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B978-3-437-42502-8.00208-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00208-4

978-3-437-42502-8

Non-Hodgkin-Lymphome

Ph. Schafhausen

Zur Orientierung

Das Leitsymptom der Non-Hodgkin-LymphomeNon-Hodgkin-Lymphome (NHL) ist eine zunehmende Lymphknotenschwellung. Zugrunde liegt eine maligne klonale Neoplasie, die von B- oder T-Lymphozyten des lymphatischen Gewebes ausgeht. Eine Sonderform bildet das multiple Myelom (MM), welches sich primär im Knochenmark manifestiert. Ca. 30 % der NHL manifestieren sich leukämisch.

Die Diagnose sollte immer durch eine histologische Untersuchung eines ganzen Lymphknotens oder einer Organbiopsie, bei Knochenmarkbeteiligung durch eine Beckenkammbiopsie, erfolgen. Die Immunphänotypisierung und Zytogenetik sind als ergänzende Untersuchungen obligat. Zur Beurteilung der Lymphomausbreitung erfolgen neben CT-Bildgebung eine Knochenmarkpunktion und ggf. Liquorpunktion .

Klassifikation und Stadieneinteilung

Die WHO-Klassifikation unterscheidet B- von T- und NK-Zell-Neoplasien. Entsprechend ihres biologischen Verhaltens erfolgt eine klinische Einteilung in indolente, aggressive und sehr aggressive NHL.

WHO-Klassifikation der NHL (modifiziert) Lymphom(e)aggressiveB-Zell-NeoplasieT-Zellen-NeoplasienNK-Zellen-NeoplasienBurkitt-LymphomMantelzell-LymphomB-Prolymphozyten-Leukämie (B-PLL)HaarzellenleukämieVorläufer-B-lymphoblastisches LymphomVorläufer-T-lymphoblastisches LymphomNK-Zell-Lymphomblastäresangioimmunoblastisches T-Zell-LymphomT-Zell-Lymphom(e)angioimmunoblastischesNK-Zell-LeukämieT-Prolymphozyten-Leukämie (T-PLL)B-Prolymphozyten-Leukämie (B-PLL)Lymphom(e)follikuläreblastäres NK-Zell-LymphomNK-Zell-LymphomblastäresWaldenström-SyndromMorbusWaldenströmMarginalzonenlymphomMycosis fungoidesSézary-Syndrommultiples Myelomindolente LymphomeLymphom(e)indolente

B-Zellen-Neoplasien T- und/NK-Zellen-Neoplasien
sehr aggressive Lymphome
  • Vorläufer-B-lymphoblastische(s) Lymphom

  • Burkitt-Lymphom

  • Vorläufer-T-lymphoblastische(s) Lymphom

  • blastäres NK-Zell-Lymphom

aggressive Lymphome
  • follikuläres Lymphom (Grad III)

  • Mantelzell-Lymphom

  • diffus großzelliges B-Zell-Lymphom

  • angioimmunoblastisches T-Zell-Lymphom (AILD)

  • ALK+ großzelliges Lymphom

indolente Lymphome
  • follikuläres Lymphom (Grad I–II)

  • chronische lymphatische Leukämie (B-CLL)

  • B-Prolymphozyten-Leukämie (B-PLL)

  • lymphoplasmozytisches Lymphom (LPL), Sonderform: Morbus Waldenström

  • Haarzellenleukämie (-Variante)

  • multiples Myelom (MM)

  • Marginalzonenlymphom

  • Leukämie großer granulärer Lymphozyten

    • T-Zell-Typ (T-CLL)

    • NK-Zell-Leukämie

  • T-Prolymphozyten-Leukämie (T-PLL)

  • Mycosis fungoides, Sézary-Syndrom

Die Stadieneinteilung der NHL erfolgt wie bei den Hodgkin-Lymphomen nach Ann-Arbor und unterscheidet zwischen lokalisierten Stadien (I–II) bzw. disseminierten Stadien (III–IV) (Hodgkin-Lymphom).

