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B978-3-437-42502-8.00066-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00066-8

978-3-437-42502-8

Abb. 1

Morbus Paget. Röntgenaufnahme des Beckens: vergrößerte linke Darmbeinschaufel mit verbreitertem Kortex (Pfeilspitzen) und Sklerose und Verbreiterung der Linea iliopectinea (Pfeile) [Mettler].

Knochenschmerz

C. Bollheimer

Ch. Girlich

Definition

KnochenschmerzenKnochenschmerzen sind durch end- und periostale Nozizeptoren vermittelt, die durch mechanische Kräfte (Knochendistorsion, erhöhter Druck in den Markräumen) oder durch humoral-parakrine Faktoren (sezerniert von Osteoklasten, Makrophagen und Tumorzellen) gereizt werden.

Lokalisierte KnochenschmerzenKnochenschmerzenlokalisierteKnochenschmerzengeneralisierte lassen sich in der Regel schon röntgendiagnostisch kausal einordnen. Die Ursache generalisierter Knochenschmerzen ist dagegen schwerer fassbar, sie entspricht in ihrer Differenzialdiagnostik mit Ausnahme multipler Metastasen und des Morbus Paget weitgehend der des Knochenschwundes.

Anamnese

Knochenschmerzen werden als dumpf oder bohrend empfunden und sind meistens belastungsabhängig. Durch Mitreizung benachbarter Strukturen (Nervenkompressionen, reaktive Myogelosen) können zusätzliche Schmerzsensationen hinzutreten. Im Anamnesegespräch muss neben dem Zeitpunkt des Auftretens (akut, sich langsam entwickelnd) geklärt werden, ob es sich um einen lokalisierten oder generalisierten Knochenschmerz handelt. Weiter sollte nach Hinweisen auf das mögliche Vorliegen einer malignen Erkrankung gesucht werden . Schwerhörigkeit SchwerhörigkeitPaget-Syndromsollte den Verdacht auf einen Morbus Paget lenken.

Untersuchungen

Die körperliche Untersuchung mit Abtasten schmerzhafter Regionen ist häufig nicht weiter richtungweisend. Beim isolierten Knochenschmerz gelingt mit der röntgenologischen Bildgebung (initial Nativ-Röntgen, ggf. zusätzlich CT oder MRT) in aller Regel die diagnostische Zuordnung . Nur selten ist eine zusätzliche bioptische Sicherung (z. B. mit zusätzlicher mikrobiologischer Diagnostik bei Osteomyelitis) angezeigt.
Beim generalisierten Knochenschmerz ist zunächst eine Nativ-Röntgenaufnahme der Wirbelsäule sinnvoll, die nahezu immer mitbetroffen ist . Darüber hinausgehende radiologische Untersuchungen sind von der Klinik abhängig zu machen und sollten für die Erfassung multipler Metastasen bzw. eines Morbus PagetPaget-SyndromMorbusPaget sowie für die Abgrenzung von den mit Knochenschwund einhergehenden Erkrankungen geeignet sein. Zu deren Abklärung empfiehlt sich neben der verifizierenden Knochendichtemessung Knochendichtemessungdie im KapiteKnochenschwundl Knochenschwund empfohlene laborchemische Differenzialdiagnostik .

Differenzialdiagnosen

Ursachen von KnochenschmerzKnochenmetastasenosteolytische Knochenmetastasenosteoplastische KnochenmetastasenOsteoporosemanifesteMorbusPagetPaget-SyndromOstitis deformansHyperparathyreoidismusprimärerprimärer HyperparathyreoidismusOsteopathie, renalePlasmozytomOsteomalazieFibrosarkomOsteoklastomKnochenzystenaseptische KnochennekroseKnochennekrose, aseptischeaseptische KnochennekroseKnochenzystenOsteomyelitisKarzinoid(syndrom)Paget-SyndromMorbusPaget

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
Knochenmetastasen als wichtigste Ursache isolierten oder generalisierten Knochenschmerzes ++++ i. d. R. röntgenologische Diagnose, nach Sicherung eventuell Skelettszintigraphie zur Erfassung aller betroffenen Knochen und gezieltes Nachröntgen
osteolytisch (z. B. Bronchial-, Leberzell-, Nierenzell-, Schilddrüsen-, Ovarialkarzinom, Melanom) +++ multiple Metastasen, häufig mit Tumorhyperkalzämie und supprimiertem iPTH einhergehend; AP nur gering erhöht; cave: Skelettszintigraphie manchmal falsch negativ
osteoplastisch (z. B. Prostatakarzinom, Karzinoid) ++ multiple Metastasen, typischerweise mit hoher AP und Hypophosphatämie (manchmal auch Hypokalzämie) einhergehend
osteolytisch oder -plastisch (z. B. Kolon-, Magen-, Mamma-, Pankreaskarzinom) ++ Tumorsuche
Erkrankungen mit generalisiertem Knochenschmerz
manifeste Osteoporose +++ Nur bei einer manifesten Osteoporose, d. h. bei Frakturen, kommt es zu schweren Knochenschmerzen (Knochenschwund).
Morbus Paget (Ostitis deformans) + primär röntgenologische (Abb. 1) Diagnose
AP deutlich erhöht; Kalzium und iPTH i. d. R. normal; Skelettszintigraphie zur Erfassung aller betroffenen Knochen
primärer Hyperparathyreoidismus ++ (Knochenschwund)
renale Osteopathie ++
Plasmozytom +
Osteomalazie +
Erkrankungen mit isoliertem Knochenschmerz
primär vom Knochen ausgehende gut- oder bösartige Tumoren (osteo-, chondro-, myelogene, vaskuläre Tumoren, Fibrosarkom, Osteoklastom) + primär röntgenologische Diagnose
Knochenzysten + primär röntgenologische Diagnose
aseptische Knochennekrose + primär röntgenologische Diagnose; Auslöser: Kortikoide, Tauchunfälle, Sichelzellanämie
Osteomyelitis + primär röntgenologische Diagnose; eventuell zusätzliche Biopsie

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