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B978-3-437-42502-8.00184-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00184-4

978-3-437-42502-8

Ischiassyndrom

P. Brunotte

Zur Orientierung

Das IschiassyndromIschiassyndrom wird häufig als Sammelbegriff verwendet für Schmerzen im Lumbalbereich mit umschriebener SchmerzlokalisationLumbagoLumbalgienIschialgie (Lumbago oder Lumbalgie) oder auch mit radikulärer Schmerzausstrahlung ins Gesäß und/oder Bein (Ischialgie bzw. Lumboischialgie).Lumboischialgie Streng genommen bezieht sich das Ischiassyndrom nur auf eine Schmerzausstrahlung im Versorgungsbereich des N. ischiadicus, eine radikuläre Schmerzausstrahlung in den ventralen Oberschenkel ist eine Femoralgie.

Als Ursachen kommen am häufigsten Bandscheibenvorfälle (BSV)BandscheibenvorfallIschiassyndrom und knöchern degenerative Veränderungen (z. B. SpondyloseSpondylose, SpondylarthroseSpondylarthrose, SpondylolisthesisSpondylolisthesis, Hypertrophie der Wirbelbogengelenke und der Ligamenta flava) vor, selten lokale Raumforderungen wie z. B. Tumoren, Metastasen, intraspinale Prozesse (Ependymome, Hämatom), entzündliche Veränderungen (SpondylodiszitisSpondylodiszitis, Lyme-RadikulitisLyme-Radikulitis, Zoster, spinaler Abszess) oder Veränderungen im Rahmen einer Meningeosis carcinomatosa. Eine Sonderform ist die LumbalstenoseLumbalstenose mit gehstreckenabhängigen Beschwerden.

Leitsymptom ist die radikuläre Schmerzausstrahlung.

Die Diagnose eines Ischiassyndroms wird nach Anamnese und neurologischem Befund gestellt, gesichert durch die Schnittbildgebung mittels MRT oder CT, nur ausnahmsweise durch die Myelographie. Ergänzend ist gelegentlich bei entzündlichen oder tumorösen Prozessen noch eine Liquordiagnostik erforderlich.

Leitsymptome der am häufigsten geschädigten lumbalen Nervenwurzelnlumbale Nervenwurzeln, geschädigte, LeitsymptomePatellarsehnenreflexTibialis-posterior-ReflexAchillessehnenreflex

Segment Wurzel motorische Störung (Kennmuskel) SensibilitätsstörungSchmerzen ReflexminderungReflexverlust Dehnungszeichen
LWK3/4 L4 Kniestrecker mediale TibiakanteInnenseite Unterschenkel Patellarsehnenreflex umgekehrter Lasègue
LWK4/5 L5 Fuß- und Großzehenheber Fußrücken, GroßzeheGesäß, Außenseite Unterschenkel Tibialis-posterior-Reflex Lasègue
LWK5/SWK1 S1 Fußsenker FußaußenrandBeinrückseite Achillessehnenreflex Lasègue

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
Lumbale Radikulopathien lumbale RadikulopathienRadikulopathie, lumbaleinfolge eines BandscheibenvorfallsBandscheibenvorfall oder degenerativer Veränderungen werden ähnlich behandelt. Bei leichten neurologischen Ausfällen oder Reizerscheinungen können ca. 90 % der Fälle mit einer konservativen (nichtinvasiven) Therapie beherrscht werden . Ziel ist dabei zunächst eine Schmerzlinderung und anschließend eine funktionelle Normalisierung der Rückenmuskulatur. Operative Behandlungen sind nur bei schweren neurologischen Defiziten (Kaudasyndrom mit akuter Paraparese durch Massenvorfall oder pathologischer Wirbelkörperfraktur, Blasen- und Mastdarmlähmung, funktionell relevanter oder progredienter motorischer Ausfälle) und bei Versagen der konservativen Therapie bei gesicherter Wurzelkompression indiziert. Die konservative und operative Behandlung beinhalten im Einzelnen:
  • konservativ: keine längerfristige Ruhigstellung und Entlastung, Physiotherapie, Rückenschule zur Kräftigung der Rücken- und Beckenmuskulatur, lokale Wärmeanwendung, medikamentöse Therapie mit Analgetika (Paracetamol), NSAR (z. B. Ibuprofen), in seltenen Fällen Tramadol oder Opioide, Myotonolytika für kurze Zeit

  • operativ: offene Sequesterentfernung und/oder Nukleotomie in mikrochirurgischer Technik; alternativ kommen nur bei bestimmten Konstellationen auch minimal invasive Verfahren in Frage.

Lumbale Radikulopathien anderer Genese erfordern zusätzlich spezielle Therapiemaßnahmen :
  • Tumoröser Wirbelkörperprozess: Operation, Radiatio und Chemotherapie je nach Art, Fortschritt und Ausbreitung der Erkrankung

  • Intraspinale Prozesse: intraspinale Prozesseoperative Entlastung bei Hämatom, Neurinom, Meningeom , Operation und Radiatio bei Ependymom

  • Entzündliche Erkrankung: ausreichend lange antiinfektiöse Therapie bei Zoster-Radikulitis und Lyme-Borreliose ; Spondylodiszitis und epiduraler Abszessepiduraler AbszessAbszessepiduraler nach Antibiogramm, ggf. chirurgisch

  • Meningeosis carcinomatosa: Meningeosis carcinomatosaRadiatio, intrathekale und systemische Chemotherapie in Abhängigkeit von Ausbreitung, Nachweis von Hirnmetastasen und extrazerebraler Tumormanifestation

  • Lumbalstenose: Lumbalstenosekonservative Therapie bei leichten und mittelschweren Symptomen, sonst operative Entlastung .

Komplikationen

Eine besondere Verlaufsform eines lumbalen Bandscheibenvorfalles ist der drohende WurzeltodWurzeltod, drohenderBandscheibenvorfall, lumbalerKaudasyndromBandscheibenvorfall, lumbaler mit rascher Schmerzabnahme und gleichzeitig hochgradigem bis komplettem Ausfall der Nervenwurzelfunktion (→ operative Sofortbehandlung). Das Kaudasyndrom mit akuter Paraparese bei lumbalem Massenvorfall ist ein neurochirurgischer Notfall.

Evidenz der Therapieempfehlung beim lumbalen Bandscheibenvorfall (BSV)

Empfehlungsstärke
absolute OP-Indikation
  • Kaudasyndrom mit akuter Paraparese bei medialem Massenvorfall

A
  • Blasen-Mastdarm-Lähmung

A
  • BSV mit funktionell bedeutsamer oder zunehmender Parese

A
relative OP-Indikation
  • konservativ (über 6 Wochen) ungenügend therapierbare

    Ischialgie bei bildmorphologisch eindeutig zur Klinik korrespondierenden Befund

A

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