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B978-3-437-42502-8.00219-9

10.1016/B978-3-437-42502-8.00219-9

978-3-437-42502-8

Porphyrien

D. Dorlars

Zur Orientierung

Porphyrien Porphyriesind seltene Stoffwechselstörungen der Hämbiosynthese, verursacht durch Enzymdefekte mit Kumulation von HämbiosynthesestörungPorphyrinen und Vorstufen in Urin, Stuhl, Blut und im Gewebe mit entsprechend unterschiedlicher Klinik. Man unterscheidet genetisch bedingte primäre Porphyrien (erythropoetische und hepatische) von exogen verursachten sekundären Porphyrien (z. B. Bleiintoxikation), die meist klinisch asymptomatisch sind.

Die Klinik ist sehr variabel mit den Leitsymptomen PhotodermatosePhotodermatose, Lebererkrankung, Splenomegalie oder akute Bauchsymptome. Wegen der häufigen Fehldiagnosen gilt: daran denken! Die Diagnosesicherung erfolgt mit dem Nachweis kumulierter Porphyrine im 24h-Sammelurin, Stuhl oder Erythrozyten (gelbe Kästen im Flowchart; Proto = ProtoporphyrinProtoporphyrine, Kopro = KoproporphyrinKoproporphyrin, Uro = Uroporphyrin).Uroporphyrin

Formen

Nach dem Hauptort der Expression des Gendefekts unterscheidet man erythropoetische und hepatische Porphyrien.erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (EPP)
Die selteneren erythropoetischen Porphyrien umfassen:erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (EPP)
  • kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP) erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (EPP)kongenitale (CEP)kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP)oderPorphyrieerythropoetische, kongenitale (CEP) Morbus GüntherMorbusGüntherGünther-Syndrom: autosomal-rezessiv, < 1:1 000 000 (nur etwa 200 Fälle weltweit!), Manifestation bereits im Kleinkindesalter, Defekt der Uroporphyrinogen-III-SynthetaseUroporphyrinogen-III-Synthetase-Defekt.

  • erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (EPP): erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (EPP)Protoporphyrieerythropoetische (erythrohepatische, EPP)autosomal-dominant, Manifestation im Kindesalter, Defekt der FerrochelataseFerrochelatase-Defekt.

Die hepatischen Porphyrien hepatische PorphyrienPorphyriehepatische umfassen akute und chronische Formen:
  • Die akuten Formen (AHP) , die eher Frauen betreffen (4:1), gehen mit einer Induktion der ALS-Synthase (ALS = Aminolävulinsäure) der Leber einher und treten meist ab dem 20.–30. Lebensjahr auf. Am häufigsten sind akute intermittierende Porphyrie (AIP,akute intermittierende Porphyrie (AIP)AIP (akute intermittierende Porphyrie)Porphyrieakute, intermittierende (AIPintermittierende Porphyrie, akute (AIP) autosomal-dominant, 5:100 000) mit einem Defekt der PBG-DesaminasePBG-Desaminase-Defekt und die Porphyria variegata Porphyriavariegata(autosomal-dominant, < 1:100 000) mit einem Defekt der Protoporphyrinogen-Oxidase, selten sind die hereditäre Koproporphyrie (autosomal-dominant) und die Doss-PorphyrieDoss-Porphyrie (autosomal-rezessiv).

  • Die chronische Form (CHP) bzw. die Porphyria cutanea tarda (PCT) Porphyriacutanea tarda (PCT)tritt weltweit am häufigsten auf und betrifft 1 % der Bevölkerung mit deutlichem Überwiegen der Männer (5:1). Die Manifestation erfolgt meist im jungen Erwachsenenalter. Ursache ist ein Defekt oder eine Inaktivität der Uroporphyrinogen-Decarboxylase in der Leber. Man unterscheidet 3 Typen der PCT: Typ I (80 %, erworben oder sporadisch) mit Funktionsstörung des Enzyms, das v. a. in inaktiver Form vorliegt, Typ II und III (20 %, hereditär oder familiär, autosomal-dominant) mit einer Enzymaktivität von unter 50 %. Daneben gibt es toxisch verursachte Formen.

    Eine seltene Unterform der PCT ist die autosomal-rezessive hepatoerythropoetische Porphyrie (HEP), die klinisch meist schwer verläuft.

