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B978-3-437-42502-8.00087-5

10.1016/B978-3-437-42502-8.00087-5

978-3-437-42502-8

Niereninsuffizienz

R. Brunkhorst

Definition

Eine NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz ist definiert als die reduzierte Ausscheidung harnpflichtiger Stoffe, (mit Anstieg der sog. Retentionswerte Serumkreatinin und -harnstoff). Exakter ist die Messung der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Die Nierenfunktion wird in 5 Stadien eingeteilt: Stadium 1 normale GFR, Stadium 2 GFR 60–90 ml/min, Stadium 3 GFR 30–59 ml/min sowie die Stadien 4 und 5 (GFR zwischen 29 und 15 bzw. < 15 ml/min, Urämie).

Anamnese

Erst in den Stadien 4 und 5 treten Urämiesymptome auf (Urämie). UrämieZur Klärung der Ursache müssen gezielte Fragen nach bekannten Nierenerkrankungen, erblichen Erkrankungen (z. B. familiäre polyzystische Nierenerkrankung, Alport-SyndromAlport-Syndrom), akuten Vorerkrankungen (fieberhafter Infekt, Diarrhö, anhaltendes Erbrechen), chronischen Erkrankungen (vor allem Diabetes mellitusDiabetes mellitus, arterielle Hypertoniearterielle HypertonieHypertoniearterielle, LeberzirrhoseLeberzirrhose, Herzinsuffizienz) und Medikamenten (nichtsteroidale Antiphlogistika, Kontrastmittel, ACE-Hemmer u. a.) gestellt werden. Anamnestische Hinweise auf Tumor- oder Systemerkrankungen, Prostatahypertrophie oder UrolithiasisUrolithiasis müssen Beachtung finden, ebenso wie die Symptome einer HarnwegsinfektionHarnwegsinfektionen oder eines sonstigen Infekts.

Untersuchungen

Wichtig sind Hinweise auf eine ExsikkoseExsikkose wie „stehende“ Hautfalten und trockene Schleimhäute bei eher niedrigem Blutdruck . Der Blutdruck kann bereits in frühen Stadien erhöht sein (Hämaturie, „nephritisches Syndrom“). Wegweisend ist der Nachweis eines Fundus hypertonicus bzw. diabeticus . FundushypertonicusFundusdiabeticusAuf Zeichen von Systemerkrankungen (Gelenkschmerzen, Schwellungen, Gichttophi, Hautveränderungen, Lymphknotenschwellungen oder entzündliche Augenveränderungen) muss geachtet werden. Bei Pyelonephritiden finden sich regelhaft Fieber und ein klopfschmerzhaftes Nierenlager.klopfschmerzhaftes NierenlagerNierenlager, klopfschmerzhaftes

Laboruntersuchungen

Zur Bestimmung der Nierenfunktion ist die Berechnung der GFR (eGFR) mit standardisierten Formeln (z. B. MDRD) der alleinigen Bestimmung des Serumkreatinins überlegen (Evidenzgrad Ib). Bei instabiler Nierenfunktion, z. B. auch bei Katabolismus, sollte eine GFR-Bestimmung aus dem 24h-Sammelurin oder mittels Cystatin C erfolgen (Evidenzgrad IIb). Der Verlauf einer parallelen Proteinurie ist ein Progressionskriterium; daher sollte die Protein-/Albuminausscheidung quantitativ im Sammelurin oder aus dem Spoturin als Albumin/Kreatinin-Ratio bestimmt werden (Evidenzgrad IIb). Urinstatus und -sediment sind unerlässlich bei der Differenzierung der Ursachen einer Niereninsuffizienz . Bei Akanthozyten (5 %) und oder ErythrozytenzylindernErythrozytenzylinder im Urin (Hämaturie) HämaturieAkanthozytenist mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Glomerulonephritis auszugehen. Zusätzliche klinische oder Laborhinweise (z. B. ANAs, ANCAs) können eine Nierenbeteiligung bei Systemerkrankung wahrscheinlich machen. Eine großProteinuriee Proteinurie (> 3 g/24 h) (nephrotisches Syndrom) kommt bei Glomerulonephritiden, aber auch bei Glomerulopathien wie diabetischer und hypertensiver Nephrosklerosehypertensive NephroskleroseNephrosklerosehypertensive, Plasmozytom und Amyloidose vor . diabetische NephroskleroseNephrosklerosediabetischeBei V. a. Paraproteinämie sollten ein Serumimmunfixationstest und die quantitative Bestimmung freier Leichtketten veranlasst werden . LeukozyturieLeukozyturie und LeukozytenzylinderLeukozytenzylinder sind Hinweise auf einen Harnwegsinfekt bzw. eine PyelonephritisPyelonephritis .

Apparative Untersuchungen

Die Bestimmung der Nierengröße durch Sonographie dient der Unterscheidung zwischen chronischem und akutem Geschehen (bei Diabetes mellitus, Plasmozytom, Amyloidose allerdings bleiben die Nieren lange groß), Nierentumoren, Zystennieren und obstruktive Nierenerkrankungen und kalzifizierenden Papillennekrosen (Analgetikanephropathie, Diabetes) werden ausgeschlossen. Eine CT bzw. MRT wird zur weiteren Abklärung bei V. a. Nierentumoren oder Steine veranlasst. Eine Nierenbiopsie sollte bei allen letztlich unklaren Nierenerkrankungen zur Prognoseeinschätzung und ggf. Therapiefestlegung durchgeführt werden, nur bei eindeutigen Befunden (langjähriger Diabetes oder Hypertonus mit Fundusveränderungen) oder bei hohem Risiko (Blutungsgefahr, kleine Einzelniere etc.) kann darauf verzichtet werden .

Differenzialdiagnosen

Ursachen einer Niereninsuffizienzdiabetische NephropathieNephropathiediabetischehypertensive NephroskleroseNephrosklerosehypertensiveExsikkoseGlomerulonephritisAlport-Syndromchronische PyelonephritisPyelonephritischronischepolyzystische NierenerkrankungenNierenerkrankungenpolyzystischediabetische RetinopathieRetinopathie, diabetischemedikamenteninduzierte(r)Nierenschädigung

Diagnose Relative Häufigkeit Diagnostische Hinweise
diabetische Nephropathie ++++ sonographisch normal große Nieren, diabetische Retinopathie, Proteinurie, ggf. Nierenbiopsie
hypertensive Nephrosklerose +++ Fundus hypertonicus, Echokardiographie
Exsikkose ++++ trockene Haut und Schleimhaut
Glomerulonephritis ++ Sediment, Proteinurie, Nierenbiopsie
chronische Pyelonephritis, obstruktive Nephropathie ++ Anamnese, Urinsediment, Sonographie
polyzystische Nierenerkrankung + Sonographie
Nierenbeteiligung bei Systemerkrankung + nephritisches Sediment, Anamnese, Nierenbiopsie, immunologische Parameter
Nierenschädigung durch Medikamente + ggf. Sonographie
Alport-Syndrom (+) Schwerhörigkeit

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