© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42502-8.00203-5

10.1016/B978-3-437-42502-8.00203-5

978-3-437-42502-8

Myokarditis/Perikarditis

D.C. Gulba

Zur Orientierung

Die MyokarditisMyokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels, die Perikarditis eine Entzündung des Perikards. Sie haben meist eine gemeinsame infektiöse Ursache (viral > bakteriell > Pilze > Parasiten) und treten häufig gemeinsam auf MyoperikarditisPerikarditisPankarditis(Myoperikarditis oder Pankarditis). Seltenere Ursachen sind metabolischer Natur (z. B. Urämie), kardiotoxische Substanzen (z. B. Schwermetalle), Medikamente (z. B. Zytostatika, Barbiturate), Bestrahlung, Systemerkrankungen (z. B. Überempfindlichkeitsreaktionen, z. B. während oder nach einer Schwangerschaft), autoimmune Mechanismen (z. B. Sarkoidose) oder Neoplasien (Mesotheliom). Die Diagnose gründet sich auf die Anamnese (Infekt, Noxen), Leitsymptome (Dyspnoe, Fieber, scharfer pulssynchroner Schmerz, Pleuraschmerz, Arrhythmien oder dem typischen Perikardreiben), EKG-Veränderungen (typische ST-Hebungen oder T-Inversion, Arrhythmien), Labor (Entzündungsparameter ↑, Troponin ↑, CK ↑), Echokardiographie (evtl. reduzierte regionale oder globale ventrikuläre Pumpfunktion, Perikarderguss), Kardio-MRT (Nachweis eines intramyokardialen Ödems), Herzkatheter und Biopsie . Sehr häufig basiert die Diagnose auf der Zusammenschau mehrerer Verfahren.

Die Prognose der Myokarditis ist insgesamt günstig, reicht jedoch von subklinischen Verläufen (häufig) bis hin zu einer raschen kardialen Dekompensation und Tod (fulminante Myokarditis). fulminante MyokarditisMeist heilt die Myokarditis folgenlos aus, eine Chronifizierung ist bei adäquater Behandlung selten und führt zur Defektheilung mit persistierend reduzierter Ventrikelfunktion oder dem Bild einer dilatativen Kardiomyopathie.Kardiomyopathiedilatative (DCM) Die Prognose der isolierten Perikarditis ist ebenfalls gut, Rezidive sind jedoch häufig. Bei bakteriellen Infektionen (z. B. Tuberkulose) entwickelt sich bei bis zu ⅓ der Patienten eine Pericarditis constrictiva.Pericarditis constrictiva

Formen und Stadien

Klinisch-pathologische Einteilung nach Liebermann, Hutchins und Herskowitz.

Klinisch-pathologische Einteilung der Myokarditischronisch-persistierende Myokarditisakute Myokarditischronisch-aktive Myokarditis

fulminante Myokarditis
  • rasanter Krankheitsbeginn, schwere kardiovaskuläre Kompromittierung

  • Histologie: multiple entzündliche Foci

  • rasche Besserung oder aber rasche Verschlechterung der LV-Funktion

akute Myokarditis
  • weniger rasanter Krankheitsbeginn

  • i. d. R. gute Prognose

  • selten Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie

chronisch-aktive Myokarditis
  • häufig klinisch und histologisch entzündliche Rezidive

  • Entwicklung einer LV-Dysfunktion mit Nachweis persistierender chronisch-entzündlicher Veränderungen möglich

chronisch-persistierende Myokarditis
  • histologischer Nachweis persistierender entzündlicher Infiltrate, häufig mit Nachweis von myokardialen Fibrosen

