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B978-3-437-42502-8.00209-6

10.1016/B978-3-437-42502-8.00209-6

978-3-437-42502-8

Obere gastrointestinale Blutung

S. Gölder

Zur Orientierung

Hämatemesis und Melaena HämatemesisMelaenasind die typischen Leitsymptome bei Blutungen aus dem oberen GastrointestinaltraktGastrointestinalblutungenobereobere Gastrointestinalblutungen (Magen und Duodenum).

Erste Maßnahmen

Um den Blutverlust bei einer aktiven intestinalen Blutung zu minimieren, sind eine rasche Ermittlung der Blutungsquelle und deren Behandlung für den Patienten lebenswichtig. Dennoch sollte die diagnostische Abklärung wenn möglich nur bei hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt werden . Als Allgemeinmaßnahmen empfehlen sich zunächst die Anlage von großlumigen venösen Zugängen und die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten. Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten sollten bei einem Hb-Wert von 7 g/dl beginnen und Übertransfusionen vermieden werden. Der Ziel-Hb sollte über 7 g/dl bis 9 g/dl liegen, aber nicht höher. Bei stärkeren Blutungen mit Massentransfusion sollte zusätzlich die Bereitstellung von Fresh Frozen Plasma (1 FFP pro 5 EK) erfolgen.

Hämatemesis/Melaena

Bei klinischem Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)unverzüglich durchgeführt werden. Dabei ist eine Lokalisation der Blutungsquelle und ggf. eine endoskopische Therapie möglich.
Zur Vorbereitung auf die Untersuchung kann bei erwarteter aktiver Blutung oder nicht nüchternem Patienten eine prokinetische Therapie (Förderung der Magen-Darm-Motilität) mit Erythromycin eingeleitet werden.
Bei Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung Ösophagusvarizenblutungsollte Terlipressin verabreicht werden. Alternativ kommt Somatostatin in Frage.
Eine Protonenpumpenhemmergabe erfolgt in der Standarddosierung sofort i. v. und weiter nach ÖGD-Befund, bei verzögerter Durchführung der ÖGD in Standarddosierung 2-mal täglich i. v.

Formen und weitere Maßnahmen

Die weiteren Maßnahmen richten sich im Wesentlichen nach dem Befund der endoskopischen Untersuchung .
Lässt sich zwar die Blutungsquelle nicht, aber frisches Blut bzw. Hämatin im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) nachweisen, erfolgt bei kreislaufstabilen Patienten eine Kontrollgastroskopie Kontrollgastroskopienach 12–24 h . Chirurgische bzw. radiologische Intervention ist bei hämodynamisch instabilen Patienten notwendig .
Bei nicht lokalisierbarer Blutung ohne Blutnachweis kommen bei kreislaufinstabilen Patienten mit Melaena weitere Maßnahmen wie die Koloskopie Koloskopieoder Angiographie in Frage . Kreislaufstabile Patienten bluten womöglich an anderer Stelle als im oberen GIT .

Ulkusblutung

Endoskopische Einteilung der Ulkusblutung nach ForrestForrest-KlassifikationUlkusblutungUlkusblutungForrest-Klassifikation

Forrest Ia Ulkus mit spritzender arterieller Blutung
Forrest Ib Ulkus mit Sickerblutung
Forrest IIa Ulkus mit Gefäßstumpf
Forrest IIb Ulkus mit Blutkoagel
Forrest IIc Ulkus mit hämatinbelegtem Grund
Forrest III fibrinbelegtes Ulkus
Eine endoskopische Therapie ist bei Ulzera im Stadium Forrest Ia–IIb erforderlich. Es sollte während der Endoskopie zusätzlich ein Helicobacter-Schnelltest durchgeführt werden und bei positivem Befund eine Eradikation erfolgen (Ulkuskrankheit). Lässt sich keine Blutstillung erreichen, kommen bei der Ulkusblutung chirurgische bzw. radiologische Maßnahmen in Frage . Wird dagegen eine Hämostase erzielt, richtet sich die weitere konservative Therapie nach der Blutungsquelle .
Die Protonenpumpenhemmertherapie sollte in der Standarddosierung zweimal täglich i. v. für 72 h weitergeführt werden, dann mit der Standarddosis einmal täglich.

Ösophagusvarizenblutung

Bereits initial sollte eineÖsophagusvarizenblutung Kombination aus endoskopischer (Ligatur oder Histoacrylinjektion) und medikamentöser Therapie erfolgen (Somatostatin- oder Terlipressingabe) .
Endoskopisch nicht stillbare Varizenblutungen können mit Ballonsonden behandelt werden (Sengstaken-Blakemore bei Ösophagusvarizen, Linton-Nachlass-Sonde bei Magenvarizen) . Auch ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) oder eine chirurgische Shuntanlage zur Senkung des Pfortaderdrucks ist möglich .
Nach Blutstillung sollte eine Enzephalopathieprophylaxe EnzephalopathieprophylaxeÖsophagusvarizenblutungmit Laktulose und eine Antibiose (z. B. Aminopenicillin/Clavulansäure, Cephalosporin Gr. 3 oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3) begonnen werden .
Als Rezidivprophylaxe werden nichtselektive Betablocker (z. B. Propranolol) einschleichend nach Herzfrequenz und Blutdruck und endoskopische Ligaturbehandlung eingesetzt.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei oberer gastrointestinaler Blutung

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
nichtvariköse Blutung
Transfusionstrigger Hb 7 g/dl, Ziel-Hb 7–9 g/dl Ia A
Protonenpumpenhemmertherapie i. v. Ib B
unverzügliche ÖGD Ib B
Helicobacter-pylori-Eradikation bei Ulkus Ia A
variköse Blutung
Transfusionstrigger Hb 7 g/dl, Ziel-Hb 7–9 g/dl Ia A
Pfortaderdrucksenkung – Terlipressin Ia A
Ballonsonden bei nicht beherrschbarer Blutung Ib B
TIPS bei nicht beherrschbarer Blutung Ia A

Komplikationen

Bei endoskopisch nicht beherrschbaren VarizenblutungenVarizenblutungen ist die notfallmäßige Anlage eines TIPS oder eine chirurgische Shuntanlage zur Senkung des Pfortaderdrucks möglich.

Ökonomische Aspekte

Die frühe endoskopische Risikostratifizierung von Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung hat Einfluss auf die Krankenhausverweildauer und Mortalität der Patienten insbesondere bei variköser Blutung.

Endoskopisch nicht beherrschbare Blutungen sollten in Zentren mit entsprechender Expertise in allen Methoden der Blutstillung behandelt werden.

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