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B978-3-437-42502-8.00195-9

10.1016/B978-3-437-42502-8.00195-9

978-3-437-42502-8

Mesenterialgefäßverschluss

G. Fluhr

J. Mayerle

Zur Orientierung

Akute Mesenterialgefäßverschlüsse Mesenterialgefäßverschlusskönnen zum MesenterialinfarktMesenterialinfarkt mit Infarzierung und Nekrose von Darmabschnitten führen. Leitsymptom des akuten Mesenterialgefäßverschlusses ist ein plötzlich auftretender starker Bauchschmerz, oft gefolgt von einem symptomarmen Intervall. Entwickelt sich die Stenosierung einer Mesenterialarterie langsam progredient, so können sich Kollateralkreisläufe ausbilden. Schmerzen treten dann oft nur bei einem gesteigerten Blutbedarf des Darms auf, z. B. nach dem Essen (Angina abdominalis).Angina abdominalis Da die Ischämietoleranz des Darms nur wenige Stunden beträgt, ist eine rasche Diagnosestellung überlebenswichtig. Die Letalität der akuten mesenterialen Ischämie liegt seit Jahrzenten bei 50–70 %.

Einteilung

Die akute mesenteriale Ischämiemesenteriale Ischämieakuteakute mesenteriale Ischämie wird nach der Ätiologie der Gefäßokklusion unterteilt:
  • Akute arterielle Embolie (ca. 31 %): Der Embolus entstammt meist dem linken Herzen. In 85 % der Fälle ist die A. mesenterica superior betroffen.

  • Akute arterielle Thrombose arterielle Thromboseakuteakute arterielle Thromboseakute arterielle Emboliearterielle EmbolieakuteEmboliearterielleakuteThrombosearterielle, akute(ca. 34 %): Sie entsteht auf dem Boden arteriosklerotischer Veränderungen. Angina abdominalis und Gewichtsverlust können auf eine vorbestehende chronische Durchblutungsstörung hindeuten.

  • Nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI; ca. 25 %): nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMINOMI (Nichtokklusive mesenteriale Ischämie)mesenteriale Vasokonstriktion als Reaktion auf eine vorausgegangene erhebliche Minderperfusion des Stromgebietes (z. B. bei kardiochirurgischen Eingriffen mit Herz-Lungen-Maschine und chronischer Hämodialyse, aber auch bei Volumenmangel anderer Art).

  • Mesenterialvenenthrombose (ca. 10 %): z. B. Mesenterialvenenthrombosebei Hyperkoagulabilität, Reduktion des venösen Blutflusses bei portaler Hypertensionportale Hypertension, intraabdominalen Tumoren, Verletzungen oder Entzündungen (z. B. Pankreatitis).

Therapie

Während nur bei 1–2 % aller Patienten mit akutem AbdomenAbdomenakutesakutes Abdomen eine akute mesenteriale Ischämie vorliegt, werden bei über 70-Jährigen abdominale Beschwerden in ca. 10 % durch eine intestinale Minderdurchblutung ausgelöst. Besonders wenn anamnestisch kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen, muss man an diese Differenzialdiagnose denken. Die laborchemischen Veränderungen sind unspezifisch (Laktaterhöhung, Leukozytose, CRP-Anstieg, Azidose).
Parallel zur Notfalldiagnostik sind bei Verdacht auf eine akute mesenteriale Ischämie folgende Maßnahmen zu ergreifen :
  • Antikoagulation (5 000 IE Heparin als Bolus, 20 000 IE/Tag im Perfusor)

  • zentralvenöser Katheter

  • Kreislaufstabilisierung (Zielblutdruck 120–140 mmHg systolisch)

  • Antibiotikatherapie (z. B. Cephalosporin der 2. Generation plus Metronidazol)

  • Analgesie.

Die Notwendigkeit einer Notfall-Laparotomie Notfall-Laparotomie ergibt sich bei Patienten mit Peritonitis oder offensichtlicher Darmperforation. Ansonsten ist zur Diagnosestellung weitere Bildgebung erforderlich: Die Kontrastmittel-CT mit arterieller und venöser Phase und Rekonstruktion im Sinne einer CT-Angiographie ermöglicht im Gegensatz zur Katheterangiographie auch die Darmwandbeurteilung und den Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen.
Die Lokalisation des Gefäßverschlusses (zentral/peripher/nicht-okklusiv) und der Zustand des Patienten entscheiden über die mögliche Auswahl der Therapieverfahren. Bei klinischen Zeichen der Peritonitis oder Nachweis einer Darmgangrän im CT ist eine operative Therapie unumgänglich . Ansonsten ist ein endovaskuläres Vorgehen mittels angiographisch gesteuerter Katheter-Aspirations-Embolektomie und/oder Katheterlyse möglich. Arteriosklerotische Gefäßverschlüsse bzw. -stenosen können ggfs. durch eine Stent-PTA rekanalisiert werden. Bei einer zentralen Okklusion der Arteria mesenterica superior, Versagen der endovaskulären Maßnahmen oder Peritonitis ist weiterhin die chirurgische Intervention das Mittel der Wahl. Hierbei gilt das Prinzip, dass die vaskuläre Reperfusion vor der Darmresektion zu erfolgen hat. Nach der Embolektomie bzw. Rekonstruktion des betroffenen Gefäßes müssen zur Infektsanierung des Abdomens die irreversibel ischämischen Darmanteile erkannt und reseziert werden. Eine sog. Second-look-Operation mit eventueller Nachresektion ist nach 8–12 Stunden vorzunehmen, wenn bewusst fraglich vitale Darmabschnitte zurückgelassen wurden, peritonitische Symptome auftreten, das Serum-Laktat nicht abfällt bzw. wieder ansteigt, keine klinische Besserung eintritt oder in der Kontroll-Bildgebung ein Reverschluss nachgewiesen wird.

Evidenz der endovaskulären Therapie bei akuter mesenterialer Ischämie

EvidenzgradEmpfehlungsstärke
transfemorale Aspirationsembolektomie bei großem abgangsnahem EmbolusII aC
i. a. Pharmakospülperfusion bei peripherer art. Embolie ohne Peritonitis und NOMIIIaC
Stent-PTA bei abgangsnahen Arterien-Stenosen und -VerschlüssenIB
portalvenöse Rekanalisation bei Darmwandischämie bei Mesenterial-/Pfortader-ThromboseIV
Bei Verdacht auf eine nichtokklusive mesenteriale Ischämie (NOMI) sollte primär eine Katheterangiographie (digitale Subtraktionsangiographie, DSA) durchgeführt werden, da die Therapie der Wahl die selektive Pharmakospülperfusion mit Heparin und einem Prostaglandin-Analogon in die Arteria mesenterica superior ist. Bei einer venösen Infarzierung von Dünndarmsegmenten durch venöse Thrombosen kann mittels transjugulärer transhepatischer Katheterlyse therapiert werden.

Komplikationen

Bei der Resektion von ischämisch geschädigten Darmabschnitten können Anastomoseninsuffizienzen mit einer deutlichen Steigerung der Letalität auftreten. Bei größeren Darmresektionen (< 70–100 cm verbliebener Dünndarm) droht ein Kurzdarmsyndrom.Kurzdarmsyndrom

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