  • häufig typische Symptome ohne Nachweis einer LV-Dysfunktion

Therapie

Die vorrangige Behandlung der Myokarditis und der Perikarditis ist die körperliche Schonung, u. U. ist zu Beginn der Behandlung protrahierte Bettruhe indiziert; bei Vorliegen von Rhythmusstörungen und/oder schwerer linksventrikulärer Funktionseinschränkungen sind ggf. eine Monitorüberwachung und/oder eine intensivmedizinische Überwachung notwendig. Im Verlauf kann eine langsame symptomorientierte Steigerung der körperlichen Aktivität unter regelmäßiger Kontrolle der ventrikulären Pumpfunktion erfolgen. Das Meiden kardialer Noxen (Alkohol, Barbiturate etc.) ist obligat.
Bei Myokarditiden sollte frühzeitig eine pharmakologische kardiale Entlastung mit ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten (ARBs) und ß-Blockern erfolgen, beim Auftreten von Herzinsuffizienzzeichen sollten zusätzlich Diuretika zum Einsatz kommen. Der generelle Einsatz von Aldosteronantagonisten ist sinnvoll und kann die kardiale Fibrosierungen positiv beeinflussen. Im Falle von isolierten Perikarditiden wird heute die Therapie mit NSAR (Ibuprofen) und Colchicin in niedriger, gewichtsadaptierter Dosis empfohlen.
Bei progredienter Verschlechterung der Myokarditis trotz adäquater Therapie sollte eine Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum erwogen werden. In diesen Fällen sollte frühzeitig eine Myokardbiopsie Myokardbiopsie erfolgen. Bei Nachweis einer Viruspersistenz oder einer persistierenden Entzündung in den Biopsaten kann eine antivirale (Interferon) oder immunsuppressive Therapie (Kortikoide, Azathioprin) versucht werden . Bei Hinweisen auf eine Grunderkrankung (z. B. Neoplasie, Kollagenose, Speicherkrankheit), die sekundär zu einer Peri- und/oder Myokarditis führte, sollte möglichst die Diagnose mittels Biopsie gesichert werden, um dann eine gezielte Therapie zu initiieren .
Bei drohendem Herzversagen kann der frühe Einsatz von Herzunterstützungssystemen, sog. kardiale Assist-Systeme (z. B. ECMO) zur Stabilisierung der klinischen Situation erforderlich sein. In seltenen Fällen kann als Ultima Ratio eine Notfall-Herztransplantation (HTx) erwogen werden .
Nach Ausheilung der akuten Erkrankung sind Verlaufskontrollen inkl. EKG, ggf. Langzeit-EKG, Echokardiographie und ggf. MRT nach 1, 3, 6, (9) und 12 Monaten empfehlenswert.

Diagnostik bei Myokarditis

Anamnese
  • Infekt oder andere Noxe in den letzten Monaten

  • Systemerkrankungen

  • Schwangerschaft

Klinik
  • Krankheitsgefühl, Leistungsknick Dyspnoe, Thoraxschmerz

  • Myalgien, Palpitationen, Synkope

EKG
  • typische T- und/oder ST-Veränderungen (keinem Versorgungsgebiet zuordenbar)

  • singuläre oder komplexe ventrikuläre Arrhythmien

  • AV-Blockierung (Sarkoidose? Riesenzellmyokarditis?)

Labor
  • erhöhte Entzündungsparameter

  • Troponin-, seltener CK-/CK-MB-Erhöhungen

  • (Keimnachweis [Bakteriologie, Virus-Serologie])

Echokardiographie
  • regional oder global reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion

  • Dilatation der Herzhöhlen

  • epi-perikardiale Separation, Perikarderguss und/oder -verdickung

Kardio-MRT
  • Regionale oder globale ventrikuläre Pumpfunktionsstörung, kardiale Diameter, Perikarderguss

  • Nachweis eines peri- und/oder myokardialen Ödems, Myokardfibrose oder myokardialer (Tumor-)Infiltrationen

  • Klärung nicht eindeutiger Diagnosen

Herzkatheter
  • Ausschluss einer KHK bzw. eines akuten Herzinfarkts

  • Ausschluss einer Takotsubo-Kardiomyopathie

Biopsie
  • einziges Verfahren, das die definitive Diagnose ermöglicht

  • Indikationen:

    • rasch progredienter und therapierefraktärer Myokarditis

    • subakuter oder chronischer Myokarditis die Therapie leiten

    • Verdacht auf Systemerkrankung mit myokardialer Beteiligung, cave: geringe Sensitivität

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen