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B978-3-437-42502-8.00194-7

10.1016/B978-3-437-42502-8.00194-7

978-3-437-42502-8

Meningitis

A. Schwartz

Zur Orientierung

Die Meningitis Meningitisist eine Entzündung der Hirnhäute. Eine eitrige Entzündung der harten Hirnhaut z. B. durch offene Schädel-Hirn-Verletzung wird als Pachymeningitis Pachymeningitisbezeichnet. Eine Entzündung der weichen Hirnhäute, eine Leptomeningitis, Leptomeningitisführt häufig zu einer Ausbreitung auf das Hirnparenchym.

Nackensteifigkeit und Nackensteifigkeitim weiteren meningeale Dehnungszeichen meningeale Dehnungszeichenwie LasègueLasègue-ZeichenKernig-Zeichen-, Kernig- und Brudzinski-ZeichenBrudzinski-Zeichen nach einem Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Inappetenz zusammen mit KopfschmerzenKopfschmerzen und Fieber lassen eine Meningitis vermuten. Bei Verdacht auf Meningitis sollte eine Liquorpunktion vorgenommen werden, gleichzeitig auch ein Differenzialblutbild und CRP-Verlaufskontrollen. Die Erregersuche im peripheren Blut und apparative Bildgebung mit CT und/oder MRT sind ebenfalls obligat .

Formen

  • Virale Meningitis: virale Meningitisbakterielle Meningitisparasitäre Meningitishäufigste ZNS-Entzündung überhaupt, die nach uncharakteristischem Prodromalstadium im Verlauf von 2 Wochen in der überwiegenden Zahl der Fälle spontan abklingt.

  • Bakterielle Meningitis: zweithäufigsten Meningitisform. Der Verlauf ist abhängig vom Erreger. Während bei Erwachsenen meist Pneumokokken (ca. 50 %) und Meningokokken (ca. 30 %) gefunden werden, sind es bei Säuglingen und Kleinkindern überwiegend gramnegative Enterobakterien oder Haemophilus influenzae. Bei älteren Kindern und Jugendlichen finden sich in fast der Hälfte der Fälle Meningokokken.

  • Pilzmeningitis: Pilzmeningitisam häufigsten durch Kryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus und Actinomyces israelii, seltener Histoplasma capsulatum oder Candida albicans. Die Haupteintrittspforte ist die Lunge mit sekundärer hämatogener Streuung. Nicht selten kann es zu einer zerebralen Abszedierung kommen.

  • Parasitäre Meningitiden durch Protozoen oder durch Würmer sind charakterisiert durch meningitische Zeichen zu Beginn, der subakut verläuft. Die meisten chronischen Meningitisfälle sind parasitär bedingt.

Therapie

  • Bakterielle Meningitis : Es muss so früh wie möglich eine antibiotische Therapie begonnen werden. Ein mikroskopischer Nachweis von Kokken oder ein Antibiogramm sind schnell anzustreben. Wenn bei Erwachsenen der Erreger unbekannt ist, wird die Therapie zunächst mit einer Kombination aus Breitspektrum-Penicillin, Cephalosporin der 3. Generation und einem Aminoglykosid eingeleitet. Sind bereits Kokken nachgewiesen, kann auch mit Penicillin G allein begonnen werden. Allgemeine Therapiemaßnahmen sind: Fiebersenkung und Analgesie, ggf. Sedierung, Therapie des Hirnödems mit hyperosmolaren Substanzen (z. B. Sorbit) und ggf. antikonvulsive Einstellung (z. B. Phenytoin-Infusionen). Bei Entwicklung eines Verschlusshydrozephalus kann eine externe Ventrikeldrainage notwendig werden.

  • Parasitäre Meningitis : Protozoen Protozoen, Meningitiswie Toxoplasma gondii werden mit Folsäure-Antagonisten (Pyrimethamin) + Sulfonamid (Sulfadiazin) + Folsäure behandelt, TrypanosomenTrypanosomen, Meningitis mit Pentamidin oder Nitrofuranen, Würmer Würmer, Meningitiswie Ascariden mit Mebendazol, Toxocara canis, Taenia solium und Schistosomen Schistosomen, Meningitismit Breitspektrum-Anthelminthika.

