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B978-3-437-42502-8.00238-2

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978-3-437-42502-8

Toxische Leberschäden

M.M. Dollinger

Zur Orientierung

Toxische Leberschädentoxische LeberschädenLeberschäden, toxische sind akute oder chronische Lebererkrankungen, die auf eine medikamentös-, industriell- oder alimentär-toxische Substanz zurückzuführen sind. Das meistverbreitete Toxin ist Alkohol und führt in der Regel zu einem chronischen Leberversagen. Medikamente stellen dagegen in der westlichen Welt die häufigste Ursache eines akuten Leberversagens dar.

Aufgrund der heterogenen Schädigung der Leber durch Toxine reicht das Spektrum der klinischen Beschwerden von asymptomatisch über Ikterus und Juckreiz bis hin zu Aszites und Enzephalopathie.

Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der Laborparameter, des sonographischen Befundes und ggf. der Leberhistologie gestellt. Häufig lässt sich die ursächliche Noxe jedoch nicht bestimmen, da ein Re-Expositionsversuch ethisch nicht vertretbar ist.

Einteilung und Formen

Der Leberschaden wird durch den Fremdstoff selbst oder ein im Körper entstehendes Abbauprodukt verursacht. Pathogenetisch werden unterteilt:
  • direkt wirkende Hepatotoxine: HepatotoxineLeberschädigung obligat und dosisabhängig innerhalb einer Woche (z. B. Paracetamol)

  • idiosynkratische Hepatotoxine: idiosynkratische HepatotoxineLeberschädigung fakultativ und dosisunabhängig

    • immuno-allergisch: assoziiert mit Fieber, Exanthem und Autoantikörpern; Auftreten innerhalb von 1–5 Wochen (z. B. Phenytoin)

    • metabolisch: bedingt durch genetische Unterschiede im Stoffwechsel; Auftreten variabel nach 1–100 Wochen (z. B. Valproinsäure).

Prognostisch entscheidend ist das Schädigungsmuster .

Schädigungsmuster toxischer LeberschädenHepatitisCholestaseFettlebermikrovesikuläremikrovesikuläre Fettlebercholestatische HepatitisHepatitischolestatischemakrovesikuläre FettleberFettlebermakroveskuläre

Pathologie klinisches Bild Labor Beispiel
Hepatitis Übelkeit
Enzephalopathie
ALAT/ASAT ↑ > 5-fach
AP ↑ < 2-fach
Paracetamol
Knollenblätterpilz
Cholestase Ikterus/Juckreiz AP ↑ > 2-fach
ALAT/ASAT ↑ < 5-fach
Erythromycin
Clavulansäure
cholestatische Hepatitis (Mischtyp) Übelkeit
Ikterus/Juckreiz
ALAT/ASAT ↑ > 3-fach
AP ↑ > 2-fach
Marcumar
Penicilline
mikrovesikuläre Fettleber Übelkeit
Enzephalopathie
ALAT/ASAT ↑ 5–25-fach
AP ↑ 1–3-fach
Tetracyclin
Salicylate
makrovesikuläre Fettleber asymptomatisch
Druckgefühl im Abdomen
ALAT/ASAT ↑ 1–5-fach
AP ↑ 1–3-fach
Alkohol
Amiodaron
vaskuläre Veränderungen Druckgefühl im Abdomen
Aszites
Bilirubin/ALAT/ASAT ↑ Cyclophosphamid
Pyrrolizidin (Huflattich)
Tumoren Leberrundherd variabel Aflatoxin
Östrogene

Therapie

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Die wichtigste Maßnahme ist die Elimination der Noxe , ggf. müssen alle verdächtigen Substanzen oder Medikamente abgesetzt werden. Bei akuten Vergiftungen kann die orale Gabe von Aktivkohle oder eine Hämodialyse Hämodialyse, Leberschäden, toxischeindiziert sein. Führt das Absetzen der Noxe nicht zu einer raschen Besserung der Symptome, kann bei vorrangig cholestatischen Verläufen eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure versucht werden, bei immunologisch idiosynkratischer Genese (hepatitischer Verlauf) mit Kortikosteroiden . Für beide Medikamente fehlen aber Studien, die die Wirksamkeit belegen. Therapieansätze für eine mikrovesikuläre Fettleber (Fettleber) fehlen bisher .