Leitsymptome – „Chamäleon“!

Vor dem durch den Enzymdefekt gestörten Syntheseschritt häufen sich Metaboliten an, deren toxische Wirkung verstärkt werden kann durch Auslöser (porphyrinogene Medikamenteporphyrinogene Medikamente; Hormone wie Östrogene und Progesteron; Eisen, Alkohol/Ethanol, UV-Strahlung, verminderte Kohlenhydratzufuhr, Exposition mit chlorierten Kohlenwasserstoffen, bestimmte Virusinfektionen [Hepatitis C]). Die Symptome der Porphyrien erklären sich aus den bevorzugten Orten der Einlagerung der akkumulierten Porphyrine.
Photodermatose: Photodermatose und -sensibilität sind Leitsymptome der erythropoetischen Porphyrien und der PCT, z. B. bei milden Formen als „Sonnenurtikaria“ oder bei schweren Formen mit Blasen- und Narbenbildung sowie sklerodermieartigen Veränderungen .
Akute unklare meist kolikartige Bauchschmerzen („akutes Abdomen“)akutes AbdomenAbdomenakutes kolikartige Bauchschmerzen, akute, unklareBauchschmerzenkolikartige, akute, unklareund wiederholte Krankenhausaufenthalte inkl. Voroperationen: akute, klinisch z. T. bedrohliche vielfältige abdominale Symptome müssen an die AIP denken lassen. Mögliche Auslöser (Anamnese!) s. o., vor allem Medikamente („Pille“!), Alkohol, Steroide und Hungern . Ein erhöhtes Risiko akuter Porphyrieanfälle besteht daher prämenstruell und in der Schwangerschaft. Typisch ist eine jahrelange Leidensgeschichte bis zur Diagnosestellung. Bei der AIP können neurologisch-psychiatrische Symptome wie Lähmungen, Krampfanfälle hinzukommen, aber keine Hautsymptome.
Leberwerterhöhung ohne sonstige Ursache: schwere Cholestase CholestaseIkterusund Ikterus, bis 10 % sogar Leberzirrhose treten bei der EPP auf . Leberveränderungen bis zur Zirrhose finden sich auch bei der PCT ; wichtige Kofaktoren sind hier Alkohol, Östrogene und Eisen (Assoziation mit HämochromatoseHämochromatose möglich).
Neurologisch-psychiatrische Symptome: Krampfanfälle, Delir, Verwirrtheitszustände, Parästhesien und Lähmungen können bei den AHP auftreten .

Therapie

Bei den erythropoetischen Porphyrien und bei der PCT ist Schutz vor Sonnenlicht wichtig. Dies kann durch Betakarotin 50–150 mg/d p. o. unterstützt werden , . Bei Cholestase werden symptomatisch die üblichen Maßnahmen empfohlen (Ursodeoxycholsäure, fettlösliche Vitamine ADEK, evtl. Colestyramin).
Für die AHP ist das Meiden auslösender Noxen essenziell. Glukose i. v. (bei milder Klinik 2 l 20 %) bzw. frühzeitig Infusionen mit Hämin-Arginat (bei progressiver Klinik) bewirken eine Unterdrückung der ALS-Synthase-Induktion in der Leber . Dadurch kann ein akutes Stadium in eine Latenzphase zurückgeführt werden. Bei rezidivierenden Krisen ist eine Intervalltherapie bis zu 1 Jahr möglich.
Bei der CHP führen Alkoholkarenz, Vermeidung von Östrogenen und Aderlässe alle 1–2 Wochen oft zu einer klinischen Besserung. Therapie der Wahl bei schwerem Verlauf ist Chloroquin (niedrigdosiert 125 mg alle 3 Tage) .

Ökonomische Aspekte

Akute Porphyrien: Bei akuten schweren Attacken erspart die frühzeitige Behandlung mit Hämin-Arginat längere Krankenhausaufenthalte. Die früher empfohlene alleinige Gabe von glukosehaltigen Infusionen ist hier unzureichend. Die prophylaktische Gabe von Hämin-Arginat bei rezidivierenden Anfällen sichert die Lebensqualität der Betroffenen und ist gesundheitsökonomisch sinnvoll.

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