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B978-3-437-42502-8.00224-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00224-2

978-3-437-42502-8

Psoriasisarthritis

M. Gaubitz

Zur Orientierung

Die PsoriasisarthritisPsoriasisarthritisArthritisPsoriasis ist eine Systemerkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden mit verschiedenartigen Manifestationen. Sie umfasst Krankheitserscheinungen wie Arthritiden (teils destruktiver, teils proliferativ-osteoplastischer Art, Oligoarthritis oder Polyarthritis), EnthesitidenEnthesitis, Psoriasisarthritis und entzündliche Wirbelsäulenmanifestationen, Wirbelsäulenmanifestationen, entzündlichePsoriasisarthritisdie meist einige Jahre nach Beginn einer Psoriasis der Haut Psoriasisauftreten; eine Manifestation vor Beginn der Hauterkrankung ist ebenfalls möglich. Typisch ist der Befall der Fingergelenke im Strahl mit der bei anderen Arthritiden sehr seltenen Beteiligung des Endgelenks.

Die Diagnose wird durch anamnestische Hinweise (Psoriasis beim Betroffenen oder bei Verwandten?) verbunden mit typischen klinischen und Röntgenbefunden gestellt, meist bei Vorliegen einer Psoriasis der Haut; ein spezifischer Laborparameter besteht nicht.

Formen

Je nach Befallsmuster unterscheidet man folgende Manifestationsformen:
  • PolyarthritisPolyarthritis, PsoriasisarthritisOligoarthritis, PsoriasisarthritisMonarthritisPsoriasisarthritisDaktylitis, PsoriasisarthritisEnthesitis, Psoriasisarthritis (ähnlich der rheumatoiden Arthritis): mit teils symmetrischem Befall auch kleiner Gelenke

  • Oligoarthritis: asymmetrischer Befall großer Gelenke, speziell des Kniegelenks

  • Monarthritis: Beteiligung nur eines größeren Gelenks, meist Sprung- oder Kniegelenk

  • Befall der Fingerend- und evtl. auch der Fingermittelgelenke häufig im Strahl unter dem Bild einer Daktylitis eines Fingers oder einer Zehe

  • axialer Befall in Form einer entzündlichen Wirbelsäulenveränderung, am häufigsten einer Sakroiliitis

  • Enthesitis: Entzündung von Sehnen, Sehnenansätzen und bindegewebigen Platten, besonders plantar und im Bereich und der Achillessehne.

Therapie

Therapieziele sind die Unterdrückung und möglichst Beendigung der Entzündungsprozesse, die Linderung der Schmerzen bis zur Schmerzfreiheit und der Erhalt oder die Wiederherstellung der Funktion von Gelenken und Wirbelsäule. Die Therapiewahl richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und besonders dem Erkrankungstyp (periphere Arthritis, axiale Beteiligung, Daktylitis, Enthesitis). Die Aktivität der Psoriasisarthritis ist nicht eng an die Aktivität der Hautveränderungen gebunden; trotzdem ist eine parallele Besserung der Hautsymptome erwünscht und möglich.
Zu den allgemeinen Therapiemaßnahmen zählen die Aufklärung des Patienten über Wesen und Verlauf seiner Erkrankung, die schnelle Schmerzlinderung mit NSAR, selektiven COX-2-Hemmern oder bei Bedarf reinen Analgetika der WHO-Klasse II sowie Physiotherapie und physikalische Maßnahmen (Krankengymnastik, Ergotherapie, Balneotherapie sowie Kälte- und Wärmetherapie).
Spezielle Therapiemaßnahmen richten sich nach Erkrankungsschwere und -typ. Klassische Basistherapeutika (DMARD = disease modifying antirheumatic drugs) wie Methotrexat, Cyclosporin A, Sulfasalazin und Leflunomid sind speziell bei der peripheren Arthritis wie auch der Haut- und Nagelbeteiligung wirksam, weniger jedoch bei axialer Erkrankung und Daktylitis. Die Evidenz für die Wirksamkeit der DMARD ist teilweise jedoch gering. Sollten einzelne Gelenke nicht befriedigend ansprechen, können lokale Steroidinjektionen zum Einsatz kommen, besonders bei der Daktylitis ; seltener ist dies bei peripheren Arthritiden oder einer Sakroiliitis notwendig.
Bei nicht ausreichend gutem Ansprechen auf Lokalmaßnahmen und mindestens 2 DMARD über mindestens 6 Monate können TNF-Hemmer eingesetzt werden. Diese Präparate haben eine gute bis sehr gute Wirksamkeit auf Haut und Gelenkerscheinungen, speziell auch auf die axiale Beteiligung und die Enthesitiden , die ja durch klassische DMARD kaum beeinflusst werden.
Drei weitere Substanzen sind zur Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen (Stand Dezember 2015) bei Patienten, die auf eine vorangegangene DMARD-Therapie unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben:
  • der IL12/IL23-Inhibitor Ustekinumab

  • der Phosphodiesterase-4-Inhibitor (PDE4-I) Apremilast

  • Der IL17-Inhibitor (IL17-I) Secukinumab.

Evidenz der Therapieempfehlungen

nach: Köhm, M., Behrens, F.: Z Rheumatol 2015

Manifestation/Therapie Evidenzgrad Empfehlungsstärke
periphere Arthritis
NSAR, Sulfasalazin, Leflunomid, TNF-Inhibitoren Ib A
Methotrexat, Cyclosporin A Ib B
intraartikuläre Injektion von Steroiden IIIb C
axiale Beteiligung
NSAR, Physiotherapie, TNF-Inhibitoren Ib A
Enthesitis
NSAR, DMARDs IIIb C
TNF-Inhibitoren Ib B
Daktylitis
NSAR, Steroide, DMARDs IIIb C
TNF-Inhibitoren Ib A
Die Therapie soll möglichst früh beginnen, auf dem Boden regelmäßiger Kontrollen das Ziel „Remission“ verfolgen und die Komorbiditäten des Patienten in der Therapiewahl berücksichtigen.
Bei mangelhaftem Erfolg der konservativen und medikamentösen Maßnahmen sollten frühzeitig die Möglichkeiten der operativen Therapie (Synovialektomie, Sehnenrekonstruktion, Gelenkersatz) bedacht werden .

Komplikationen

Komplikationen der Psoriasisarthritis treten besonders bei zu später oder inkonsequenter Behandlung auf. Wie bei allen Arthritiden kann es zur Gelenkzerstörung mit weitgehendem Funktionsverlust kommen.
Im Rahmen der symptomatischen und Basistherapie können die bekannten Nebenwirkungen auftreten, also besonders Nebenwirkungen von NSAR/COX-2-Hemmern (gastrointestinal, hepatisch, kardiovaskulär) und DMARD (TransaminasenerhöhungTransaminasenerhöhung, Hypertonus, ZytopenieZytopenieHypertonie, Infektionen).

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