien: z. B. in Gehirn, Niere, Milz (→ Therapie je nach Lokalisation).

Ökonomische Aspekte

Die antibiotische Prophylaxe ist auf Hochrisikopatienten und zahnärztliche Eingriffe beschränkt, da hier die größte Kosteneffektivität besteht.

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