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B978-3-437-42502-8.00212-6

10.1016/B978-3-437-42502-8.00212-6

978-3-437-42502-8

Pankreaskarzinom

M. Löhr

Zur Orientierung

Das PankreaskarzinomPankreaskarzinom (duktales Adenokarzinom > 90 %) ist die häufigste maligne Erkrankung des Pankreas. Die mediane Überlebenszeit des inoperablen Pankreaskarzinoms beträgt ca. 6 Monate. Gesicherte ätiologische Faktoren sind das Rauchen sowie eine chronische, insbesondere hereditäre PankreatitisPankreatitishereditäre als prädisponierende Erkrankung. Die Diagnose wird häufig zu spät gestellt.

Leitsymptome sind abdominale (epigastrische) SchmerzenSchmerzenepigastrischeepigastrische Schmerzen, auch Rückenschmerzen, GewichtsverlustGewichtsverlustIkterusVerschlussikterus, Inappetenz sowie ein (Verschluss-)Ikterus (Ikterus).

Die Diagnose wird durch Spiral-CT oder MRT gestellt. Zur unbedingt notwendigen Abklärung der Operabilität hat sich die kontrastmittelverstärkte Endosonographie bewährt. Eine histologische Sicherung ist nur in der inoperablen Situation oder vor neoadjuvanter Therapie indiziert.

Klassifikation und Stadieneinteilung

Für das therapeutische Vorgehen sind die TNM-Klassifikation und die Stadieneinteilung nach UICC wichtig.

TNM-Klassifikation des PankreaskarzinomsPankreaskarzinomTNM-KlassifikationTNM-KlassifikationPankreaskarzinom

T – Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 2 cm, begrenzt auf Pankreas
T2 Tumor > 2 cm, begrenzt auf Pankreas
T3 Tumor überschreitet Pankreas, invadiert aber nicht Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior
T4 Tumor überschreitet Pankreas und invadiert Truncus coeliacus oder A. mesenterica superior
N – regionäre Lymphknotenmetastasen
N0 keine regionären LK-Metastasen
N1 regionäre LK-Metastasen
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms

Stadium TNM Kommentar
0 T0/PanIN klinisch nicht fassbare intraepitheliale Neoplasie
I T1 N0 M0, T2 N0 M0
II T1–T3, N0, M0
III T1–T3, N1, M0 theoretisch resektabel
IV jedes T, jedes N, M1 definitiv inoperabel
Für die Prognose und Therapie sind das Grading sowie weitere histologische Kriterien (z. B. Lymphangiose) unerheblich.

Therapie

Zunächst muss die (Nicht-)Operabilität des Tumors festgelegt werden. Sie ist durch die Beteiligung der arteriellen Gefäße definiert (arterielle Gefäßinfiltration = inoperabel). Primäres Ziel des operablen Pankreaskarzinoms (duktales Adenokarzinom Stadium I, II, III) ist die chirurgische Resektion . Operierte Patienten werden obligat adjuvant chemotherapiert (GEM oder 5-FU/Folinsäure) .
Wichtigste Ziele der Therapie des inoperablen Pankreaskarzinoms (Stadium IV) sind die Schmerz- und Beschwerdefreiheit des Patienten sowie eine antitumoröse Therapie. Erster therapeutischer Schritt nach histologisch nachgewiesenem inoperablem Pankreaskarzinom ist für diese Patienten die generische supportive Behandlung maligner Erkrankungen . Diese besteht in einer patientenzentrierten und symptomorientierten Behandlung (Schmerz- und Ernährungstherapie). Darüber hinaus wird eine Chemotherapie empfohlen.
Die Erstlinien-Chemotherapie besteht standardmäßig aus Gemcitabin (GEM; Kurzinfusion 1 × pro Woche). Die zusätzliche Gabe von Erlotinib (Tarceva®) ist nach neuesten Erkenntnissen bei Patienten in gutem körperlichem Zustand vorteilhaft. Ein Ansprechen ist insbesondere bei Patienten zu erwarten, welche als typische Nebenwirkung der Therapie ein Erythem entwickeln. Neu zugelassen sind die Kombination von GEM mit Abraxane® (Albumin-gebundenem Paclitaxel) oder das FOLFIRINOX-Schema, die beide signifikante Verbesserungen der medianen Überlebenszeit auf 10–11 Monate erreichen.
Wenngleich sich die medianen Überlebenszeiten unter Chemotherapie nur langsam verbessern, ist der Anteil der Ein-Jahres-Überlebenden von ca. 10 % (GEM) auf ca. 40 % (GEM + Erlotinib Abraxane®) gestiegen. Daher lohnen sich die Chemotherapie bis zum Progress und die anschließende Zweitlinientherapie . Ein bewährtes Zweitlinienschema ist das OFF-Protokoll (Oxaliplatin-5-FU-Folinsäure). Darüber hinaus werden sowohl GEM mit Abraxane® oder FOLFIRINOX jetzt auch – im Rahmen von Studien – in der neoadjuvanten Situation eingesetzt .
Beim duktalen Adenokarzinom werden aufgrund der schlechten Prognose ständig kontrollierte Therapiestudien durchgeführt. Deshalb ist es vor Beginn einer Chemotherapie empfehlenswert, sich über die aktuellen Therapieempfehlungen zu informieren.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • Gallengangsstenose (Verschlussikterus) Gallengangsstenoseund maligne Magenausgangsstenose (→ endoskopische Anlage einer Endoprothese)Magenausgangsstenosemaligner AszitesAszitesmaligner

  • maligner Aszites (→ Parazentese und ggf. lokal ablative Chemotherapie mit 5-FU, Mitoxantron).

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