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B978-3-437-42502-8.00115-7

10.1016/B978-3-437-42502-8.00115-7

978-3-437-42502-8

Thoraxschmerz

R. Tölg

Definition

ThoraxschmerzenThoraxschmerzen sind Schmerzen von drückender, ziehender (reißender), brennender oder stechender Qualität im Brustkorbbereich, die auch in den Oberbauch, Hals oder Oberarm ausstrahlen können. Akut auftretende, anhaltende Thoraxschmerzen sollten bis zum Beweis des Gegenteils als kardiovaskulärer Notfall angesehen werden.

Anamnese

Bei der Anamnese ist neben Qualität und Lokalisation auch der Auslöser des Schmerzes wichtig: Belastungs-, stress- oder kälteinduzierte retrosternale Schmerzen mit Besserung in Ruhe sprechen sehr für eine koronare Herzkrankheit (KHK), plötzliche Kurzatmigkeit nach Immobilisation auch mit kurzer Bewusstlosigkeit legen eine LungenembolieLungenembolie nahe. Ein zwischen die Schulterblätter einstechender oder im Rücken nach unten wandernder, reißender Schmerz kann Indiz für eine akute Aortendissektion sein. Schmerzen bei Nahrungsaufnahme oder auch längerer Nüchternheit, saurem AortendissektionAufstoßen etc. lassen eher eine ösophagogastrale Genese vermuten. Ein lage- und bewegungsabhängiger Schmerz spricht für eine muskuloskelettale Ursache, während ein atmungsabhängiger Schmerz eher auf eine pleurale Reizung pleurale Reizunghindeuten kann.
Risikofaktoren wie arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus etc. oder gar eine bekannte KHK erfordern eine genauere Abklärung einer möglichen kardialen Genese.

Untersuchungen

Neben der körperlichen Untersuchung (Herz- oder Lungengeräusche? Tachykardie? Hypertone oder hypotone Blutdruckwerte/Schock? Lungenstauung als Zeichen der akuten Herzinsuffizienz?) sind ein Ruhe-EKG und die Blutuntersuchung auf kardiale Marker wichtige Standarduntersuchungen . Im Falle initial unauffälliger kardialer Marker und EKG muss bei Symptombeginn vor weniger als 6 Stunden eine erneute Kontrolle im Intervall erfolgen (nach ca. 6 Std., bei Bestimmung hochsensitiven Troponins kann auf 3 Std. verkürzt werden). Ergeben sich hierbei Hinweise auf eine akute kardiale Ischämie wie EKG-Veränderungen, erhöhte Marker , ist eine invasive Koronardiagnostik zur Klärung mit ggf. interventioneller Therapie indiziert. Der GRACE-Risiko-Score kann hier bei akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung eine Hilfestellung bei der Dringlichkeitsabschätzung leisten (Score > 140, dann früh invasiv besser). Cave: Ein erhöhtes Troponin sollte nicht reflektorisch eine Koronarangiographie indizieren, sondern muss immer zumindest Beschwerdebild und klinische Präsentation mit einbeziehen, da beispielsweise auch eine Lungenembolie mit erhöhtem Troponin einhergehen kann.
Zeigt sich auch in Kontrollen keine Ischämie in Ruhe, helfen weitere Maßnahmen wie Röntgen-Thorax, Echokardiographie oder auch Belastungstests bei der Differenzierung . Das Röntgenbild des Thorax kann z. B. auf eine Aortendissektion (mediastinale Verbreiterung) oder die transthorakale Echokardiographie z. B. auf eine Koronarischämie, eine Lungenarterienembolie oder eine Perikarditis hinweisen. Hieran können sich je nach Verdachtsdiagnose entweder Koronarangiographie , CT oder Rechtsherzkatheter oder transösophageale Echokardiographie (TEE) bzw. CT anschließen. Die Computertomographie mit Kontrastmittel hat aufgrund der inzwischen regelhaft schnellen Verfügbarkeit und Durchführbarkeit im Krankenhaus sowie hoher Sensitivität und Spezifität einen großen Stellenwert in der Differenzialdiagnostik des akuten Thoraxschmerzes zwischen akutem Koronarsysndrom, Lungenarterienembolie und Aortendissektion. Ein unauffälliger TEE-Befund schließt eine Aortendissektion nicht aus, da untersuchungsbedingt nicht alle Bereiche der Aorta einsehbar sind, und sollte bei begründetem Verdacht um ein CT ergänzt werden. Sind akut gefährdende Ursachen ausgeschlossen und der Patient inzwischen beschwerdefrei, ist zur weiteren Differenzierung einer koronaren Genese ein Belastungstest sinnvoll . Während im ambulanten Bereich vorwiegend Fahrradergometrie oder seltener Myokardszintigraphien erfolgen, so wird stationär die Fahrrad-/Laufbandergometrie, die dynamische oder pharmakologische Stressechokardiographie oder auch das pharmakologische Stress-MRT angewandt.
Wichtige diagnostische Maßnahmen zur Abgrenzung einer nichtkardiovaskulären Genese sind die Röntgen-Thorax-Aufnahme (Pneumonie? Pneumothorax? Raumforderung?), die Laboruntersuchung des Blutes (Infektzeichen? Leberwerte? Hinweis für Pankreatitis? Anämie?) sowie die Oberbauch-Sonographie und ÖGD .
Funktionelle, muskuloskelettale oder psychosomatische Ursachen lassen sich oft nur durch Anamnese/Untersuchung (sind Schmerzen bei einer spezifischen Bewegung vorhanden, durch Druck auslösbar, punktuell lokalisiert? Richtungsweisende Vorgeschichte?) und Ausschluss anderer Erkrankungen einigermaßen sicher annehmen.

Differenzialdiagnosen

Ursachen von ThoraxschmerzenAngina pectoriskoronare Herzkrankheit (KHK)akuter MyokardinfarktMyokardinfarktakuterPerikarditispulmonale HypertonieHypertoniepulmonalePneumoniePleuritisLungenembolieAortendissektionPneumoniePleuritisPneumothoraxRefluxkrankheitMagenulkusUlcusventriculiChondritisBandscheibenvorfallAngststörung

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
KHK (Angina pectoris) +++ Anamnese, Ruhe- und Belastungs-EKG, Koronarangiographie, ggf. CT-Angiographie der Koronarien
akuter Myokardinfarkt +++ Anamnese, EKG, kardiale Marker, Koronarangiographie
Perikarditis + Anamnese, Auskultation (Reiben), EKG, Herzecho
systemischer/pulmonaler Hypertonus, hypertensive Entgleisung +++ Anamnese, ggf. kardiale Dekompensationszeichen, RR-Messung, EKG, Herzecho, Röntgen
Aortendissektion (+) Anamnese, oft ausgeprägte Blutdruckerhöhung, CT, TEE, ggf. Angiographie
Lungenembolie +++ (häufig übersehen!) Anamnese, EKG, Herzecho, CT, ggf. Pulmonalisangiographie
Pneumonie/Pleuritis +++ (jahreszeitliche, Altershäufung) Anamnese Auskultation, Röntgen
Pneumothorax (+) Anamnese, Auskultation, Röntgen
Refluxkrankheit/Magenulkus +++ Vorgeschichte, Verstärkung im Liegen, abhängig von Mahlzeiten, Endoskopie
muskuloskelettale Ursache (Chondritis, Bandscheibenvorfall) ++++ Anamnese, Ausschlussdiagnose
psychosomatische Ursache (Angststörung) +++ Vorgeschichte, Persönlichkeitsstruktur, ggf. BGA (Hyperventilation)

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