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B978-3-437-42502-8.00213-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00213-8

978-3-437-42502-8

Phäochromozytom

J. Seufert

Zur Orientierung

Phäochromozytome Phäochromozytomsind katecholaminproduzierende Tumorenkatecholaminproduzierende Tumoren chromaffiner Zellen des sympathischen Nervengewebes. Meist sind sie sporadischer Natur (ca. 90 %), sie können aber auch familiär (10–20 %) im Rahmen einer MEN 2, dem von-Hippel-Lindau-Syndromvon-Hippel-Lindau-Syndrom, der Neurofibromatose Typ 1Neurofibromatose, Typ 1 oder familiärer GlomustumorenGlomustumoren, familiäre sowie bei PhakomatosenPhakomatosen auftreten.

Leitsymptom ist eine schwere, meist therapierefraktäreHypertonie Hypertonie in Kombination mit KopfschmerzenKopfschmerzen, Schwitzen und TachykardieTachykardie.

Die Diagnose wird durch Bestimmung der Katecholamine und Metanephrine im Plasma sowie durch radiologische bildgebende Verfahren (CT, MRT) und hochspezifische molekulare Bildgebung (MIBG-Szintigraphie, 18F-Fluor-DOPA-PET/CT) gesichert .

Symptome bei PhäochromozytomGewichtsabnahme

Leitsymptom schwere Hypertonie mit Kopfschmerzen (nur zu 30 % anfallsartig), Schwitzen und Tachykardie
weitere Symptome Gewichtsabnahme, Blässe, Übelkeit, Fieber, Nervosität/Unruhe, Tremor, pektanginöse Beschwerden, Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem, absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, dilatative Kardiomyopathie (Katecholaminkardiomyopathie, Tako-Tsubo), evtl. Abdominal- oder Flankenschmerz

Formen

85–90 % aller Phäochromozytome sind im Nebennierenmark (intraadrenal) und etwa 10–15 % in den Ganglien des sympathischen Nervensystems (ParagangliomParagangliom; extraadrenal) lokalisiert. 10 % treten bilateral auf – bevorzugt bei Kindern (bis zu 35 %) und familiären Tumoren.
Benigne und maligne (10–15 %) Phäochromozytome sind möglich. Die Tendenz zur Entartung besteht bei extraadrenalen Manifestationen, niedrigem Manifestationsalter, weiblichem Geschlecht und einer Größe über 5 cm. Fernmetastasen finden sich insbesondere im Skelettsystem und in der Leber. Eine eindeutige Differenzierung benigner und maligner Phäochromozytome ist häufig präoperativ nicht möglich. Multilokularität und/oder Metastasierung sowie invasives Wachstum, aber auch der Verlust der Katecholaminproduktion (Entdifferenzierung) sind Zeichen der Malignität. Auch histologisch ist bei hochdifferenzierten Phäochromozytomen der Malignitätsgrad oft nicht eindeutig einzuordnen.
Das Phäochromozytom kann entweder sporadisch oder familiär auftreten. Aufgrund einer vermutlich hohen Dunkelziffer an genetisch bedingten Formen kann nur geschätzt werden, dass etwa 15–20 % aller Phäochromozytome familiärer Natur sind. Ein familiäres Auftreten besteht insbesondere im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN 2a/b), dem von-Hippel-Lindau-Syndrom (vHLS), der Neurofibromatose Typ 1 und bei familiären Glomustumoren und Paragangliom-Syndromen. Bei der Diagnostik spielen hier die Familienanamnese, die Kenntnis der syndromalen Begleiterkrankungen sowie spezifische molekulargenetische Untersuchungen eine Rolle.

Therapie

Ziel der Therapie ist die möglichst vollständige operative Entfernung des Tumors. Präoperativ muss in den meisten Fällen eine medikamentöse Vorbehandlung erfolgen. Mit Hilfe einer α-Rezeptorblockade (Phenoxybenzamin, Prazosin oder Doxazosin) kann die vasokonstriktorische Wirkung der sezernierten Katecholamine blockiert werden. Damit kann eine präoperative Blutdruckkontrolle erreicht und evtl. lebensbedrohlichen hypertensiven Krisen während der Operation vorgebeugt werden. Bei Auftreten von Tachykardien unter α-Blockade als Nebenwirkung können Betablocker (vorzugsweise β1-selektiv) gegeben werden (Cave: Die Gabe eines Betablockers ohne Alphablocker ist kontraindiziert!).
Beim benignen Phäochromozytom ist im Falle eines in der Nebenniere liegenden Tumors die laparoendoskopische oder retroperitoneoskopische AdrenalektomieAdrenalektomie Standardverfahren. Bei kleinen Tumoren gelingt manchmal auch die Enukleation unter Erhalt der gesunden Nebenniere.
Bei Vorliegen eines malignen Phäochromozytoms malignes Phäochromozytom(invasives Wachstum, Metastasen) wird versucht, durch operative, chemotherapeutische und radiotherapeutische Verfahren das Tumorgewebe zu reduzieren. Nach einer möglichst radikalen Operation gibt es postoperativ folgende Behandlungsmöglichkeiten :
  • 131Jod-MIBG-Radiatio: erste Therapieoption unter Berücksichtigung des szintigraphische Speicherverhaltens des Tumors (Remission in 24–55 % der Fälle)

  • Somatostatinanaloga: Manche Phäochromozytome exprimieren Somatostatinrezeptoren (SSTR 2 und 3), die eine Therapie mit Somatostatinanaloga (Octreotid, Lanreotide) ermöglichen.

  • Chemotherapie: Gabe von Cyclophosphamid, Vincristin und Dacarbazin (Ansprechrate ca. 57 %)

  • Strahlentherapie: Sie ist nur bei Vorliegen von Skelettmetastasen mit Instabilität zur Prävention einer pathologischen Fraktur indiziert.

Postoperativ sollte in einem Abstand von 3–6 Monaten die erste Nachsorgeuntersuchung erfolgen, anschließend in jährlichen Abständen .

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind hypertensive Krisenhypertensive Krise (Therapie: Nitroprussidnatrium, Urapidil oder Phentolamin) und Folgeerscheinungen des arteriellen Hypertonus bzw. der anhaltend erhöhten Katecholaminausschüttung, z. B. Katecholamin-Kardiomyopathie, plötzlicher Herztod . Postoperativ kann sich durch Hypovolämie eine Hypotonie entwickeln, die eine rasche Flüssigkeitssubstitution erfordert; bei Auftreten von Hypertonien liegt meist noch Resttumorgewebe vor. Daneben kann insbesondere nach bilateraler Adrenalektomie eine NebennierenrindeninsuffizienzNNR-InsuffizienzNebenniereninsuffizienz auftreten.
Die 5-JÜR benigner Phäochromozytome liegt über 95 %, Rezidive treten in bis zu 10 % der Fälle auf. Bei malignen Phäochromozytomen beträgt die 5-JÜR 45 %.

Evidenz der Diagnose- und Therapieempfehlungen bei Phäochromozytom

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Das initiale biochemische Screening auf ein Phäochromozytom soll mittels der Bestimmung von freien Metanephrinen im Plasma oder fraktionierten Metanephrinen im Urin erfolgen. Ia A
Erste Wahl der Bildgebung ist die CT (nicht MRT) wegen der hohen räumlichen Auflösung. IIc B
MRT wird bei metastasiertem Phäochromozytom für die zervikale und zerebrale Bildgebung sowie bei Kindern bevorzugt. Ib B
18F-FDG-PET/CT-Bildgebung ist bei metastasierter Erkrankung der MIBG-Szintigraphie überlegen. IIc A
Präoperative Alpha- und Beta-Blockade für 7–14 Tage ist bei allen Patienten mit nachgewiesener biochemischer Aktivität empfohlen. Ib B

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