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B978-3-437-42502-8.00223-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00223-0

978-3-437-42502-8

Prostatakarzinom

A.S. Merseburger

M.A. Kuczyk

Zur Orientierung

Das ProstatakarzinomProstatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes und ab der 4. Lebensdekade bei 30 % aller Männer nachweisbar.

Im Frühstadium zeigen sich meist keine Symptome, häufig kommt es erst durch symptomatische KnochenmetastasenKnochenmetastasen zu Beschwerden. Aufgrund von lokalem Tumorwachstum kann es zur MakrohämaturieMakrohämaturie, HarnstrahlabschwächungHarnstrahlabschwächung, NykturieNykturie oder HämatospermieHämatospermie kommen.

Gegenwärtig wird bei asymptomatischen Männern eine Aufklärung über Möglichkeiten der Früherkennung ab dem 45. Lebensjahr empfohlen, diese beinhaltet:

  • PSA-Test (PSA = Prostata-spezifisches Antigen)PSA (Prostata-spezifisches Antigen)Prostata-spezifisches Antigen (PSA)

  • transrektaler Ultraschall (TRUS)TRUS (transrektaler Ultraschall)transrektaler Ultraschall (TRUS)

  • digitale rektale Untersuchung (DRU)digitale rektale Untersuchung (DRU)DRU (digitale rektale Untersuchung)

Die Verdachtsdiagnose wird bei positivem DRU-Befund und einem PSA-Wert > 4 ng/dl durch eine transrektale Prostatastanzbiopsie Prostatastanzbiopsie, transrektalemit histopathologischer Beurteilung gesichert. Bei histologisch nachgewiesenem Prostatakarzinom ist in Abhängigkeit vom PSA-Wert eine weiterführende Diagnostik empfohlen .

Klassifikationen

Das Prostatakarzinom wird histopathologisch nach dem Grading nach WHO (2004), der Tumorarchitektur nach Gleason und der TNM-Klassifikation (UICC 2001) eingeteilt. Der sog. Gleason-ScoreGleason-Score, ProstatakarzinomProstatakarzinomGleason-Score verwendet ein Punktesystem, das sich am histologischen Differenzierungsmuster orientiert und eine Summe zwischen 2 (niedrigster) und 10 (höchster Malignitätsgrad) ergeben kann. Das histologische Grading nach WHO erfolgt in drei Stufen und beschreibt den Grad der Kernaplasie (gering = G1; mäßig = G2; stark = G3–4).

TNM-Klassifikation der Prostataadenokarzinome (modifiziert)

T – Primärtumor
T0 kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 Tumor weder tastbar noch in der Bildgebung sichtbar
T2 auf die Prostata begrenzter Tumor
T3 extrakapsuläre Tumorausbreitung
T4 Tumor ist fixiert oder infiltriert andere benachbarte Strukturen mit Ausnahme der Samenblasen (z. B. Blasenhals, Rektum, Beckenwand)
L – regionäre Lymphknotenmetastasen
N0 kein regionaler LK-Befall
N1 regionäre LK-Metastase(n)
M – Fernmetastasen
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Therapie

Das wichtigste Ziel in der Therapie des Prostatakarzinoms sind die frühzeitige Detektion mit nachfolgender Tumorfreiheit und eine möglichst lange rezidivfreie Zeit nach Primärdiagnose. Besonders bei metastasierten, fortgeschrittenen Tumoren spielt die Lebensqualität eine wichtige Rolle.
Beim lokalisierten Prostatakarzinom (T1–3, N0, M0) ist die Standardtherapie eine radikale Prostatektomie mit pelviner Lymphadenektomie. Nach kompletter R0-Resektion eines auf die Prostata beschränkten Tumors ist keine weitere Therapie, jedoch eine regelmäßige Tumornachsorge mittels PSA-Kontrollen erforderlich . Je nach histologischem Befund und Patientenwunsch ist die Bestrahlung der Prostata (Brachytherapie oder perkutane Radiatio) als gleichwertig zu sehen. Zudem sollten Männer, für die eine kurativ intendierte Behandlung in Frage kommt, über die Aktive Überwachung (Active Surveillance) informiert werden. Bei gesundheitlich eingeschränkten Patienten oder bei hohem Alter wird bei niedrigem Stadium auch eine Wait&See-Strategie verfolgt.
Bei persistierend hohen PSA-Werten nach Primärtherapie oder PSA-Rezidiv sollte eine adjuvante Androgensuppression mit postoperativer Radiatio erfolgen.
Lokal fortgeschrittene oder metastasierte Prostatakarzinome werden in der Regel nicht mehr operiert. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann primär eine Strahlentherapie erfolgen und/oder eine palliative Hormontherapie (Hormonentzug oder -blockade z. B. durch Antiandrogene, LH-RH-Agonisten, Östrogene, etc.) .
Auch bei primär fernmetastasierten Tumoren wird die Therapie mit einer Hormonblockade begonnen . Aktuelle Daten unterstützen den frühen Einsatz einer Chemotherapie in dieser Situation.
Kommt es zum erneuten Ansteigen des PSA-Wertes (meist nach 3–4 Jahren) kann die Hormontherapie erweitert werden, was meist zu einer erneuten PSA-Erniedrigung führt. Bei 3-maligem PSA-Anstieg unter Hormontherapie liegt definitionsgemäß ein hormonresistentes Karzinom vor.hormonresistentes Prostatakarzinom Als Sekundärtherapie ist dann eine Erweiterung der Hormonblockade, Radiumtherapie oder Chemotherapie empfohlen. Eine Osteoprotektion (Denosumab, Bisphosphonate) wirkt supportiv und reduziert skelettale Ereignisse (z. B. Frakturen).
Das Prostatakarzinom wird je nach TNM-Stadium nachgesorgt. Bei durchgeführter kurativer Therapie erfolgen vierteljährliche PSA-Wert-Kontrollen. Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinomleiden sollten je nach Therapiemodalität und Verlauf engmaschige urologische Kontrollen erfolgen.

Wichtige Evidenzen und Empfehlungen beim Prostatakarzinom

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Das lokal begrenzte Prostatakarzinom kann zur Kuration radikal operiert oder bestrahlt werden. II C
Beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom sollte die Hormontherapie erweitert werden (Chemotherapie, Radium-223 oder Zweitlinienhormontherapie). I B

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der primären Therapie (Operation/Radiatio) sind Harninkontinenz, Impotenz, Rezidiv, Progress, Metastasen (v. a. Knochenfiliae), Blutungen (meist erst bei lokal fortgeschrittenen Stadien), Anämie, Thrombosen, Embolien.

Ökonomische Aspekte

Die Prostatakarzinomvorsorge sollte durch einen Facharzt durchgeführt werden, um über die diagnostischen Möglichkeiten des PSA-Screenings und dann anschließender Diagnostik vor dem Hintergrund des Alters und Komorbiditäten aufklären zu können. Hierdurch wird in vielen Fällen eine Überdiagnostik und -therapie verhindert.

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