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MedizinweltInnere MedizinDifferenzialdiagnostik und DifferenzialtherapieBuchkapitelLeberzirrhose

B978-3-437-42502-8.00189-3

10.1016/B978-3-437-42502-8.00189-3

978-3-437-42502-8

Elsevier GmbH

Leberzirrhose

H. Tilg

Zur Orientierung

Bei der LeberzirrhoseLeberzirrhose kommt es als Folge verschiedenster chronischer Schädigungen zum bindegewebigen Umbau des Organs.

Ätiologisch kommen verschiedenste chronische Noxen wie Virushepatitis B und C, immun-mediierte Lebererkrankungen, alkoholtoxische und nichtalkoholische Lebererkrankungen, Hämochromatose u. a. in Frage.

Oft liegen unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Leistungsknick und Inappetenz vor. Spezifischere Symptome stellen Meläna, Ikterus, Gynäkomastie oder Juckreiz dar.

Bei der Diagnosestellung spielen neben Laboranalyse und Ultraschalluntersuchung die Anamnese und v. a. die klinische Untersuchung eine hervorragende Rolle (oft liegen zahlreiche Leberhautzeichen vor), ggf. kann auch eine Leberbiopsie notwendig werden.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Child-Pugh-Klassifikation.

Child-Pugh-KlassifikationLeberzirrhoseChild-Pugh-KlassifikationChild-Pugh-KlassifikationLeberzirrhose

Befund 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Quick (%) > 70 40–70 < 40
INR < 1,7 1,7–2,3 > 2,3
Albumin (g/dl) > 3,5 3,5–2,8 < 2,8
Bilirubin (mg/dl) < 2 2–3 > 3
Aszites nicht, gering mäßig massiv
Enzephalopathie (Grad) 0 I–II III–IV

  • •

    Stadium Child A (≤ 7 Punkte): kompensierte Zirrhose (1-JÜR fast 100 %)

  • •

    Stadium Child B (8–10 Punkte): eingeschränkte Syntheseleistung (1-JÜR 85 %)

  • •

    Stadium Child C (> 10 Punkte): dekompensierte Zirrhose (1-JÜR 35 %)

Therapie und Komplikationen

Eine kausale Therapie steht nicht zur Verfügung. Letztlich ist nur die Lebertransplantation bei passender Indikationsstellung ein kurativer Therapieansatz.
Allgemeinmaßnahmen und Therapie der Grunderkrankung
Nach Diagnosestellung ist es entscheidend, eine Progression der Grunderkrankung möglichst zu verhindern. Bei verschiedenen chronischen Lebererkrankungen wie autoimmune Lebererkrankung wirkt sich eine effiziente Therapie z. B. mit Steroiden ± Azathioprin auch noch im Zirrhosestadium sehr günstig auf die Lebenserwartung aus. Alkoholkonsum sollte bei alkoholtoxischer Zirrhose gemieden werden. Eine chronische Hepatitis B oder C im Zirrhosestadium wird mit neuen direkt antiviralen Substanzen (Protease-, Polymerase-, NS5A-Hemmern) behandelt. Weiterhin sollte die Leber unbedingt vor weiteren Schädigungen geschützt werden (Impfung gegen Hepatitis A und B, Meiden hoher Dosen von Paracetamol).
Diagnostik und Therapie der Komplikationen
Die Patienten sollten bezüglich eventueller Komplikationen untersucht und dann therapiert werden.

  • •

    Aszites: AszitesBedeutet Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle und stellt die häufigste Komplikation dar (bei 60 % innerhalb von 10 Jahren). Bei faktisch allen Patienten geht eine portale Hypertension voraus. Therapie mit Spironolacton, Schleifendiuretika; evtl. TIPS .

  • •

    Spontanbakterielle Peritonitis: Peritonitisspontan bakterielle (SBP)Diese Patienten präsentieren sich mitspontane bakterielle Peritonitis Fieber, Bauchschmerzen und oft mit einer Verschlechterung der zerebralen Funktionen. Diagnosestellung erfolgt über eine diagnostische Aszitespunktion (Leukozytenzahl). Therapie mit Cephalosporinen der 3. Generation .

  • •

    Varizenblutung: VarizenblutungenDramatischste aller Komplikationen, die sich bei 30–40 % aller Leberzirrhotiker ereignet. Hohe Mortalität trotz modernster Medizin. Screening mittels Gastroskopie (ÖGD); Therapie durch Betablocker und Varizenbanding; evtl. TIPS .

  • •

    Hepatorenales Syndrom: hepatorenales SyndromDabei kommt es bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung zum akuten Nierenversagen (oft getriggert durch Infektionen). Therapie mit Vasokonstriktoren und Albumin; evtl. TIPS .

  • •

    Hepatische Enzephalopathie: hepatische EnzephalopathieEnzephalopathiehepatischeNeuropsychiatrische Symptome bei Leberzirrhose, die oft durch Infektionen oder eine Varizenblutung ausgelöst werden. Das Endstadium (Stadium IV) stellt das Leberkoma dar. Therapie durch Laktulose und nichtresorbierbare Antibiotika wie Rifaximin .

  • •

    Hepatozelluläres Karzinom (HCC): hepatozelluläres KarzinomDas HCC entsteht vorwiegend bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose. Die Entwicklung in einer nichtzirrhotischen Leber kommt selten vor, meist zeigen sich keine Symptome. Screening mittels Sonographie und Messen von Alpha-1-Fetoprotein (AFP) alle 6 Monate (normales AFP schließt ein HCC nicht aus); Therapie mit Chemoembolisation, Sorafenib (Tyrosinkinasehemmer), chirurgisch, Lebertransplantation .

Die wichtigste ärztliche Maßnahme ist, bei allen fortgeschrittenen Lebererkrankungen an eine eventuelle Lebertransplantation zu denken.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Komplikationen der Leberzirrhose

Komplikation Therapie Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Aszites Diuretika Ia A
TIPS (falls therapierefraktär) Ia A
spontanbakterielle Peritonitis Antibiotika Ia A
Varizenblutung Varizenbanding Ia A
Betablocker Ia A
TIPS Ib A
hepatorenales Syndrom Vasokonstriktoren mit Albumin Ia A
TIPS IIb B
hepatische Enzephalopathie Rifaximin Ia A
hepatozelluläres Karzinom Tyrosinkinasehemmer Ia A

Ökonomische Aspekte

Eine TIPS-Anlage ist an spezialisierte Zentren gebunden und die Indikationsstellung erfahrungs- und kostenintensiv. Eine Tyrosinkinasehemmertherapie ist ebenfalls als kostenintensiv zu betrachten, und die Prognose der Lebergrunderkrankung sollte in die Entscheidung entsprechend einfließen. Bei den anderen diskutierten Therapien sind ökonomische Aspekte von untergeordneter Bedeutung.

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