© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42502-8.00237-0

10.1016/B978-3-437-42502-8.00237-0

978-3-437-42502-8

Tiefe Venenthrombose

H.-P. Lorenzen

Zur Orientierung

Bei der akuten tiefen Venenthrombose (TVT)akute tiefe Venenthrombosetiefe Venenthrombose, akuteVenenthrombosetiefe handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und Muskelvenen durch Blutgerinnsel, die zum appositionellen Wachstum und zur Embolisation in die Lunge neigen.

Symptome wie Ödem, Schmerz, Spannungsgefühl, Zyanose, verstärkte Venenzeichnung sowie Druck- und Dehnungsschmerz der Wade (Homan- und Payr-Zeichen) gelten als typisch. Diese können zwar eine TVT weder definitiv nachweisen noch ausschließen, sollten aber eine weitere Diagnostik nach sich ziehen. Bei Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit einer TVT empfiehlt sich die Bestimmung der D-Dimere im Blut (hohe negative Spezifität). Bei erhöhtem Score oder positiven D-Dimeren sollte eine Bildgebung erfolgen, Methode der 1. Wahl ist die Kompressionssonographie .KompressionssonographieVenenthrombose, tiefePhlebographie, tiefe VenenthrombosePhlebo-CT, tiefe Venenthrombose Bei unklarem Befund sollte eine Phlebographie, im Beckenbereich eine Phlebo-CT zur definitiven Klärung erfolgen . Als Differenzialdagnosen sind HämatomeHämatome, eine rupturierte BakerzysteBakerzyste, rupturierte, MuskelfaserrissMuskelfaserriss, Bänderzerrung, LymphödemLymphödem sowie kardiale oder nephrogene Ödemenephrogene Ödemekardiale ÖdemeÖdemekardialeÖdemenephrogene in Betracht zu ziehen.

Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose

Klinische Parameter Punkte
aktive Krebserkrankung 1
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1
Bettruhe (> 3 Tage), große Chirurgie (< 12 Wochen) 1
Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1
Schwellung des ganzen Beins 1
Schwellung des Unterschenkels > 3 cm gegenüber der Gegenseite 1
eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1
Kollateralvenen nachweisbar 1
venöse Thrombembolie in der Vorgeschichte 1
alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie TVT -2
Auswertung: ≥ 3 hohe Wahrscheinlichkeit; 1–2 mittlere Wahrscheinlichkeit; < 1 geringe Wahrscheinlichkeit

Therapie

Ziele der Therapie sind, ein weiteres Thrombuswachstum zu verhindern, die Entwicklung einer Lungenembolie zu vermeiden sowie den ursprünglichen Blutfluss möglichst schnell wiederherzustellen.
Bei gesicherter TVT ist daher eine sofortige effektive Antikoagulation erforderlich. Die initiale Behandlung kann mit niedermolekularem Heparin (NMH) in körpergewichtsadaptierter Dosierung erfolgen. NMH führen wesentlich seltener zu einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II als unfraktioniertes Heparin.
Die Umstellung der Antikoagulation auf oral applizierbare Vitamin-K-Antagonisten (VKA) kann bereits am Tag der Diagnosestellung bzw. dem nachfolgenden Tag begonnen werden. Die Heparintherapie wird überlappend bis zum Erreichen des INR-Zielwertes 2,0–3,0 fortgeführt. Alternativ zu den Vitamin-K-Antagonisten können auch die direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran oder Edoxaban eingesetzt werden. Wenn stattdessen Rivaroxaban oder Apixaban verabreicht wird, kann die orale Behandlung bereits unmittelbar nach Diagnosestellung begonnen werden. In diesem Fall besteht die Akutbehandlung aus einer erhöhten Dosis des oralen Antikoagulans während der ersten 3 Wochen (für Rivaroxaban) bzw. während der ersten 7 Tage (für Apixaban).
Eine Immobilisation ist nicht indiziert. Anfänglich sollte eine Kompression mit elastischen Kurzzugbinden erfolgen, nach Abschwellung werden Kompressionsstrümpfe angepasst .
Eine Behandlung durch Thrombektomie, kathetergestütze Verfahren und Thrombolyse bei jungen Patienten mit ilio-femoraler Thrombose sollte spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten sein.
Nach 3 bis 6 Monaten soll eine Entscheidung über die Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation getroffen werden. Die Dauer der Rezidivprophylaxe ergibt sich aus der Abwägung des geschätzten Rezidivrisikos einerseits und des geschätzten Blutungsrisikos andererseits. Argumente für eine Fortführung sind idiopathische Genese, Rezidivereignis, proximale Lokalisation der Thrombose, nachweisbarer Residualthrombus, erhöhte D-Dimere nach Beendigung der Antikoagulation, schwere Thrombophilie oder aktives Tumorleiden.

Evidenz der Therapieempfehlungen bei tiefer BeinvenenthromboseBeinvenenthrombose, tiefe

Therapie Evidenzgrad Empfehlungsstärke
sofortige Antikoagulation I A
NMH I B
Umstellung auf orale VKA I B
Umstellung auf orale Antikoagulanzien Dabigatran oder Edoxaban I B
sofort orale Antikoagulation (Rivaroxaban oder Apixaban) I B
keine Immobilisation I B
Kompressionsstrümpfe IIa B
Behandlung durch Thrombektomie, kathetergestütze Verfahren und Thrombolyse bei jungen Patienten mit iliofemoraler Thrombose IIa B
Rezidivprophylaxe – RIsikoabschätzung I C
Behandlung von Tumorpatienten mit Thrombose initial für 3 bis 6 Monate mit niedermolekularem Heparin IIa B
Tumorpatienten mit Thrombose sollten initial für 3 bis 6 Monate mit niedermolekularem Heparin behandelt werden . Bei Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation, insbesondere bei hohem Blutungsrisiko, zwischenzeitlich aufgetretenen Gegenanzeigen (z. B. gastrointestinales Ulkus) oder schweren Blutungskomplikationen kann eine längerfristige Heparinthrapie erwogen werden .

Komplikationen

Die am meisten gefürchtete akute Komplikation der tiefen Venenthrombose ist die Lungenarterienembolie. LungenarterienembolieVenenthrombose, tiefepostthrombotisches SyndromVenenthrombose, tiefechronische venöse InsuffizienzVenenthrombose, tiefevenöse Insuffizienz, chronischeVenenthrombose, tiefeLangfristig kann sich im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms eine sekundäre chronische venöse Insuffizienz mit Stauungsbeschwerden und ein Ulcus cruris venosumUlcuscruris venosum entwickeln (Chronische venöse Insuffizienz).

Ökonomische Aspekte

Für Patienten sind NOAK unkomplizierter zu handhaben, weil regelmäßige Blutentnahmen zur Kontrolle des Gerinnungsstatus entfallen, auch ist ein Bridging vor geplanten invasiven Eingriffen nicht erforderlich. Bezogen auf die reinen Medikamentenpreise sind VKA mit Tageskosten von ca. 20 Cent deutlich günstiger als DOAK, deren Preis um den Faktor 18 höher liegt. Dazu kommen noch die Kosten für die regelmäßig erforderlichen Gerinnungskontrollen bei Gabe von VKA. Die INR-Messung im Labor kostet etwa 60 Cent, Beratung und Blutabnahme durch betreuende Ärzte sind hinzuzurechnen. Bei Sofortbestimmung mit Hilfe eines Messgerätes z. B. Coagucheck in der ärztlichen Praxis oder i. R. einer Selbsttestung geschulter Patienten betragen die Kosten etwas 4,70 € (laut EBM mit Laborgebühr nach GOP 32026).

DOAK dürften bei reduzierter Blutungsrate einen Großteil ihrer Mehrkosten einsparen, denn die Krankenhauskosten einer Blutung sind beträchtlich. Eine sozioökonomische Gegenüberstellung von VKA und DOAK wurde für Deutschland bislang nicht erarbeitet.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen