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B978-3-437-42502-8.00186-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00186-8

978-3-437-42502-8

Kardiorenales Syndrom

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Bei Herzinsuffizienz liegt in 20–60 % der Fälle auch eine chronische Niereninsuffizienz vor. Bei akuter Dekompensation der Herzinsuffizienz ist eine gleichzeitige Niereninsuffizienz mit fast 70 % deutlich häufiger. Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Herzinsuffizienz die häufigste Todesursache.

Als kardiorenales Syndrom (KRS) kardiorenales Syndromwird eine gleichzeitige Erkrankung von Herz und Niere bezeichnet, bei der die akute oder chronische Funktionseinschränkung des einen Organs zu einer Funktionseinschränkung des anderen Organs führt. Das Auftreten einer Nierenfunktionseinschränkung ist bei Herzinsuffizienz ebenso wie umgekehrt eine kardiovaskuläre Erkrankung bei akuter und chronischer Nierenerkrankung (CKD) mit negativer Morbiditäts- und Mortalitätsprognose assoziiert. Von besonderer Relevanz ist der Zustand, bei dem die Therapie einer Herzinsuffizienz durch eine zunehmende Verschlechterung der Nierenfunktion begrenzt wird und durch ein maschinelles Filtrationsverfahren zur Flüssigkeitselimination entscheidend ergänzt werden kann.

Formen und Einteilung

Die theoretischen pathogenetischen Zusammenhänge einer parallelen Nieren- und Herzerkrankung sind in der Tabelle dargestellt. Für die klinische Beurteilung und die Therapiesteuerung ist die Differenzierung nach pathophysiologischen Gesichtspunkten, die die kardiale Problematik in den Vordergrund stellt, hilfreicher:
  • 1.

    Bei führender LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz (z. B. bei KardiomyopathieKardiomyopathie oder myokardialer Ischämie) kommt es zu einem kardialen Pumpversagen („Vorwärtsversagen“) und in der Folge zu einer renalen Minderperfusion mit prärenalem Nierenversagen .Nierenversagenprärenalesprärenales Nierenversagen

  • 2.

    Bei RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz (z. B. bei pulmonal-arterieller Hypertonie) kommt es zu einer renal-venösen Stauung (kardiales „Rückwärtsversagen“)Rückwärtsversagen, kardiales mit konsekutivem intrarenalen Nierenversagen . Nierenversagenintrarenalesintrarenales Nierenversagen

Therapie

Leitsymptom zur Indikation und Erfolgsbeurteilung der Therapie bei KRS ist die Hypervolämie mit Gewichtszunahme, peripheren Ödemen, Lungenödem, Pleuraergüssen, intestinalen Ödemen mit verminderter Medikamentenresorption sowie Stauungshepatopathie mit Aszites. Charakteristisch für das KRS ist, dass trotz optimierter Diuretikatherapie keine ausreichende und zeitnahe Diurese zu erzielen ist. Von einer „Diuretikaresistenz“ ist auszugehen, wenn: 1. Höchstdosis intravenöser Schleifendiuretika (z. B. Furosemid mind. 500 mg), 2. sequenzielle Nephronblockade (z. B. zusätzlich Hydrochlorothiazid mind. 25 mg), 3. Mineralokortikoidantagonisten, sofern von Kaliumwerten toleriert (z. B. Spironolacton mind. 25 mg), 4. Trinkmengenbeschränkung (Trinkmenge < 1,5 l/Tag) und Kochsalzrestriktion (≤ 6 g/Tag) zu keiner Ödemausschwemmung und Gewichtsabnahme führen. Auch Patienten mit KRS profitieren von den etablierten medikamentösen Maßnahmen zur Therapie der Herzinsuffizienz. Die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems (RAAS) und die Gabe von Aldosteronantagonisten ist jedoch häufig durch das Auftreten einer Hyperkaliämie im Rahmen einer Nierenfunktionsstörung limitiert. RAAS-Blockade kann zudem die Nierenfunktion zusätzlich negativ beeinflussen. Die Medikamente sollten bei Nierenfunktionseinschränkung zu Therapiebeginn niedrigdosiert werden, Laborkontrollen müssen zunächst engmaschig erfolgen. Die Indikation zu einer kardialen Resynchronisation muss bei Linksherzinsuffizienz und Vorhofflimmern geprüft werden. Kommt es trotz maximal möglicher medikamentöser Therapie zu rezidivierenden kardiorenalen Dekompensationen mit Diuretikaresistenz , ist der Einsatz eines Nierenersatzverfahrens zur Volumenkontrolle mit dem Ziel einer kardialen und renalen Entlastung zu erwägen. Hier sind kontinuierliche Verfahren (im chronischen Verlauf Peritonealdialyse) mit allmählichem Volumenentzug vorteilhaft .

Typen des kardiorenalen Syndroms

(nach pathogenetischen Gesichtspunkten)

Typ Grunderkrankung Folgeerkrankung Beispiele Häufigkeit
Typ 1: akutes kardiorenales Syndrom akute Herzinsuffizienz akutes Nierenversagen Herzrhythmusstörung, akutes Koronarsyndrom, kardiogener Schock, Myokarditis ++
Typ 2: chronisches kardiorenales Syndrom chronische Herzinsuffizienz chronische Niereninsuffizienz, häufig mit akuten Dekompensationen Kardiomyopathie, Klappenfehler, pulmonale Hypertonie ++++
Typ 3: akutes renokardiales Syndrom akutes Nierenversagen akute Herzerkrankung (z. B. Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, Herzrhythmusstörung, kardiogener Schock, Lungenödem) Kontrastmittel-induziertes Nierenversagen, interstitielle Nephritis, Harnstauungsnieren +
Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom chronische Niereninsuffizienz chronische Herzinsuffizienz (systolisch oder diastolisch), akute Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom chronische Glomerulonephritis, Zystennieren +++
Typ 5: sekundäres kardiorenales Syndrom systemische Erkrankung Herzinsuffizienz (akut oder chronisch), akutes Koronarsyndrom, akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizienz Diabetes mellitus, systemischer Lupus erythematodes, Sepsis, Amyloidose ++++

Ökonomische Erwägungen

Den klinischen Zusatznutzen des neuen, kostenintensiven Therapieprinzips der Neprilysininhibition bei KRS müssen weitere Studien zeigen. Grundsätzlich sollte der Patient vor Einleitung einer chronischen Nierenersatztherapie sorgfältig über die Prognose aufgeklärt werden.

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