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B978-3-437-42502-8.00187-X

10.1016/B978-3-437-42502-8.00187-X

978-3-437-42502-8

Kolorektales Karzinom

C. Teschendorf

Zur Orientierung

Das kolorektale Karzinomkolorektales Karzinom (KRK) ist mit einer Inzidenz von 75/100 000 der häufigste Tumor in Deutschland.

Ätiologisch unterscheidet man sporadische (95 %) und hereditäre (5 %) Formen. Sporadische Formen entwickeln sich aus bestehenden Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz). Zu den hereditären Formen zählen die familiäre adenomatöse Polyposisfamiliäre adenomatöse PolyposisPolyposis, familiäre, adenomatöse (APC-Gen), die HNPCC (Amsterdamkriterien) und andere seltene PolyposissyndromePolyposissyndrome (Peutz-Jeghers-SyndromPeutz-Jeghers-Syndrom, Gardner-SyndromGardner-Syndrom). Weitere Prädispositionen des KRK sind chronischentzündliche DarmerkrankungenDarmerkrankungenchronisch-entzündlichechronisch-entzündliche Darmerkrankungen (v. a. Colitis ulcerosaColitis ulcerosa), ernährungsbedingte Faktoren sowie Alkohol und Zigarettenrauchen.

Leitsymptome sind Blut im StuhlBlut im Stuhl (sichtbar oder okkult), BlutungsanämieBlutungsanämie, GewichtsabnahmeGewichtsabnahme oder ein Wechsel der Stuhlgewohnheiten. Etwa 15 % der Patienten sind asymptomatisch.

Die Diagnose wird durch Koloskopie mit Biopsie gesichert (bei asymptomatischen Patienten auch als Zufallsbefund im Rahmen der Vorsorgekoloskopie).

Klassifikationen und Stadieneinteilung

Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome.
Die klinische Einteilung des KRK erfolgt nach seiner Lokalisation: etwa 30 % sind Rektum lokalisiert, 20–25 % im Sigma und der Rest im übrigen Kolon.
Auf der Basis der TNM-Klassifikation erfolgt die Stadieneinteilung nach UICC.

TNM-Klassifikation des kolorektalen Karzinomskolorektales KarzinomTNM-KlassifikationTNM-Klassifikationkolorektales Karzinom

T – Primärtumor
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration von Serosa oder nichtperitoneal überzogenem perikolischem oder perirektalem Gewebe
T4 Infiltration des viszeralen Peritoneums oder angrenzender Organe
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
N0 keine regionären LK-Metastasen
N1 ≤ 3 regionäre LK-Metastasen
N2 >3 regionäre LK-Metastasen
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms (UICC)kolorektales KarzinomUICC-KlassifikationUICC-Klassifikation, kolorektales Karzinom

Stadium TNM 5-JÜR [%]
I T1 N0 M0, T2 N0 M0 85–95
II T3 N0 M0, T4 N0 M0 60–80
III jedes T, N1–2, M0 30–60
IV jedes T, jedes N, M1 < 5

Therapie

Die Therapie des KRK erfolgt stadiengerecht. Die KoloskopieKoloskopie dient der histologischen Sicherung des Tumors und seiner genauen Lokalisation bzw. der Unterscheidung in Rektum- und Kolonkarzinom . Das Rektum ist anatomisch definiert als 0–16 cm ab Anokutanlinie.
Der Primärtumor eines KolonkarzinomsKolonkarzinom wird bis auf wenige Ausnahmen primär chirurgisch reseziert , auch wenn synchrone Fernmetastasen vorliegen. Eine adjuvante Chemotherapie ist im Stadium III (Lymphknoten positiv) klar indiziert; im Stadium II kann eine adjuvante Chemotherapie bei Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (T4-Tumor, OP unter Notfallbedingungen, Tumorperforation, Zahl der Lymphknoten < 12) erfolgen .
Das RektumkarzinomRektumkarzinom wird nur im Stadium I (T1–2 N0) primär reseziert . Höhere Stadien bedürfen der präoperativen (neoadjuvanten) Radiochemotherapie oder einer alleinigen Kurzzeitbestrahlung . Hierdurch kann die Lokalrezidivrate um die Hälfte gesenkt werden. Liegt eine höhergradige Tumorstenose vor, so muss vor Beginn der Therapie ein protektives Ileostoma angelegt werden . Je nach Höhe des Rektumkarzinoms wird die Resektion in Form einer TME (totale mesorektale Exstirpation, anteriore Rektumresektion) oder einer abdominoperinealen Rektumexstirpation vorgenommen. Postoperativ erfolgt eine adjuvante Chemotherapie in den Stadien II und III .
Nach abgeschlossener Therapie wird der Patient entsprechend den Leitlinien nachgesorgt.

Evidenz zu Therapiempfehlungen und Prävention des kolorektalen Karzinoms

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Vorsorgekoloskopie IIIb B
laparoskopische Operation gleichwertig der offenen Operation Ia A
adjuvante Therapie im Stadium III des Kolonkarzinoms Ia A
adjuvante Therapie Im Stadium II mit Risikofaktoren des Kolonkarzinoms III B
neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie im UICC Stadium II und III des Rektumkarzinoms Ib A

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen des Primärtumors sind der Ileus Ileuskolorektales KarzinomTumorblutungkolorektales Karzinomund die Tumorblutung, welche in der Regel eine Notfallsituation bedeuten und operativ angegangen werden müssen.
Das Auftreten eines Rezidivs ist die häufigste Komplikation, die nach kurativ intendierter Therapie eines Ersttumors auftritt . Lokalrezidive finden sich fast nur bei Rektumkarzinomen. Fernmetastasen entwickeln sich je nach Stadium bei bis zu 70 % der Patienten. Sind diese resektabel und können alle Lokalisationen operativ saniert werden, ist eine Operation anzustreben, da diese in einem Langzeitüberleben, d. h. Kuration, resultieren kann . Ist keine Resektion möglich, erfolgt eine palliative Chemotherapie. Entscheidend für die Prognose und die Wahl der Substanzen (Chemotherapeutika, targeted therapy mit monoklonalen Antikörpern) ist der „genetische Fingerabdruck“ des Tumors (ras-Mutationen, braf-Mutation, Mikrosatellitenstabilität) .

Ökonomische Aspekte

Aufgrund der hohen Kosten der monoklonalen Antikörper sollte der Einsatz nur gezielt entsprechend der vorhandenen Mutationen eingesetzt werden.

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