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B978-3-437-42502-8.00207-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00207-2

978-3-437-42502-8

Nierenzellkarzinom

M. Fahlbusch

Zur Orientierung

Das NierenzellkarzinomNierenzellkarzinom ist mit 85 % der häufigste maligne Primärtumor der Niere und betrifft 2–3 % aller Krebserkrankungen. Männer erkranken häufiger als Frauen (3,5 vs. 2,5 %). Das Nierenzellkarzinom verursacht im Frühstadium keine Symptome. Die Diagnose wird zumeist zufällig durch Abdomensonographie und -CT gestellt. Mit zunehmendem Tumorwachstum können Flankenschmerzen, Hämaturie und palpable Raumforderung auftreten.

Klassifikation und Einteilung

Das NierenzellkarzinomNierenzellkarzinomTNM-KlassifikationTNM-KlassifikationNierenzellkarzinom wird gemäß der TNM-Klassifikation (2002) eingeteilt.

TNM-Klassifikation des Nierenzellkarzinoms

T – Primärtumor
T1a Tumor < 4 cm auf die Niere begrenzt
T1b Tumor 4–7 cm auf die Niere begrenzt
T2 Tumor > 7 cm auf die Niere begrenzt
T3a Tumor infiltriert perirenales Gewebe innerhalb der Gerota-Faszie oder Nebenniere
T3b Tumorthrombus in Nierenvene oder V. cava unterhalb des Zwerchfells
T3c Tumorthrombus oberhalb des Zwerchfells
T4 Tumor außerhalb der Gerota-Faszie
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
N1 Befall eines regionalen LK
N2 Befall > ein regionaler LK
M – Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Man unterscheidet drei histologische Subtypen: chromophobes (4–5 %; beste Prognose), papilläres NZK (10–15 %) und klarzelliges Nierenzellkarzinom klarzelliges Nierenzellkarzinompapilläres Nierenzellkarzinomchromophobes Nierenzellkarzinom(80–90 %; schlechteste Prognose).

Therapie

Bei lokal begrenzten Nierenkarzinomen richtet sich die Therapieentscheidung nach Größe und Lage des Tumors sowie nach Nierenfunktion, Alter und Komorbidität des Patienten.
Ein kleiner Nierentumor (< 4 cm) kann bei selektierten Patienten aktiv überwacht werden. Einheitliche Protokolle liegen hierfür jedoch nicht vor. Dieses Konzept ist für ältere und multimorbide Patienten gedacht.
Alternativ kann bei Tumoren dieser Größe eine Kryoablation oder Radiofrequenzablation angeboten werden . Bei diesen wenig invasiven Verfahren werden die Tumoren nach Punktion mit einer Sonde entweder mit Kälte oder durch elektromagnetische Wellen abladiert. Prospektiv randomisierte Studien zu diesen Techniken fehlen.
Etabliertes kuratives Verfahren ist die chirurgische Resektion des Tumors . Dabei sollte wann immer möglich ein Organerhalt angestrebt werden. Ist dies wegen der Lokalisation und Größe des Tumors nicht möglich, wird die gesamte Niere unter Schonung der Nebenniere entfernt . Eine routinemäßige Lymphadenektomie ist nicht erforderlich. Alle diese Eingriffe können offen operativ, laparoskopisch oder roboterassistiert mit gleichem onkologischem Ergebnis durchgeführt werden.
Hat ein fortgeschrittener Tumor einen Thrombus in der Vena cava gebildet, muss dieser mittels Kavotomie entfernt werden . Reicht der Thrombus bis oberhalb des Zwerchfells oder sogar in den rechten Vorhof, kann der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig werden.
Bei resektablen Metastasen ist, wenn möglich, eine Operation anzustreben. Die operative Versorgung scheint der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen zu sein. Die Indikation ist je nach Allgemeinzustand großzügig zu stellen .
Im fortgeschrittenen metastasierten Stadium scheint die Kombination aus zytoreduktiver Nephrektomie und medikamentöser Therapie Patienten mit einem guten Performance-Status einen Überlebensvorteil zu bieten . Eine systemische Therapie in dieser Situation erfolgt mit sogenannten Target-Therapeutika (Multikinaseinhibitoren, mTOR-Inhibitoren).

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Nierenzellkarzinom

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
lokalisiertes Stadium, Tumor < 4 cm
active Surveillance III 0
Kryotherapie, Radiofrequenzablation II 0
chirurgische Resektion, wenn möglich organerhaltend IV A
lokalisiertes Stadium, Tumor > 4 cm
chirurgische Resektion, wenn möglich organerhaltend IV A
Ist ein Organerhalt nicht möglich, sollte eine Nephrektomie minimalinvasiv erfolgen. III B
lokal fortgeschritten oder metastasiertes Stadium
Bei synchron metastasierten Patienten mit einem guten Performance-Status (ECOG 0–1) sollte der Primärtumor operativ entfernt werden. I++ bis III B
Bei metachroner Metastasierung sollten solitäre Befunde lokal therapiert werden. Bei kurativer Intention und kompletter Resektabilität sollte unabhängig vom Organsystem eine Operation erwogen werden. III B
Tritt in der Nachsorge ein Rezidiv oder eine metachrone Metastase auf, ist immer auch die operative Resektion dieser Befunde als Option zu prüfen .

Komplikationen

Durch Einbruch des Tumors in das Hohlsystem der Niere kann es zu einerMakrohämaturie Makrohämaturie und bei Abgang von Blutkoageln über den Harnleiter zur NierenkolikNierenkolik kommen. Falls der Patient nicht operabel ist, kann man durch eine palliative Embolisation der Niere die Blutung beherrschen. Ein Tumorthrombus kann selten zu ausgedehnten pulmonalen Embolien pulmonale EmbolieEmboliepulmonaleführen . Paraneoplastische Syndrome zeigen neben Fieberschüben und einer Anämie häufig Leberfunktionsstörungen und eine Hyperkalzämie. HyperkalzämieIm metastasierten Stadium richten sich die Komplikationen nach der Lokalisation der Metastasen (Lunge, Knochen, ZNS).

Ökonomische Aspekte

Der Einsatz minimalinvasiver Operationsverfahren bei der chirurgischen Behandlung des Nierenzellkarzinoms ist mit Zusatzkosten verbunden. Diese steigen erheblich, sobald ein Roboter-System eingesetzt wird. Die Patienten profitieren durch schnellere Rekonvaleszenz.

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