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B978-3-437-42502-8.00227-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00227-8

978-3-437-42502-8

Rheumatoide Arthritis

I.H. Tarner

Zur Orientierung

Die rheumatoide Arthritisrheumatoide ArthritisArthritisrheumatoide (RA) ist eine autoimmune Polyarthritis mit entzündlicher Erosion von Knorpel und Knochen. Zugrunde liegt eine entzündliche Aktivierung des Synovialgewebes unklarer Ursache. Typisch sind Schmerz und Schwellung der meist symmetrisch befallenen Gelenke (v. a. proximale kleine Gelenke der Hände und Füße), langdauernde Morgensteifigkeit und schubartiger Verlauf. Auch die Halswirbelsäule, Sehnen, Sehnenscheiden und Bursen werden befallen. Ein systemischer Verlauf mit Allgemeinsymptomen (Müdigkeit, Fieber) und Organmanifestationen (VaskulitisVaskulitis, NeuropathieNeuropathie, Beteiligung von Herz, Lunge, Augen) ist möglich.

Die Diagnose wird klinisch und mittels Labordiagnostik (u. a. Entzündungszeichen, Autoantikörper) und Bildgebung (Röntgen, Sonographie, Szintigraphie, MRT) gestellt.

Stadieneinteilung

Eine Stadieneinteilung erfolgt gemäß radiologischer Kriterien. Eine funktionelle Einteilung des American College of Rheumatology (ACR) bewertet das Ausmaß der Einschränkung in Beruf, Freizeit und Selbstversorgung.

Stadieneinteilung der rheumatoiden Arthritis

Stadium radiologische Kriterien (Steinbrocker) funktioneller Status (ACR)
I gelenknahe Entkalkung keine Einschränkung des täglichen Lebens
II beginnende Knorpel- und Knochendestruktion Einschränkung der Freizeitaktivitäten
III Knochendestruktion, Osteoporose, Subluxationen Einschränkung von Freizeitaktivitäten und Beruf; Selbstversorgung noch möglich
IV fortgeschrittene Gelenkzerstörungen, Luxationen, Ankylosen Einschränkung aller Aktivitäten
Zur Beurteilung von Krankheitsaktivität und therapeutischem Ansprechen kann der Disease Activity Score 28 (DAS28) herangezogen werden, der aus der Zahl schmerzhafter und geschwollener Gelenke (28 Gelenke), der BSG und der Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten berechnet wird.

Therapie

Wichtigste Therapieziele sind Entzündungshemmung und Aufhalten der Gelenkzerstörung zum Erhalt von Funktion und Lebensqualität.
Zur allgemeinen Therapie gehören nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) , Analgetika, physikalische Therapie und Ergotherapie mit Hilfsmittelversorgung .
Entscheidend ist eine frühestmögliche Basistherapie . Steroide werden eingesetzt im akuten Schub, bei systemischer Beteiligung und zur Überbrückung der Wirklatenz der Basistherapie, sollten aber frühestmöglich reduziert werden . Methotrexat (MTX) ist 1. Wahl der Basistherapie. Alternativen bei Unverträglichkeit oder mangelnder Wirkung sind Sulfasalazin (SSZ) und Leflunomid (LEF), als Monotherapie oder in Kombination . Hydroxychloroquin (HCQ) wird bei milden Verläufen und als Kombinationspartner eingesetzt. Biologika sind indiziert bei mangelnder Wirkung oder Unverträglichkeit von MTX, SSZ, LEF oder HCQ. Ein frühzeitiger Einsatz kann bei schlechter Prognose erfolgen . Verfügbar sind TNF-Hemmer (Infliximab [INX], INX-Biosimilars Remsima®, Inflectra®, Etanercept [ETC], ETC-Biosimilar Benepali®, Adalimumab [ADM], Certolizumab pegol [CEZ], Golimumab [GOM]), der Interleukin-6-Hemmer Tocilizumab (TOZ), der Kostimulationshemmer Abatacept (ABC) und das B-Zellen depletierende Rituximab (RIX). Als Reserve gilt der Interleukin-1-Hemmer Anakinra (AKR). Azathioprin (AZA), Cyclosporin A (CyA) und Cyclophosphamid (CYC) sind reine Reserve-Präparate. Bei langfristig gutem Ansprechen kann eine Deeskalation der Basistherapie versucht werden . Invasive Maßnahmen (Gelenkpunktion, Radiosynoviorthese, operativer Gelenkersatz) sind an einzelnen Gelenken indiziert, wenn Medikamente unzureichend wirken oder fortgeschrittene Schäden vorliegen.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei RA

Empfehlung Evidenzgrad Empfehlungsstärke
frühestmögliche Basistherapie Ia A
MTX als Basistherapie 1. Wahl Ia A
SSZ oder LEF als Alternativen zu MTX Ia A
Steroide für die Initialtherapie mit rascher Reduktion Ia A
Therapieänderung bei mangelndem Ansprechen nach 3 Monaten IIb B
Wechsel auf ein anderes konventionelles Basistherapeutikum bei mangelndem Ansprechen und guter Prognose V D
Wechsel auf ein Biologikum bei mangelndem Ansprechen und Vorliegen schlechter Prognose V D
Wechsel auf ein Biologikum in Kombination mit MTX bei Wirkversagen konventioneller Basistherapeutika Ib A
Wechsel auf ein anderes Biologikum bei Versagen eines Biologikums Ib A
Deeskalation der Basistherapie bei anhaltender Remission IIb B

Ökonomische Aspekte

Die direkten Therapiekosten der RA in Deutschland haben sich in den Jahren zwischen 2002 und 2011 um ca. 67 % erhöht. Den größten Anteil daran hatten die Kosten für Biologika. Gleichzeitig sanken die Kosten für stationäre Therapie, Arbeitsunfähigkeit und Minderung der Erwerbsfähigkeit. Somit ist die Aufwendung dieser Therapiekosten angesichts einer erheblich verbesserten Prognose einschließlich Erhalt der Erwerbsfähigkeit ökonomisch sinnvoll.

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