Therapie

Aggressive Lymphome stellen insbesondere in fortgeschritteneren Stadien einen Notfall dar: bei Therapieeinleitung droht aufgrund des raschen Tumorzerfalls ein Tumorlysesyndrom . Zur Vermeidung sollten als Allgemeinmaßnahmen neben einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr (> 2–6 Liter) zu Beginn der Therapie eine prophylaktische Senkung des Harnsäurespiegels mit Allopurinol erfolgen . Bei Hyperkalzämie (häufig bei MM) muss zusätzlich eine Therapie mit Bisphosphonaten durchgeführt werden .
Die primäre Chemotherapie richtet sich nach der Art des Lymphoms und dem Stadium:
Die spezifische Behandlung sehr aggressiver Lymphome erfolgt meist nach dem ALL-Protokoll für Erwachsene und beinhaltet eine wiederholte Polychemotherapie einschließlich Behandlung des ZNS, ggf. zusätzliche Strahlentherapie sowie eine allogene Stammzelltransplantation (SCT) bei Höchstrisikopatienten .
Aggressive Lymphome werden in der Regel mit einer kombinierten Immunchemotherapie behandelt, z. B. Rituximab (monoklonaler Antikörper) in Kombination mit dem CHOP-Protokoll oder bei älteren Patienten mit Bendamustin . In bestimmten Situationen (großer Primärtumor, Resttumor nach Chemotherapie) kann zusätzlich eine Strahlentherapie erfolgen. Die Hochdosis-Chemotherapie mit Transplantation von autologen Stammzellen aus dem peripheren Blut (autoPBSCT) wird meist in der Rezidivsituation bzw. in Studien eingesetzt . Eine Ausnahme bildet das Mantelzell-Lymphom: bei jungen Patienten (≤ 65 Jahre) und gutem Allgemeinzustand erfolgt initial eine dosisintensivierte Therapie (R-CHOP/DHAP im Wechsel), gefolgt von einer autoPBSCT. Bei rezidiviertem oder refraktärem Mantelzell-Lymphom steht mit dem oralen und gut verträglichen Tyrosinkinase-Inhibitor Ibrutinib eine neue Behandlungsoption zur Verfügung.
Indolente Lymphome werden selten im Stadium I diagnostiziert; dann ist mit einer alleinigen Bestrahlung eine kurative Behandlung möglich . In den fortgeschrittenen Stadien (Stadium II–IV) ist eine Heilung mit einer konventionellen Chemotherapie meist nicht möglich. Daher wird zunächst ein abwartendes Vorgehen verfolgt (Watch & Wait) . Eine Therapie sollte erst bei Auftreten von Beschwerden oder zunehmender Zytopenien begonnen werden . Als Behandlungskonzepte stehen die konventionelle Chemotherapie, die passive Immuntherapie oder die autologe und allogene Stammzelltransplantation zur Verfügung . Letztere wird wegen des chronischen Verlaufs und bei dem meist höheren Alter der Patienten nur selten eingesetzt. Eine Sonderform bildet der M. Waldenström, der durch eine IgM-Paraproteinämie zu vielfältigen Symptomen führen kann (Neuropathien, Kryoglobulinämie und bei exzessiver Bildung Mikrozirkulationsstörungen mit Ausbildung eines Hyperviskositätssyndroms). Neuerdings kann auch bei Morbus Waldenström Ibrutinib in der Zweitlinie oder bei Immunchemotherapie-ungeeigneten Patienten eingesetzt werden.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • TumorlysesyndromTumorlysesyndromHyperkalzämie bei großer Tumorlast mit akutem Nierenversagen

  • Hyperkalzämie bei multiplem Myelom (MM)

  • erhöhte Infektanfälligkeit Infektanfälligkeitbei sekundärem Immunglobulinmangel

  • ZNS-Befall mit neurologischen Defizitenneurologische Defizite

  • HyperviskositätssyndromHyperviskosität(ssyndrom) bei Morbus Waldenström (→ Plasmapherese).

Quellen der Therapieempfehlungen bei NHL

Leitlinie DGHO Onkopedia Stand
sehr aggressive Lymphome ALL 2012
aggressive Lymphome diffus großzelliges B-Zell-Lymphom/Mantelzell-Lymphom 2014/2016
indolente Lymphome follikuläres Lymphom 2012

Ökonomische Aspekte

Der Einsatz von Rituximab bei den B-Zell-NHL ist zwar mit hohen Therapiekosten verbunden, aber aufgrund der eindeutigen Studienergebnisse in alle Therapieprotokolle der Immunchemotherapie integriert. Der Einsatz in der Erhaltungstherapie sollte aktuell ausschließlich auf die follikulären NHL bei Patienten in gutem Allgemeinzustand und bei gutem Ansprechen auf die Primärtherapie beschränkt bleiben.

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