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B978-3-437-42502-8.00105-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00105-4

978-3-437-42502-8

Sehstörungen

Doppeltsehen, Schielen

B. Wiechens

Definition

DoppeltsehenDoppeltsehen (DiplopDiplopieie, gelegentlich Polyopie)PolyopieSehstörungen kann monokular bei Trübungen der brechenden Medien (Hornhauttrübungen, Katarakt etc.) oder binokular beim SchielenStrabismusSchielen (Strabismus) auftreten. Beim Strabismus kommt es zum Stellungsfehler eines oder beider Augen, wobei nur ein Auge auf das fixierte Objekt gerichtet ist und das andere abweicht. Man unterscheidet dasBegleitschielen Begleitschielen (Strabismus concomitans) , Strabismusconcomitansbei dem der Schielwinkel in alle Blickrichtungen gleich ist,Lähmungsschielen vom Lähmungsschielen (Strabismus incomitans) , Strabismusincomitansdas je nach Blickrichtung und Fixierauge verschieden große Schielwinkel aufweist, und dem restriktiven Strabismus (z. B. endokrine Orbitopathie).restriktiver Strabismus

Anamnese

Zunächst ist nach dem Schielbeginn und dem Auftreten erster Symptome zu fragen. Lag bereits in der Kindheit ein Strabismus vor oder ist dieser erst später aufgetreten? Das Abweichen kann alternierend (abwechselnd beide Augen betreffend) oder intermittierend (wechselnde Phase des Abweichens und des Parallelstands des Auges) auftreten.
Erwachsene mit Lähmungsschielen klagen häufig über Doppelbilder, die in Blickrichtung des gelähmten Muskels zunehmen. Bei akutem Lähmungsschielen können Schwindel und Kopfschmerzen auftreten.
Auf Begleitsymptome, wie z. B. eine Kopfzwangshaltung (z. B. Trochlearisparese)Trochlearisparese oder eine Ptosis (z. B. Okulomotoriusparese), ist zu achten, da hierdurch eine Diplopie kaschiert wird.
Gerade bei älteren Patienten ist zu unterscheiden, ob es sich um monokulare oder binokulare Doppelbilder handelt (s. u.).
Bei akutem Lähmungsschielen ist nach neurologischen Störungen zu fahnden. Ein weiteres wichtiges Symptom ist das Vorhandensein von Schmerzen , . So kann z. B. eine schmerzhafte Motilitätseinschränkung wegweisend für eine Myositis extraokularer Muskeln sein (myogener oder restriktiver Strabismus) .

Untersuchungen

Voraussetzungen für eine spezielle Diagnostik beim Symptom Diplopie ist eine allgemeine Augenuntersuchung (Visus, Funduskopie etc.), um morphologische Störungen auszuschließen.
Zur Unterscheidung monokularer von binokularen Doppelbildern wird wechselweise ein Auge des Patienten abgedeckt (Covertest). Bestätigt sich der Verdacht auf monokulare Doppelbilder, so hält man eine stenopäische Lücke (Lochblende) stenopäische Lücke (Lochblende)vor das betroffene Auge. Kommt es zu einer Besserung oder einem Verschwinden der Diplopie , so sind die häufigsten Ursachen ein nicht auskorrigierter Refraktionsfehler oder eine Trübung der brechenden Medien. Gelingt so keine Besserung der Symptomatik, sind auch zentrale oder psychogene Störungen auszuschließen .
Ergibt die Voruntersuchung binokulare Doppelbilder, ist eine strabologische Diagnostik nötig , die i. d. R. durch den Ophthalmologen erfolgt. Dennoch ist auch für Nichtophthalmologen eine orientierende Untersuchung möglich. Hierbei können folgende, einfache Methoden angewandt werden:
  • 1.

    Stellung der Augen im Geradeausblick in die Ferne durch Vergleich der Lichtreflexe in der Pupille, die mit Hilfe einer Visitenlampe des Untersuchers projiziert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass der Patient nicht den Untersucher fixiert und damit eine Konvergenzreaktion auslöst, die einen Stellungsfehler vortäuscht.

  • 2.

    Prüfung der Augenmotilität in alle Blickrichtungen: Sind im Vergleich beider Augen Bewegungseinschränkungen auf einer Seite zu sehen? Liegen beidseitige Motilitätsstörungen vor? Treten Änderungen der Lidspaltenweite auf?

  • 3.

    Covertest: Covertestnach Fixation eines Gegenstands Abdecken nur eines Auges zur Unterbrechung des binokularen Sehaktes mit anschließender Wiederfreigabe. Dabei wird die Augenbewegung beobachtet. Die Untersuchung wird im Fern- und im Nahbereich durchgeführt. Mit diesem Test kann entschieden werden, ob ein Strabismus vorliegt oder nicht.

  • 4.

    Alternierender Covertest: Hierbei wird wechselseitig ein Auge abgedeckt, ohne in der Zwischenzeit beide Augen freizugeben. Hierdurch kann ein latentes Schielen (Heterophorie) aufgedeckt werden.

  • 5.

    Beobachtung der Pupillenreaktion: PupillenreaktionUntersuchung des Pupillenreflexes zum Ausschluss zentraler Störungen. Dabei ist zu beachten, dass die Pupillenreaktion auch durch Erkrankungen der Iris (z. B. Pupillotonie) verändert sein kann.

Differenzialdiagnosen

Ursachen von Sehstörungen: Diplopie, StrabismusHeterophorienStrabismusparalyticusendokrine OrbitopathieOrbitopathie, endokrineAugenmuskelstörungenOrbitaverletzungenTrochlearispareseOkulomotoriuspareseAbduzenspareseinfranukleäre OphthalmoplegieOphthalmoplegieinfranukleäreOphthalmoplegieinternukleäreOphthalmoplegieinternukleäreMyasthenia gravisMyositisextraokulare Muskeln

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
Heterophorien (latentes Schielen) +++ strabologische Spezialdiagnostik
Begleitschielen (Strabismus concomitans) +++ strabologische Spezialdiagnostik
Lähmungsschielen (Strabismus paralyticus), z. B. Okulomotorius-, Trochlearis-, Abduzensparese ++ strabologische Spezialdiagnostik
Myopathie bei endokriner Orbitopathie ++ endokrinologische Untersuchung, ggf. MRT/CT, Ultraschall der Orbita
Augenmuskelstörungen bei Orbitaverletzungen/-erkrankungen + Funduskopie, Funktionsprüfung N. opticus, Konsil: HNO, ggf. weitere Fachdisziplinen, MRT/CT Ausschluss internistischer Allgemeinerkrankungen (z. B. Lymphom, Morbus Wegener etc.)
Myositis der extraokularen Muskeln + Ultraschall der Orbita
inter-/infranukleäre Ophthalmoplegie + neurologische Untersuchung, ggf. MRT/CT
Myasthenia gravis + neurologische Untersuchung

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