  • Pilzmeningitis : Die Basisbehandlung wird mit intravenöser Gabe von Amphotericin B durchgeführt. Bei immuninkompetenten Patienten sollte eine Kombination mit Flucytosin oder Fluconazol angestrebt werden. Raumfordernde Abszesse oder Pilzgranulome erfordern eine neurochirurgische Sanierung, ggf. unter gleichzeitiger Chemotherapie.

Charakteristische Befunde bei Meningitis

Diagnose Häufigkeit charakteristische Befunde
virale Meningitis ++++
  • Blut: CRP spät und gering erhöht, Lymphozytose

  • Liquor: klar, wenige bis 1 000/ml lympho-monozytäre Zellen, Gesamteiweiß gering erhöht, Zucker unauffällig

bakterielle Meningitis ++
  • Blut: CRP +++, neutrophile Granulozytose, ggf. Bakterien in der Blutkultur

  • Liquor: trüb bis eitrig, 400–4 000/ml neutrophile Granulozyten, Gesamteiweiß > 1 g/l, Albuminkonzentration Liquor/Plasma > 20, Glukose erniedrigt, Laktat erhöht, ggf. Erreger

  • MRT: ggf. Anfärbung der Meningen bzw. der Ventrikelwände, Ausschluss Hydrozephalus (!)

parasitäre Meningitis (+)
  • Blut: CRP ++, leichte Leukozytose, ggf. Eosinophilie und Stuhlbefund bei Würmern

  • Liquor: leichte Pleozytose und Eiweißerhöhung, Eosinophilie bei Würmern

  • MRT, CT:

    • Toxoplasmose: unspezifische, multifokale Herde, chronisch Verkalkungen v. a. periventrikulär

    • Zystizerkose: Zysten mit Kontrastmittelaufnahme und Ödem

Pilzmeningitis (+)
  • Blut: CRP spät und gering erhöht, vereinzelt Eosinophile

  • Liquor: lymphomonozytäre Pleozytose (30–300 Zellen/ml), Direktnachweis durch Spezialfärbungen, mäßige Eiweißerhöhung, erniedrigte Glukose, passager oligoklonale IgG-Banden

  • MRT: intrazerebrale Abszesse oder Granulome

  • Virale Meningitis : symptomatische Therapie durch Fiebersenkung mit physikalischen Maßnahmen (z. B. kalte Umschläge) oder Antipyretika (z. B. Paracetamol) sowie Kopfschmerztherapie. Selten ist die Therapie eines Hirnödems notwendig. Bei Verdacht auf eine Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) nach Zeckenbissen in Endemiegebieten kann innerhalb der ersten 3 Tage noch eine Postexpositionsprophylaxe nachgeholt werden (passive Immunisierung mit Immunglobulin).

Komplikationen

Bei einer MeningitisSepsisMeningitisseptischer SchockSchockseptischer kann es zu zahlreichen Komplikationen kommen, schlimmstenfalls zur Sepsis und zum septischen Schock. Unbehandelt verläuft die bakterielle Meningitis oft tödlich, doch auch unter Therapie beträgt die Sterblichkeit je nach Art der Erkrankung 5–30 %. Eine gefürchtete Komplikation ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom.Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Ökonomische Aspekte

Der schnelle Behandlungsbeginn bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ist sehr wichtig und beeinflusst die Prognose und damit die indirekten Kosten durch Krankenhausaufenthalt und die Dauer der Rekonvaleszenz. Die direkten Kosten der Therapie hängen zu einem überwiegenden Teil von der Wahl der Antibiotika ab. Diese sollte sich grundsätzlich nach dem Ergebnis der Resistenzprüfung (Antibiogramm) richten, sobald das Ergebnis vorliegt, um den Einsatz wenig oder gar nicht wirksamer Antibiotika zu vermeiden und einer Resistenzbildung vorzubeugen.

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