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B978-3-437-42502-8.00199-6

10.1016/B978-3-437-42502-8.00199-6

978-3-437-42502-8

Morbus Crohn

M. Holtmann

Zur Orientierung

Morbus CrohnMorbusCrohnCrohn-Krankheit ist neben Colitis ulcerosa die häufigste Form der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungenchronisch-entzündliche DarmerkrankungenDarmerkrankungenchronisch-entzündliche (CED). Der gesamte Magen-Darm-Trakt kann segmental befallen sein, Hauptbefallsort ist jedoch das terminale Ileum (40 %).

Die Ätiologie ist multifaktoriell. Neben genetischen Faktoren spielen Umweltfaktoren wie Rauchen, ein hoher Hygienestandard und die Exposition gegenüber Detergenzien eine Rolle, infektiologisch möglicherweise Bakterien und Viren. Pathogenetisch liegen eine Störung der intestinalen Barriere und eine Überaktivität des Immunsystems vor.

Die Leitsymptome wie Durchfälle, Bauchkrämpfe, Übelkeit/ErbrechenErbrechenDiarrhö, GewichtsverlustGewichtsverlust, Fieber und Anämie sind eher unspezifisch und erfordern eine breite differenzialdiagnostische Abklärung, ebenso die extraintestinalen Symptome wie Gelenkbeschwerden und Hautveränderungen. Von klinisch besonderer Bedeutung ist die Neigung zur Fistelbildung.

Die Diagnose wird aus der Gesamtschau von klinischem Beschwerdebild und endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Befunden gestellt. Der charakteristische histologische Nachweis von epitheloidzelligen Granulomen gelingt nur selten. Blutbild und Entzündungsparameter dienen eher der Einschätzung des Schweregrades. Fäkales CalprotectinCalprotectin ist ein unspezifischer Leukozytenmarker, dient eher differenzialdiagnostisch dem Ausschluss einer CED und ist als Verlaufsparameter geeignet. Wichtige Differenzialdiagnosen sind die Colitis ulcerosaColitis ulcerosa, infektiöse Enterokolitiden und das ReizdarmsyndromReizdarmsyndromEnterokolitis, infektiöse.

Therapie

Die Leitlinien empfehlen weiterhin die Stufentherapie (Step-up), alternativ wird die Top-down-Strategie (hit hard and early) propagiert. Therapieziel ist die Beschwerdefreiheit (klinische Remission), also die Abheilung der Mukosa.
Bei leichter bis mäßiger Entzündungsaktivität der Ileozökalregion und des rechtsseitigen Kolon soll zunächst mit Budesonid behandelt werden, bei Therapieversagen mit systemischen Steroiden .
Bei Colitis CrohnColitis-Crohn Crohn-Colitiskann ein Behandlungsversuch mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) gemacht werden, allerdings ist die Evidenzlage schwach. Bei distalem Befall kann topisch mit Klysmen und Suppositorien behandelt werden.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Morbus Crohn

↑RemissionsinduktionTherapieEvidenzgradEmpfehlungsstärke
milde Aktivität
Ileozökalbefall und/oder rechtsseitiges KolonBudesonidI↑↑
primäre OP
MesalazinIV
KolonbefallSulfasalazinIV
Mäßige Aktivität
Ileozökalbefall und/oder rechtsseitiges KolonBudesonid oder systemische SteroideI↑↑
Kolonbefallsystemische SteroideI↑↑
distaler Befallbegleitend topische TherapieIV
schwerer Schubsystemische SteroideI↑↑
Anti-TNFI↑↑
Anti-IntegrinI↑↑
AzathioprinI↑↑
MTXI↑↑
RemissionserhaltungAzathioprinI↑↑
MTX
Anti-TNF
Keine SteroideI↓↓
chronische AktivitätAnti-TNF +/−
Azathioprin
I
primäre Operation bei isoliertem IleozökalbefallII

↑↑ stark positiv; ↑ abgeschwächt positiv; ↓↓ stark negativ; ↓ abgeschwächt negativ

Bei erstmaligen leichten bis mäßigen Schüben besteht keine Indikation zur Remissionserhaltung , .
Schwere Schübe sollten primär mit systemischen Steroiden in Kombination mit einem Immunsuppressivum (v. a. Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder Methotrexat) behandelt werden . Bei Remission sollten die Steroide ausgeschlichen, die Immunsuppression aber langfristig fortgesetzt werden . Bei fehlendem Ansprechen, Unverträglichkeit oder Steroidabhängigkeit sind die rekombinanten anti-TNF-Antikörper wie Infliximab und dessen Biosimiliars oder Adalimumab indiziert . Ein zusätzlicher Nutzen von Immunsuppressiva in der Remissionsinduktion ist unklar. Die Remissionserhaltung kann mit Immunsuppressiva oder anti-TNF erfolgen . Der Anti-Integrin-Antikörper Vedolizumab ist eine weitere Option. Bei isoliertem Ileozökalbefall mit höherer Krankheitsaktivität soll eine primäre Operation diskutiert werden .

Komplikationen

Zu den häufigen Komplikationen gehören narbige Stenosen, die IleusbeschwerdenIleus machen können, sowie Fisteln (enteroenteral, enterokutan, vaginal, vesikal), die häufig von Abszessen begleitet sind. Nach zahlreichen Operationen kann es zum Kurzdarmsyndrom kommen. Gefürchtete Komplikationen der langfristigen KurzdarmsyndromSteroidbehandlung sind OsteoporoseOsteoporose, Diabetes, Cushing-GesichtCushing-Gesicht und KataraktKataraktDiabetes mellitus.

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