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B978-3-437-42502-8.00230-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00230-8

978-3-437-42502-8

Sepsis

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Die SepsisSepsis ist eine systemische inflammatorische Reaktion auf eine Infektion. Es gibt keinen einzelnen Parameter, der zur Diagnosestellung ausreicht. Bei 30 % der Patienten kann keine mikrobiologisch gesicherte Infektion nachgewiesen werden. Die Sepsis und ihre Schweregrade werden über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert. Die Inzidenz liegt bei 100 Betroffenen pro 100 000 Einwohnern mit einer Mortalität über 20 %, die mit dem Schweregrad und dem Lebensalter ansteigt.

Atemwegsinfektionen sind mit > 60 %, gefolgt von intraabdominalen Infektionen (> 20 %), der häufigste Infektionsfokus bei Patienten mit schwerer Sepsis. Über 30 % der Patienten mit schwerer Sepsis haben eine zugrunde liegende ambulant erworbene Infektion und fast 20 % eine nosokomiale Infektion.

Formen und Einteilung

Bevor die Diagnose Sepsis durch einen mikrobiologischen Nachweis gesichert werden kann, muss die Entscheidung über die Art des therapeutischen Vorgehens mittels klinischer Parameter gefällt werden. Anhand von Diagnosekriterien erfolgt die Einteilung in die Schweregrade : Sepsis: Kriterien I und II; schwere Sepsis: Kriterien I, II und III; septischer Schock: Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck ≤ 90 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck ≥ 90 mmHg anzuheben.

Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schockseptischer SchockSchockseptischerTachykardieLeukozytoseTachypnoeThrombozytopenieHypoxämiemetabolische AzidoseAzidosemetabolischeLeukopeniesevere inflammatory response syndrome (SIRS)SIRS (severe inflammatory response syndrome)Enzephalopathieakutesystematisches inflammatorisches Syndrom (SIRS)

I. Nachweis der Infektion Infektnachweis durch mikrobiologischen Befund oder eindeutigen klinischen Befund
II. Severe inflammatory response syndrome ( SIRS)
(mind. 2 Kriterien)
  • Fieber (≥ 38 °C) oder Hypothermie (≤ 36 °C)

  • Tachykardie: Herzfrequenz ≥ 90/min

  • Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) o. Hyperventilation (PaCO2 ≤ 33 mmHg)

  • Leukozytose (≥ 12 000/mm3) oder Leukopenie (≤ 4 000/mm3)

III. akute Organdysfunktion
(mind. 1 Kriterium)
  • akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium

  • relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um > 30 % innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤ 100 000/mm3

  • Hypoxämie: PaO2 ≤ 10 kPa (≤ 75 mmHg) unter Raumluft

  • renale Dysfunktion trotz ausreichender Volumensubstituion ANV

  • metabolische Azidose: Base Excess ≤ 5 mmol/l oder Laktatkonzentration > 1,5×

Therapie

Es wird empfohlen, bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie Blutkulturen (2–3 Pärchen) Blutkulturenabzunehmen . Zur Diagnosesicherung und Verlaufsbeurteilung unter laufender Therapie dienen CRP und/oder Prokalzitonin (PCT). Bei beatmeten Patienten sollte eine bronchoalveoläre Lavage zur Gewinnung von Sekret für eine mikrobiologische Testung vorgenommen werden. Bei liegenden Venenkathetern, Drainagen o. ä. sollten bei Sepsis die Zugänge gewechselt werden. Liegen Hinweise auf eine intraabdominale Infektionsquelle vor, sind zeitnahe Abdomensonographie und bei fehlender Klärung eine CT mit Kontrastmittel indiziert.
Antibiotikatherapie sollte nach Abnahme von Blutkulturen, jedoch so früh wie möglich (innerhalb einer Stunde), erfolgen . Die frühzeitige intravenös verabreichte, kalkulierte, am individuellen Risikoprofil des Patienten und am spezifischen mikrobiologischen Resistenzmuster der Klinik ausgerichtete antimikrobielle Therapie reduziert die Letalität bei Sepsis. In der Regel sollte ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikum verwandt werden, z. B. Ureidopenicilline (Piperacillin) oder Dritt- bzw. Viertgenerations-Cephalosporine (Ceftazidime oder Cefepime) oder Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem). Bei dringendem Verdacht auf eine MRSA-Infektion wird empfohlen, eine Therapie mit Linezoliden oder Daptomycin einzuleiten. Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen PneumoniePneumonieambulant erworbene wird eine Kombination aus Betalaktam-Antibiotika und Makrolid empfohlen .
Supportive Therapiemaßnahmen sind im Algorithmus zusammengefasst dargestellt , .

Wichtige Evidenzen und Empfehlungen bei Sepsis

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie Blutkulturen (2–3 Pärchen) I B
kalkulierte Antibiotikatherapie nach Abnahme von Blutkulturen, jedoch so früh wie möglich (innerhalb einer Stunde) starten I B
bei Verdacht auf MRSA-Sepsis Linezolid oder Daptomycin II C
bei ambulant erworbener Pneumonie Kombination aus Betalaktam-Antibiotika und Makrolid I B
Humanalbumin zeigte bei schwerer Sepsis und septischem Schock keine Überlebensvorteile gegenüber Kristalloiden. I B
Vasopressoren sind gleichwertig einsetzbar, in den Leitlinien wird Norepinephrin empfohlen. Bei kardialem Pumpversagen Dobutamin. IIII EE

Ökonomische Aspekte

Die rechtzeitige Diagnose und eine kalkulierte, frühzeitige Antibiose verringern nicht nur die Letalität der Sepsis, sondern können auch kostenträchtige Intensivaufenthalte verkürzen. Alternativlose Antibiotika oder Antimykotika entziehen sich damit einer Kostenbetrachtung. Volumentherapie sollte mit Kristalloiden durchgeführt werden, Humanalbumin zeigte bei schwerer Sepsis und septischem Schock keine Überlebensvorteile. Für die Gabe von Immunglobulinen, Selen, Wachstumshormon, Prostaglandinen, Pentoxifyllin, hochdosiertem N-Acetylcystein, Granulozyten-colony-stimulating-factor, rekombinantem Protein C liegen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nur niedrige Evidenz- und Empfehlungsgrade vor.

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