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B978-3-437-42502-8.00239-4

10.1016/B978-3-437-42502-8.00239-4

978-3-437-42502-8

Tuberkulose

W. Harms

Zur Orientierung

Als TuberkuloseTuberkulose (Tbc) wird die Erkrankung durch Mycobacterium (M.) tuberculosis und andere Bakterien des M.-tuberculosis-Komplexes (z. B. M. bovis) bezeichnet. Hauptmanifestationsort der Erkrankung ist die Lunge, Lungentuberkulosees kann jedoch auch jedes andere Organ befallen sein (extrapulmonale Tbc). extrapulmonale TuberkuloseBei abwehrgeschwächten Erkrankten sind generalisierte Verläufe (MiliartuberkuloseMiliartuberkulose bis zur Sepsis) möglich. Neben chronischem HustenHustenchronischerchronischer Husten (trocken oder produktiv, z. T. Hämoptysen) und auch DyspnoeDyspnoe (bei ausgeprägtem Lungenbefall) klagen die Erkrankten über unspezifische Allgemeinsymptome wie leichte Ermüdbarkeit.

Tbc ist in Deutschland heute eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 4 200 Erkrankungsfällen im Jahr. Weltweit ist Tbc aber weiterhin eine sehr häufige Erkrankung mit geschätzten 9 Millionen Neuerkrankungen und 1,5 Millionen Todesfällen jährlich. Eine Zunahme der Inzidenz in Deutschland ist infolge der Einwanderung von Menschen aus Gebieten mit höherer Tbc-Inzidenz wahrscheinlich.

Zur Basisdiagnostik gehören:

  • Bildgebung (Röntgen, ggf. CT des Thorax)

  • Tuberkulinhauttest (THT) Tuberkulinhauttest (THT)und Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRA)Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRA)

    • THT und IGRA erlauben nicht die Diagnose einer aktiven Tuberkulose, denn beide fallen auch bei durchgemachter Tbc positiv aus.

    • Vorteil der IGRA ist die höhere Spezifität (nach BCG-Impfung und bei Infektion mit nichttuberkulösen Mykobakterien sind IGRA negativ).

  • Erregernachweis: aus Sputum, Bronchialsekret, Magensaft, Urin oder Biopsaten

    • direkmikroskopisch (säurefeste Stäbchen) und kulturell (lange Anzuchtzeit!)

    • Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT; z. B. PCR): rasche Differenzierung von M. tuberculosis und nichttuberkulösen Mykobakterien, wenn direktmikroskopisch säurefeste Stäbchen nachweisbar sind. Sind säurefeste Stäbchen nicht nachweisbar, beträgt die Sensitivität der NAT nur ca. 50 %.

Resistenztestung: Erfolgt standardmäßig nach dem kulturellen Tbc-Nachweis und dauert auf Festmedien drei bis vier Wochen, in Flüssigmedien etwa eine Woche. Bei Patienten aus Gebieten mit einer erhöhten Prävalenz von Resistenzen gegen Tbc-Medikamente ist eine Schnelltestung mittels NAT aus direktmikroskopisch positivem oder kulturellem Material innerhalb eines Tages möglich.

Therapie

Besteht der Verdacht auf eine Tbc, muss der Erregernachweis zur Sicherung der Diagnose angestrebt werden.
Sind säurefeste Stäbchen direkmikroskopisch nachweisbar und NAT auf M. tuberculosis positiv , sollte umgehend mit der Therapie begonnen werden (Empfehlungsstärke A). Der direktmikroskopische Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum bedeutet Infektiösität und erfordert die Isolierung des Patienten, bis der direktmikroskopische Nachweis negativ wird (Empfehlungsstärke A).
Bei Verdacht auf eine Tbc und negativer Direktmikroskopie wird die Therapieentscheidung von der Erkrankungsschwere und der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Tbc (anhand Klinik, THT bzw. IGRA, Bildgebung und NAT) abhängig gemacht. Bei Patienten mit geringen Beschwerden kann das Ergebnis der Tuberkulosekulturen abgewartet werden . Sind sie positiv, wird die Tbc behandelt ; sind sie negativ, müssen die Differenzialdiagnosen der Tbc abgeklärt werden . Bei schwer kranken Patienten oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Tbc sollte bzw. kann mit der Therapie begonnen werden, ohne das Kulturergebnis abzuwarten (Empfehlungsstärke D) .
Die Standardtherapie der Tbc erfolgt über 6 Monate (Empfehlungsstärke A) : 2 Monate als Vierfachkombination mit sog. Erstrangmedikamenten (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid oder Streptomycin), anschließend 4 Monate als Zweifachkombination (Isoniazid und Rifampicin). Die Kombinationstherapie ist erforderlich, um die Therapiedauer abzukürzen und die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern.
Bei schwer kranken Patienten, tuberkulöser Meningitis (Verlängerung der Gabe der Zweifachkombination auf 10 Monate) oder Perikarditis werden in der Anfangsphase der Therapie zusätzlich Steroide gegeben (Empfehlungsstärke D) .
Bei Immungeschwächten (z. B. Diabetiker, AIDS-Kranke) ist eine Therapiedauer von bis zu 9 Monaten (2 Monate Vierfachkombination, 4–7 Monate Zweifachkombination), mitunter sogar länger, notwendig (Empfehlungsstärke A) .
Bestehen in der Sensibilitätstestung, die erst nach kultureller Anzüchtung der Tuberkulosebakterien durchgeführt werden kann, Resistenzen gegen die Erstrangmedikamente , ist die Umstellung auf andere Antituberkulotika (Erst- oder Zweitrangmedikamente) und wegen schlechterer Wirksamkeit die Verlängerung der Therapiedauer auf bis zu 2 Jahre (oder mehr) notwendig. Die Heilungschancen sind geringer als bei sensiblen Erregern. In Ausnahmefällen kann eine Resektion der befallenen Lungenareale die Ausheilung fördern (Empfehlungsstärke D).
Bei fehlendem Therapieansprechen (kultureller Nachweis zwei bis drei Monate nach Therapiebeginn noch positiv, keine Rückbildung der Tbc-Manifestationen) muss eine erneute Resistenzprüfung und ggf. Therapieumstellung erfolgen (Empfehlungsstärke D) . NAT eignen sich nicht zur Verlaufskontrolle, weil sie lange nach der Ausheilung der Tbc noch positiv bleiben können. Bestehen keine Resistenzen, muss die Compliance des Patienten angezweifelt werden; die Medikamenteneinnahme sollte dann ärztlich überwacht erfolgen .

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