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B978-3-437-42502-8.00095-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00095-4

978-3-437-42502-8

Pleuraerguss

B. Schönhofer

Definition

Als PleuraergussPleuraerguss (PE) ist die pathologische Mehransammlung von Flüssigkeit zwischen den beiden Pleurablättern definiert. Er kann ein- oder doppelseitig auftreten. Es wird in „Transsudat“ und „Exsudat“ unterschieden.

Anamnese

Die Anamnese bzw. Symptomatik des PE ist unspezifisch, sie können auch fehlen. AtemnotAtemnot findet sich in etwa 50 % der Fälle, Brustschmerz ist seltener.

Untersuchungen

Die körperliche Untersuchung ergibt gedämpften Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch und aufgehobenen Stimmfremitus über dem PE.
In der Bildgebung sind Thorax-Röntgen und Thoraxsonographie wichtige Untersuchungsverfahren zum Nachweis des PE. Bei unklarer Ätiologie gelingt die Ursachenabklärung häufig bereits durch ultraschallgeführte Punktion (Thorakozentese) von ca. 20 ml Ergussvolumen mit Hilfe einer Reihe laborchemischer, biochemischer, zytologisch-immunologischer, mikrobiologischer und zellbiologischer Untersuchungsmethoden bzw. Markern. Ergibt die Thorakozentese keine eindeutige Ursache des Ergusses (z. B. nicht selten bei tuberkulösen oder malignen Ergüssen), ist eine invasivere Diagnostik notwendig. Die ungezielte Pleurastanze Pleurastanze, ungezielteist wenig aussagekräftig und führt nicht selten zu Komplikationen, sie sollte daher restriktiv angewandt werden. Bei der invasiven Diagnostik des Pleuraergusses ist die internistische Thorakoskopie der Goldstandard (gute Sichtverhältnisse mit der Möglichkeit der gezielten Probenentnahme, geringe Komplikationsrate) . In den Fällen, in denen die internistische Thorakoskopie nicht möglich oder wegweisend ist und die klinische Verlaufsbeobachtung nicht in Frage kommt, kann die Diagnose mit videoassistierter Thorakoskopie (VATS) videoassistierte Thorakoskopie (VATS)Thorakoskopie, videoassistierte (VATS)oder explorativer Thorakotomie gestellt werden.
Kommen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder nephrotisches Syndrom als Ursache eines PE in Frage, werden diese behandelt . Zeigt die Therapie keinen Erfolg, sollte eine Thorakozentese folgen .
Die im Wesentlichen auf dem EiweißgehaltExsudat, PleuraergussTranssudat, Pleuraerguss und der LDH des PE basierende Unterscheidung zwischen Exsudat und Transsudat erlaubt eine praktikable Abgrenzung des lokal auf die Pleura begrenzten Krankheitsprozesses von einer indirekten Pleurabeteiligung infolge der Flüssigkeitsimbalance bei Herz-, Leber- und Nierenerkrankungen.

Differenzialdiagnosen

Diagnosen bzw. Ursachen des PleuraergussesHerzinsuffizienzkomplizierter parapneumonischer Pleuraerguss (KPPE)unkomplizierter parapneumonischer Pleuraerguss (UKPPE)PleuraempyemLungenembolieparapneumonischer PleuraergussBronchialkarzinomMammakarzinomNon-Hodgkin-LymphomeHodgkin-LymphomMesotheliomPleuritistuberculosaPankreatitisChylothoraxPseudochylothoraxHämatothoraxLeberinsuffizienzNiereninsuffizienznephrotisches SyndromLeberzirrhose

Diagnose bzw. Ursache Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
Herzinsuffizienz ++++ Transsudat, herabgesetzte LV-Funktion in der Echokardiographie, Erguss beidseits
parapneumonisch : unkomplizierter bzw. komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem +++ Exsudat, eventuell Keimnachweis, pH, Glukose, Granulozyten
Lungenembolie + Exsudat, D-Dimere, Pulmonalis-Angio-CT
Leber- und Nierenerkrankungen (Leber- bzw. Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom) +++ Transsudat, Sonographie von Abdomen und Retroperitoneum, Lebersyntheseparameter, und Albumin im Serum, Kreatininclearance
Bronchialkarzinom +++ Exsudat, Thorax-CT, Bronchoskopie, CT-gestützte Punktion, ggf. diagnostische Thorakotomie/VATS
Mammakarzinom ++ Exsudat, gynäkologisches Konsil, Tumormarker im Serum
Hodgkin-, Non-Hodgkin-Lymphom + Exsudat, Lymphknotenexstirpation, Knochenmarkbiopsie, PET-CT
Mesotheliom + Berufsanamnese (Asbest), Pleurapunktion, Thorakoskopie mit Entnahme von Biopsien
Pleuritis tuberculosa + Exsudat, Lymphozyten erhöht (> 80 %), niedriger Glukosegehalt, Tuberkulinhauttest, Interferon-Gamma, Nachweis in Pleurabiopsien
Pankreatitis + Erhöhte Amylase und Lipase im Erguss, Abdomensonographie/CT des Abdomens
Chylothorax + Anamnese (Trauma?), Thorax-CT, Triglyzeride im Pleuraerguss erhöht, Nachweis von Chylomikronen
Pseudochylothorax + Cholesterinkristalle im Pleuraerguss
Hämatothorax ++ Anamnese (Trauma?), Hämoglobin im Pleuraerguss

Differenzierung: Transsudat und Exsudat

(nach R. W. Light, 1972; ein Kriterium muss erfüllt sein)

Parameter Transsudat Exsudat
Gesamteiweiß [g/l] < 30 > 30
Gesamteiweiß: PE/Serum < 0,5 > 0,5
LDH [U/l] < 200 > 200
LDH PE/Serum < 0,6 > 0,6

Charakterisierung von UKPPE, KPPE sowie PleuraempyemPleuraempyem

Parameter UKPPE KPPE Pleuraempyem
Pleuramorphologie dünn, permeabel Fibrinexsudation und Septierung verdickt, Granulationsgewebe, Septen und Kammern
Pleurapunktat [g/l] klar trüb eitrig
pH im Pleurasekret > 7,3 7,1–7,3 < 7,1
LDH im Pleurasekret [U/l] > 500 > 1000 > 1000
Glukose im Pleurasekret [mg/dl] > 60 < 40 < 40
PMN + PMN ++ +++
Mikrobiologie des Punktats steril gelegentlich positiv häufig positiv

UKPPE = unkomplizierter parapneumonischer Pleuraerguss; KPPE = komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss

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