Spezielle Therapiemaßnahmen

Nur für wenige Toxine existieren spezielle Therapiemaßnahmen oder Antidote.
Eine Paracetamolvergiftung ist häufig ein Suizidversuch und kann in der Frühphase bei noch messbarem Paracetamol-Spiegel im Blut mit dem hierfür spezifischen Antidot N-Acetylcystein behandelt werden.
Hauptsächlich zwischen August und Oktober verursachen hitzestabile Amatoxine die Knollenblätterpilzvergiftung . Nach neuesten Studien sollte nur noch das Antidot Silibinin eingesetzt werden.
Die alkoholtoxische (makrovaskuläre) Fettleber alkoholtoxische (makrovaskuläre) FettleberFettleberalkoholische (AFL)Alkoholismus/AlkoholmissbrauchFettleberist bei alleiniger Abstinenz regredient, die Steatohepatitis Steatohepatitiskann laut Leitlinie bei schweren Verläufen (Fettleber) antientzündlich mit Steroiden und Pentoxifyllin behandelt werden . Eine 2015 publizierte, große randomisierte Studie konnte jedoch einen positiven Effekt dieser Therapiemaßnahmen nicht bestätigen. Die Langzeitprognose verbessert sich durch eine hochkalorische enterale Ernährung, auch ein Therapieversuch mit N-Acetylcystein ist möglich. Die Lebertransplantation wird aus ethischen Gründen derzeit kontrovers diskutiert.
Eine Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenthrombose)LebervenenthromboseBudd-Chiari-Syndrom sollte initial mittels Antikoagulation bzw. Thrombolyse behandelt werden. Bei Therapieversagen kann mit einem transjugulären intrahepatischen porto-systemischen Shunt (TIPS) die Leberdurchblutung entlastet werden. Bei der rein intrahepatischen Venenverschlusskrankheit (VOD) Venenverschlusskrankheit (VOD)sollte dagegen Defibrotide eingesetzt werden.
Toxine können sowohl benigne als auch maligne Tumoren induzieren, die je nach Stadium chirurgisch oder onkologisch-internistisch behandelt werden müssen .

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • akutes LeberversagenLeberversagenakutesakutes Leberversagen: Alarmsymptome sind steigende Bilirubin- und Kreatininwerte, ein fallender Quick sowie eine Enzephalopathie. Bei direkt wirkenden Toxinen (Paracetamol, Knollenblätterpilz u. a.) tritt erst eine Latenzphase (24–48 h nach Einnahme) mit Besserung der Symptome auf. Einzige Therapie ist die sofortige Lebertransplantation.

  • Leberzirrhose (Leberzirrhose)Leberzirrhosetoxische Leberschäden

  • chronische Cholangiopathie: chronische CholangiopathieCholangiopathie, chronischeseltene Komplikation mit Destruktion der großen oder kleinen Gallenwege, einzige Therapie mit langfristigem Erfolg ist die Transplantation.

Ökonomische Aspekte

Alkohol ist die häufigste Ursache des toxischen Leberschadens und verursacht die höchsten Kosten (Fettleber). Eine frühzeitige psychotherapeutische Entzugstherapie reduziert nicht nur die Folgeerkrankungen, sondern auch die Kosten für das Gesundheitssystem.

Medikamentös induzierte Leberschäden sind bis auf wenige Ausnahmen idiosynkratisch und damit nicht vorhersehbar. Toxische Schäden durch eine unnötige Polypharmakotherapie vor allem bei älteren Patienten lassen sich aber vermeiden und sparen Therapiekosten.

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