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B978-3-437-42502-8.00235-7

10.1016/B978-3-437-42502-8.00235-7

978-3-437-42502-8

Thrombotische Mikroangiopathie

R. Brunkhorst

Zur Orientierung

Thrombotische MikroangiopathienMikroangiopathienthrombotische (TMA) (TMA)thrombotische Mikroangiopathien (TMA) sind durch hämolytische Anämiehämolytische AnämieAnämiehämolytische, ThrombopenieThrombopenie, akutes Nierenversagenakutes Nierenversagen (ANV)Nierenversagenakutes und ggf. neurologische Symptome gekennzeichnet. Zugrunde liegt eine endotheliale Schädigung, die durch bakterielle Toxine (z. B. Shiga-Toxin), Medikamente, Infektionen, Gerinnungsstörungen (ADAMTS13-Mangel)ADAMTS13-Mangel u. a. ausgelöst sein kann. Prädisponierende Faktoren sind Störungen des Komplementsystems (z. B. Faktor-H-Autoantikörper).Faktor-H-Autoantikörper Eine Differenzialdiagnose der Ursachen der TMA wird durch spezielle Laboruntersuchungen ermöglicht . Abzugrenzen sind die maligne Hypertoniemaligne HypertonieHypertoniemaligne, eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bei SepsisSepsis, Lupus erythematodesLupus erythematodes, systemischersystemischer Lupus erythematodes u. a., und ein Vit. B12-/Folsäuremangel .

Formen und Einteilung

Grundsätzlich können die endothelialen Schäden in zahlreichen Organen Veränderungen hervorrufen (Niere, Gehirn, Lunge, Herz, Gefäße). Stehen neurologische Symptome im Vordergrund, spricht man auch von einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTPTTP (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura)), bei Überwiegen der thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)Purpurathrombotisch-thrombozytopenische (TTP)renalen Beteiligung von einem hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS). hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom)Neben dem Basislabor (Hb, LDH, freies Hb, Thrombozyten, Haptoglobin, FragmentozytenFragmentozyten, GOT, GPT, GLDH, Kreatinin, Harnstoff, GFR) sind eine Duplexsonographie der Nierengefäße (Resistive Index ≥ 1); ggf. EEG/CCT und eine Nierenbiopsie erforderlich.

Therapie

Falls klinisch erforderlich, werden Erythrozyten und Thrombozyten substituiert. Der arterielle Blutdruck sollte unter 140/90 mmHg liegen; Nierenersatzverfahren sind rechtzeitig einzuleiten; bei V. a. auf ZNS-Beteiligung ist eine prophylaktische antikonvulsive Therapie zu erwägen.
Von der Differenzierung der zugrunde liegenden Erkrankung anhand von Labordiagnostik hängt die rechtzeitige gezielte Therapie und damit die Prognose quo ad vitam sowie in Bezug auf die Organschäden ab (z. B. Dialysepflicht, neurologische Residuen):
Bei STEC-HUS gibt STEC-HUSes keine evidenzbasierte Therapie. Dies gilt auch für eine antibiotische Therapie des Darminfektes. Im Zweifel ist eine Plasmapherese und/oder eine Komplementinhibition mittels Eculizumab zu erwägen .
Bei schwerer TMA mit fehlendem Nachweis einer STEC-Infektion ist bis zur genauen Diagnosestellung eine Plasmapheresetherapie sinnvoll .
Weisen die Laborbefunde auf ein aHUS aHUSmit Beteiligung des Komplementsystems hin, ist bei progredienter Klinik eine Therapie mit Eculizumab indiziert . Ob grundsätzlich eine lebenslange Therapie erforderlich ist, ist bislang nicht hinreichend untersucht.
Bei sekundärem HUS ist die Grunderkrankung (z. B. maligne Hypertonie, SLE, Infekte etc.) zu behandeln bzw. das auslösende Medikament abzusetzen. Beim HELLP-Syndrom muss nach der 34. SS-Woche eine Sectio vorgenommen werden.
Liegt eine TTP mit Mangel an ADAMTS13ADAMTS13-MangelADAMTS13-Antikörper vor, ist die Fortführung der Plasmapherese mit Frischplasma bzw. eine Frischplasmainfusion zur Substitution von ADAMTS13 indiziert .

Ursachen der TMA und deren charakteristische Laborbefunde, Klinik und Vorkommenhämorrhagische DiarrhöDiarrhöhämorrhagischeProteinurieÖdemeSTEC-HUSHELLP SyndromAnti-Phospholipid-SyndromSklerodermieHypertoniemalignemaligne Hypertonie

Ursache Charakteristische Laborbefunde Besondere klinische Befunde Häufigkeit bei TMA
STEC-HUS Shigatoxin und/oder enterohämorrhagischer E. coli in Stuhlkultur
  • hämorrhagische Diarrhöen bei nahezu 100 %

  • Proteinurie

  • Ödeme

  • ZNS-Beteiligung

  • bei Kindern 60–90 %

  • bei Erwachsenen < 5 %

aHUS
  • ADAMTS13 > 5–10 %

  • Complement-Faktor H (CFH) ↓

  • Complement-Faktor I (CFI) ↓

  • ggf. andere CF ↓

  • S-Kreatinin oft > 4 mg/dl

  • Thrombos oft > 50×109/l

  • Genmutationen im Complement System

  • Diarrhöen bei 30 % kardiovaskuläre Beteiligung < 20 %

  • ZNS-Beteiligung < 20 %

  • bei Kindern und Erwachsenen 20–40 %

  • Anti-CFH bei Erwachsenen 1–3 %

  • Anti-CFH bei Kindern 15–30 %

sekundäres HUS
  • HELLP-Syndrom: Proteinurie, GOT, GPT, AP, γGT, Bilirubin

  • SLE: ANAs, Anti-DNS-AK, Antiphospholipid-AK; Sklerodermie: Anti-SCL70-AK, Anti-Zentromer-AK

  • Infektnachweis

  • Schwangerschaft, HELLP Syndrom, postpartal

  • Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, Sklerodermie

  • maligne Hypertonie

  • HIV, Influenza A, Malignom, u. a.

  • Medikamente: Chinin, Mitomycin, Cisplatin, Interferon, Sirolimus u. a.

  • 10–20 % bei Erwachsenen

  • < 5 % bei Kindern

TTP
  • ADAMTS13-Aktivität < 5–10 %

  • ADAMTS13-AK positiv

  • ZNS-Symptome relativ häufig

  • bei Erwachsenen 60–80 %

  • bei Kindern < 5 %

Besteht eine TTP mit ADAMTS13-Defizienz und wiederholtem Nachweis von ADAMTS13-Antikörpern, kann eine zusätzliche immunsuppressive Therapie mit Rituximab erforderlich sein .

Ökonomische Erwägungen

Eine TMA ist eine seltene, potenziell tödlich verlaufende Erkrankung, für die keine kontrollierten Studien vorliegen. Insbesondere die Indikation für eine lebenslange, 4-wöchig zu verabreichende Eculizumab-Therapie mit Jahrestherapiekosten von etwa 200 000 € muss laufend – in auf die genannten Erkrankungen spezialisierten Zentren – überprüft werden.

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