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B978-3-437-42502-8.00210-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00210-2

978-3-437-42502-8

Ösophaguskarzinom

E. Endlicher

Zur Orientierung

Das ÖsophaguskarzinomÖsophaguskarzinom gehört mit einer Inzidenz von ca. 2,5–8/100 000 zu den selteneren Tumorarten. Prädisponierende Faktoren des Plattenepithelkarzinoms sind Rauchen und Alkoholabusus, darüber hinaus Laugenverätzungen, Achalasie und Tylose. Beim Adenokarzinom besteht dagegen ein Zusammenhang mit dem Barrett-Ösophagus (Umwandlung des Plattenepithels in Zylinderepithel = intestinale Metaplasie), der mit einer langjährigen gastroösophagealen GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit)Refluxerkrankunggastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)Refluxkrankheitgastroösophageale (GERD) assoziiert ist.

Leitsymptom ist die DysphagieDysphagie (Schluckstörungen).Schluckstörungen

Bei V. a. Ösophaguskarzinom werden zur Sicherung der Diagnose eine ÖGD mit Biopsie und bei endoskopisch nicht passierbarem Tumor ein Röntgenbreischluck (Beurteilung der Ausdehnung) durchgeführt. Bei nachgewiesenem Tumor sind je nach Lokalisation und Stadium verschiedene Staging-Untersuchungen sinnvoll (bildgebende Verfahren wie Röntgen-Thorax, Abdomensonographie, Endosonographie, Thorax-/Abdomen-CT).

Klassifikationen und Stadieneinteilung

Histologisch findet man am häufigsten Plattenepithelkarzinome (> 90 %) und Adenokarzinome, wobei für Adenokarzinome in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg verzeichnet wurde. Sehr seltene Tumoren sind u. a. anaplastische Karzinome, Leiomyosarkome, Lymphome, Sarkome, gastrointestinale Stromatumoren.
Unter therapeutischen Gesichtspunkten unterscheidet man je nach Tumorlokalisation zervikale (20 %), supra- (50 %) und infrabifurkale (30 %) Ösophaguskarzinome.infrabifurkale Ösophaguskarzinomesuprabifurkale Ösophaguskarzinome
Für das therapeutische Vorgehen sind die TNM-Klassifikation und die Stadieneinteilung nach UICC wichtig.

Therapie

Die Therapie erfolgt stadienadaptiert nach folgenden Therapieempfehlungen (kein standardisiertes Vorgehen):
Bei Fehlen von Fernmetastasen (M0) ist die Differenzierung zervikal und supra- bzw. infrabifurkal wichtig . Zervikale Ösophaguskarzinomezervikales Ösophaguskarzinom haben meist eine schlechte Prognose. Häufig sind daher nur palliative Maßnahmen möglich .
Im Frühstadium (Tis, T1 m, N0) zeigt inzwischen die endoskopische Resektion an erfahrenen Zentren vergleichbare Ergebnisse mit der Operation bei jedoch deutlich niedrigerer Morbidität und Mortalität . Beim Plattenepithelkarzinom bis zur Infiltration in die mittlere Mukosa (m2) sowie bei Patienten mit oberflächlicher Submukosainfiltration eines Adenokarzinoms ohne Risikofaktoren (pT1 sm1 < 500 µm Tiefeninvasion, L0, V0, G1/2, < 20 mm, keine Ulzeration) kann die ER daher eine ausreichende Alternative zur Operation sein.
Eine chirurgische radikale Tumorentfernung ist meist nur bei T1–2 möglich. Alternativ ist im T2-Stadium beim Adenokarzinom eine perioperative Chemotherapie und beim Plattenepithelkarzinom eine präoperative Radiochemotherapie zu erwägen. .
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3–4) kann beim Plattenepithelkarzinom ebenso entweder eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Operation oder auch eine definitive Radiochemotherapie durchgeführt werden ; beim Adenokarzinom ist in diesem Stadium eine perioperative Chemotherapie oder auch präoperative Radiochemotherapie sinnvoll .
Bei Vorliegen von Fernmetastasen (M1) ist ein individuelles Behandlungsregime angezeigt . Neben Radiochemotherapie oder alleiniger Chemotherapie sind Verfahren zur Wiederherstellung der Nahrungspassage, (par-)enterale Ernährung und Schmerztherapie bedeutsam.

TNM-Klassifikation des ÖsophaguskarzinomsÖsophaguskarzinomTNM-KlassifikationTNM-KlassifikationÖsophaguskarzinom

T – Primärtumor
T0 kein Anhalt für Primärtumor
Tis nichtinvasives Karzinom
T1 Infiltration von Lamina propria, Muscularis mucosae (T1a) und/oder Submukosa (T1b)
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Adventitia
T4 Infiltration von Nachbarstrukturen
T4a Infiltration von Pleura, Perikard, Zwerchfell
T4b Infiltration von anderen Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
N0 keine regionären LK-Metastasen
N1 regionäre LK-Metastasen (1–2)
N2 3–6 regionäre Lymphknoten
N3 ≥7 regionäre Lymphknoten
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms

Stadium Primärtumor Lymphknotenmetastasen Fernmetastasen
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1, T2 N1 M0
IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1, T2 N2 M0
IIIB T3 N2 M0
IIIC T4a N1, N2 M0
T4b jedes N M0
jedes T N3 M0
IV jedes T jedes N M1

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • Ösophagusobstruktion (→ mechanischer Dilatation, Einlage von Endoprothesen und Brachytherapie, ggf. AnlageÖsophagusobstruktion einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie [PEG])

  • Rekurrensparese Rekurrensparese

  • Tumorblutungen (→ thermische Laserkoagulation oder Argonplasmakoagulation)Tumorblutungen

  • ösophagotracheale Fistel (→ Deckung durch Endoprothesen).ösophagotracheale FistelFistel, ösophagotracheale

Ökonomische Aspekte

Eine frühe enterale Ernährung über eine bereits intraoperativ duodenal/jejunal platzierte Ernährungssonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) kann evtl. die Infektionsrate, Krankenhausverweildauer und Letalität vermindern.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei Ösophaguskarzinom (siehe aktuelle Leitlinie Ösophaguskarzinom, DGVS 2015)

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
ER bei Adenokarzinom (pT1sm1, < 500 µm Tiefeninvasion, G1/2, keine Ulzeration, < 20 mm, L0, V0) EK (100 %)
ER bei Plattenepithelkarzinom (L0, V0, G1/2, keine Ulzeration, Infiltrationstiefe m1/m2) EK (100 %)
perioperative CTX bei Adenokarzinom cT2 Ib 0
präoperative RCTX bei Plattenepithelkarzinom cT2 EK (100 %)
perioperative CTX oder präoperative RCTX bei Adenokarzinom cT3/T4 Ia A
präoperative RCTX bei Plattenepithelkarzinom cT3/T4 Ia A
definitive RCTX bei Plattenepithelkarzinom cT3/T4 Ib A
definitive RCTX bei nichtresektablen od. nichtoperablen Patienten unabhängig von der Histologie Ib A
Bevorzugung definitive RCTX gegenüber Operation bei lokalisiertem Plattenepithelkarzinom des zervikalen Ösophagus EK (100 %)

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