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B978-3-437-42502-8.00214-X

10.1016/B978-3-437-42502-8.00214-X

978-3-437-42502-8

Pneumonie (ambulant erworbene)

J. Niedermeyer

Zur Orientierung

Die PneumoniePneumonie wird pathologisch-anatomisch als Entzündung überwiegend der Alveolen, des Interstitiums und/oder der zuführenden terminalen Bronchien definiert. Je nach Erkrankungsort und Abwehrlage des Patienten werden unterschieden:

  • ambulant erworbene Pneumonienambulant erworbene Pneumonie („community acquired“, CAP)community acquired pneumonia (CAP)

  • stationär (d. h. > 48 h nach Aufnahme) erworbene (nosokomiale) Pneumonien („hospital acquired“, HAP)nosokomiale Pneumonie hospital acquired pneumonia (HAP)HAP (hospital acquired pneumonia)CAP (community acquired pneumonia)

  • Pneumonien bei immunsupprimierten Patienten. immunsupprimierte Patienten Pneumonie Pneumonie immunsupprimierte Patienten

Häufige Erreger der CAP sind Pneumokokken, Mykoplasmen, Haemophilus influenzae, Chlamydien und Staphylococcus aureus.

Typische Beschwerden sind Husten, Fieber, pleuritische Schmerzenpleuritische SchmerzenSchmerzenpleuritische und Luftnot. Der klassische Auskultationsbefund (fein- bis mittelblasige ohrnah klingende Rasselgeräusche oder Bronchialatmung) ist nicht immer zu erheben. Mit zunehmendem Lebensalter sind oligosymptomatische Verläufe häufiger. Radiologisch ist eine neue oder größenprogrediente Infiltration nachzuweisen. Der thorakale Ultraschall weist in Verbindung mit der klinischen Untersuchung Pneumonien mit hoher Sensitivität und Spezifität nach und erlaubt die frühzeitige Erfassung pleuraler Prozesse (Erguss, Empyem).

Schweregrad

Der Schweregrad wird durch den CRB-65-Index (je 1 Punkt pro Kriterium) erfasst und beinhaltet die 4 klinischen Kriterien:
  • C (= confusion): Bewusstseinstrübung

  • R (= respiratory rate): Atemfrequenz ≥ 30/min

  • B (= blood pressure): diastolischer RR ≤ 60 mmHg oder systolischer RR < 90 mmHg

  • 65 = Alter ≥ 65 Jahre.

Patienten mit einem CRB-65-Index = 0, einer Sauerstoffsättigung > 90 % und ohne relevante Komorbidität können meist ambulant behandelt werden . Bei einem CRB-65 > 0 sollte die stationäre Einweisung erwogen werden . Schwere CAP (CRB-65 3–4) bedürfen der intensivmedizinischen Überwachung, wenn eine schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FiO2 < 250) vorliegt, multilobuläre Infiltrate im Röntgenthoraxbild nachweisbar sind bzw. wenn die Notwendigkeit zur maschinellen Beatmung oder Schocktherapie besteht.

Kalkulierte antibiotische Therapie der CAP

Ort Risikokonstellation Antibiotikum der Wahl Alternative
ambulant keine Komorbidität Aminopenicillin Fluorchinolone Gr. 3 und 4 oder Makrolid
mit Komorbidität Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor
stationär mittelschwere Pneumonie Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor
oder
Cephalosporin Klasse 2 od. 3a
+/- Makrolid (3 Tage)
Fluorchinolone Gr. 3 und 4
schwere Pneumonie Kombination Breitspektrumbetalactam plus Makrolid (3 Tage) für Patienten ohne septischen Schock: Fluorchinolone Gr. 3 und 4

Therapie

Entscheidend für den Erfolg der antimikrobiellen Therapie ist der frühzeitige Einsatz des richtigen Antibiotikums. Das Ergebnis einer eventuellen mikrobiologischen Diagnostik kann nicht abgewartet werden.
Hospitalisierte Patienten sollten initial parenteral behandelt werden. Bei Erreichen der Herzfrequenz < 100/min, der Atemfrequenz < 24/min, eines systolischen Blutdrucks ≥ 90 mmHg, der Körpertemperatur < 37,8 °C, der O2-Sättigung > 90 %, eines normalen Bewusstseinszustandes und Wiedererlangung der Fähigkeit zur oralen Medikamenteneinnahme kann auf orale Antibiotika (Sequenztherapie) umgestellt werden.
Weiteres Management Flowchart .

Evidenz der Diagnostik und Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Diagnostik
Anfertigung einer Röntgenthoraxaufnahme bei klinischem Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie IIa B
Risikostratifizierung soll mit CRB-65-Score, Funktionsstatus, Komorbidität und SaO2 erfolgen Ib A
Verzicht auf mikrobiologische Diagnostik bei leichtgradiger, ambulant behandelbarer Pneumonie III A
Therapie
antibiotischer Therapiebeginn bei hospitalisierten Patienten innerhalb von 8 h nach Aufnahme Ib B
Überprüfung des Therapieansprechens nach Klinik, Stabilitätskriterien und Biomarkern an Tag 3–4 Ib A
Penicillin-G-Therapie bei nachgewiesener Pneumokokkenpneumonie mit Bakteriämie IIb A
Beendigung der antibiotischen Therapie: 2 Tage nach klinischer Stabilisierung (Therapiedauer 5–7 Tage) Ib A

Komplikationen

  • Progrediente Pneumonie progrediente Pneumoniebei unzureichender Antibiotikatherapie (z. B. Unterdosierung, Erregerspektrum nicht berücksichtigt)

  • Pleuraempyem Pleuraempyem

  • Retentionspneumonie (zentrale Obstruktion z. B. Retentionspneumoniedurch Bronchialkarzinom)

  • Lungenabszess. Lungenabszess

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