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MedizinweltInnere MedizinDifferenzialdiagnostik und DifferenzialtherapieBuchkapitelMyeloproliferative Erkrankungen

B978-3-437-42502-8.00202-3

10.1016/B978-3-437-42502-8.00202-3

978-3-437-42502-8

Elsevier GmbH

Myeloproliferative Erkrankungen

B. Gleissner

Zur Orientierung

Myeloproliferative BCR-ABL-negative Erkrankungen myeloproliferative Erkrankungenmyeloproliferative BCR-ABL-negative Erkrankungensind charakterisiert durch eine neoplastische Vermehrung von Erythrozyten, Leukozyten und/oder Thrombozyten (myeloide Zellreihen) myeloide Zellreihenaufgrund der klonalen Expansion hämatopoetischer Stammzellen.

Initial treten uncharakteristische Beschwerden auf (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, GichtGicht, Fieber, Juckreiz). Häufig besteht eine SplenomegalieSplenomegalie, KopfschmerzenKopfschmerzen, SchwindelSchwindel, Bluthochdruck, Sehstörungen sowie Brennen in Zehen und Fingern (Erythromyalgie).Erythromyalgie Komplikationen sind arterielle und venöse Thrombosen sowie Blutungszeichen.

Diagnostisch sind Blutbild, Differenzialblutbild, LDH, Serum-Ferritin, Serum-Epoietin, Knochenmarkzytologie (bei PMF nicht möglich) und -histologie (Vermehrung von ≥ 1 myeloiden Zellreihe, Grad der Fibrose), Zyto- und Molekulargenetik wegweisend .

Formen

Häufige Subtypen BCR-ABL-negativer myeloproliferativer ErkrankungenBCR-ABL-negative myeloproliferative ErkrankungenPolycythaemia veraessenzielle ThrombozytoseThrombozytoseessenzielleprimäre Myelofibrose (PMF)Myelofibrose (MF)primäre (PMF)leukerythroblastische AnämieAnämieleukerythroblastische

Subtyp dominante Blutbildveränderungen genetischer Befund
Polycythaemia vera (PV) Erythrozytose in 95 % Mutationen Exon 12 oder 14 von JAK2
essenzielle Thrombozytose (ET) Thrombozytose 50 % JAK2-V617V-Mutation
25 % CALr-Mutation
5 % MPLW515L/K-Mutation
primäre Myelofibrose (PMF) präfibrotisches Stadium: Leukozytose, Thrombozytosefibrotisches Stadium: leukerythroblastische Anämie, Panzytopenie 58 % JAK2-Mutationen
MPLW515L/K-Mutationen
CALr-Exon-9-Mutation
Mutationen in ASXL1, SRF2, EZH2, IDH1/2

Therapie

Die Behandlung myeloproliferativer Syndrome zielt auf die Reduktion von Komplikationen und Beschwerden. Zur Verminderung von JuckreizJuckreiz können Antihistaminika eingesetzt werden, Trigger von Juckreiz (Wärme, Wasser usw.) sollten vermieden werden. Low-dose-Acetylsalicylsäure (ASS) reduziert thrombembolische Komplikationen und ist unstrittig bei PV und PMF sowie bei ET mit KHK, Zeichen peripherer DurchblutungsstörungenDurchblutungsstörungen, Mikrozirkulationsstörungen oder Erythromyalgie. Auf eine HyperurikämieHyperurikämie sollte geachtet und mit Allopurinol behandelt werden.

Polycythaemia vera , essenzielle Thrombozytose

Die Therapieindikation Polycythaemia veraessenzielle ThrombozytoseThrombozytoseessenziellerichtet sich bei PV und ET nach Alter, Leukozytenzahl und dem Auftreten von Thrombosen (PV: Leukozytenzahl ≥ 15 × 109/l [1 Punkt]; venöse Thrombose [1 Punkt], Alter 57–66 Jahre [2 Punkte], Alter ≥ 67 Jahre [5 Punkte]; ET: Leukozytenzahl ≥ 11 × 109/l [1 Punkt]; ThromboseThrombose [1 Punkt], Alter ≥ 67 Jahre [2 Punkte]). Es wird jeweils in 3 Risikogruppen eingeteilt: niedriges (0 Punkte), intermediäres (1–2 Punkte), hohes Risiko (≥ 3 Punkte).
Zur Verbesserung der Perfusionsverhältnisse sollte bei PV ein Ziel-Hämatokrit (Hct) < 45 % angestrebt werden. Aderlässe werden durchgeführt, bis ein klinischer Eisenmangel auftritt.
Eine zytoreduktive Therapie (Hydroxyurea, Interferon-α) sollte bei Hochrisikopatienten mit PV und ET sowie beim Versagen der Aderlassbehandlung bei Niedrigrisiko-PV begonnen werden. Acetylsalicylsäure (ASS) wird zur Reduktion thrombembolischer Komplikationen gegeben. Als Zweitlinientherapie bei Komplikationen oder fehlendem Ansprechen ist Ruxolitinib (JAK2-Inhibitor) für die Behandlung der PV zugelassen und verlängert das Überleben. Anagrelide stellt bei ET eine Therapieoption dar.

Myelofibrose

Bei ZytopenieZytopenie Myelofibrose (MF)erfolgt meist eine symptomatische Behandlung (Transfusion und evtl. Erythropoetingabe bei Anämie, Thrombozytensubstitution bei Thrombopenie), aber auch eine Therapie mit Prednison, Androgenen oder Lenalidomid (ohne Zulassung). Bei klinischen Beschwerden, Splenomegalie, deutlicher ZytopenieZytopenie oder ZytoseZytose, höherem Alter der Patienten und Blasten > 1 % im PB ist die Behandlung mit Ruxolitinib indiziert. Bei symptomatischem Hypersplenismus kann eine Splenektomie oder Milzbestrahlung hilfreich sein. Einzige kurative Therapie ist insbesondere bei jüngeren Patienten eine allogene Stammzelltransplantation.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei myeloproliferativen Erkrankungen

Therapieempfehlung Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Polycythaemia vera Aderlässe bis Hct < 45 %
ASS Ib A
Litalir Ib A
Ruxolitinib Ib A
essenzielle Thrombozytose ASS, außer bei hohen Plättchenzahlen und vorausgegangenen Blutungen IIb B
Litalir Ib A
Anagrelide III B
Interferon III B
primäre Myelofibrose Transfusionen (Erythrozytenkonzentrate, Thrombozytenkonzentrate) II B
hämatopoetische Wachstumsfaktoren III B
Prednison III B
Androgene III B
Lenalidomid III B
Ruxolitinib Ia A
Milzbestrahlung III B
allogene Stammzelltransplantation III B

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:

  • •

    5–7-fach erhöhtes Thromboserisiko

  • •

    sekundäre Myelofibrose bei ET und PVMyelofibrose (MF)sekundäre

  • •

    Übergang in eine akute Leukämie (am höchsten bei PMF).Leukämieakuteakute Leukämie

Ökonomische Aspekte

Angesichts der hohen Kosten von Ruxolitinib ist ein Einsatz nur bei symptomatischen Patienten mit PMF mit Splenomegalie oder Allgemeinsymptomen und bei Patienten mit Litalir-Resistenz oder -Unverträglichkeit indiziert.

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