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B978-3-437-42502-8.00121-2

10.1016/B978-3-437-42502-8.00121-2

978-3-437-42502-8

Untere gastrointestinale Blutung

S. Gölder

Definition

Eine gastrointestinale Blutung Gastrointestinalblutungenuntereuntere Gastrointestinalblutungenmit Ursprung zwischen terminalem Ileum und Rektum wird als untere gastrointestinale (GI)Blutung bezeichnet. Dabei kommt es typischerweise zur HämatochezieHämatochezie (peranaler Abgang von rotem oder dunkelrotem Blut sowie Koageln).Blut im Stuhl

Anamnese

Zur richtigen Einschätzung der klinischen Prognose ist die Beurteilung der Intensität und der Ursache von großer Bedeutung. Oftmals erlaubt allein die exakte Anamnese eine Verdachtsdiagnose, diese gilt es endoskopisch zu sichern und entsprechend zu therapieren. Die Blutungsintensität lässt sich neben klinischen Symptomen wie Schwindel, Schwäche, Kaltschweißigkeit, Herzrasen etc. auch durch die Menge der peranal abgesetzten Blutmenge abschätzen. Als Faustregel gilt: Je hellroter die Farbe des abgesetzten Blutes, desto weiter distal, die Blutungsquelle.
Berichtet ein Patient über den Abgang von hellrotem Blut, findet sich die Blutungsquelle meist im linksseitigen Kolon zwischen linker Flexur und Rektum. Eine aktive Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt kann jedoch, insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten ebenfalls zum Abgang von frischem Blut per anum führen. Befindet sich die Blutungsquelle zwischen terminalem Ileum und linker Flexur, berichtet der Patient über dunkelrotes Blut, Koagel und mit Stuhl vermischtes Blut. Dabei erfordert die aktive Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt wie die aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (obere gastrointestinale Blutung) eine rasche Ermittlung der Blutungsquelle. Die diagnostische Abklärung sollte nach Möglichkeit bei hämodynamisch stabilen Patienten durchgeführt werden .

Differenzialdiagnosen

Ursachen unterer gastrointestinaler BlutungenDivertikelAngiodysplasienPost-PolypektomieColitis ulcerosaMorbusCrohnCrohn-Krankheitinfektiöse KolitisKolitisinfektiöseStrahlenenteritisischämische KolitisKolitisischämische

Erkrankungen Häufigkeit Klinik Weiterführende Untersuchungen und Therapie
Divertikel +++ schmerzloser, abrupter Beginn, rezidivierend, meist NSAR-Einnahme, höheres Alter Koloskopie, ggf. Clip; Angiographie
Angiodysplasien +++ kombiniert mit Aortenstenose (= Heyde-Syndrom), chronischer Niereninsuffizienz, gesamter Gastrointestinaltrakt, rezidivierende Blutungen trotz APC-Therapie, höheres Alter;
cave: Antikoagulation Marcumar, selten schwere Blutungen
Koloskopie mit Argon-Plasma-Koagulation (APC, Thermoablationsverfahren), hormonelle Therapie unwirksam
Post-Polypektomie ++ meist innerhalb 1–2 Tagen nach Polypektomien; je größer und breitbasiger, desto häufiger; Polypektomien unter Acetylsalicylsäure zeigen häufiger Blutungen, jedoch nicht klinisch relevant; Nachblutungen bis 3 Wochen sind beschrieben Koloskopie und Clip/Loop
Karzinom/Polypen ++ selten schwere akute Blutungen; ab 50. Lj. positive Familienanamnese, Koloskopie mit Polypektomie bzw. APC
Colitis ulcerosa, Morbus Crohn ++ selten schwere akute Blutungen; typ. Altersgipfel um das 25. Lj. Koloskopie, meist keine sinnvolle therapeutische Intervention, da diffuse Blutungen
infektiöse Kolitis ++ selten schwere Verläufe (cave: Campylobacter jejuni bei jungen Erwachsenen; immunsupprimierte Patienten); Fieber, Diarrhö! Reise- und Nahrungsmittelanamnese, Koloskopie, Stuhlkulturen, ggf. antibiotische Therapie
Strahlenenteritis + akut: innerhalb weniger Tage nach Bestrahlung; schmerzhafte Tenesmen und Diarrhö;
chronisch: oft Jahre nach Bestrahlung meist rezidivierende, schmerzlose Blutungen, selten fulminant
Koloskopie, bei chronischer Enteritis APC-Therapie
ischämische Kolitis ++ oft ältere multimorbide Patienten, „Gefäßpatienten“, Herzinsuffizienz, Risikofaktoren wie Nikotin, Diabetes, Hypertonie, Intensivpatienten (im Schock – mit hoher Letalität); meist mit Schmerzen einhergehend Koloskopie, ggf. CT-Angiographie zur Diagnosestellung
Alter, Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), Voroperationen, vorausgegangene Bestrahlungen, Familienanamnese, z. B. Kolonneoplasien, Polypektomien innerhalb der letzten 2–3 Wochen, Schmerzen, Gewichtsverlust, Reiseanamnese und Nahrungsmittelanamnese sowie rezidivierende Blutungen sind wertvolle anamnestische Hinweise .

Untersuchungen

Beim Auftreten einer Hämatochezie sollte initial eine Ösophagogastroduodenoskopie Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)(ÖGD; obere gastrointestinale Blutung) durchgeführt werden . Lässt sich eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt ausschließen, folgen eine Proktoskopie Proktoskopieund bei negativem Befund eine Sigmoidoskopie .Sigmoidoskopie
Lässt sich die Blutung stillen , schließt sich im Weiteren eine konservative Therapie an, die sich nach der Blutungsquelle richtet.
Kann jedoch keine Blutungsquelle lokalisiert werden und ist der Patient hämodynamisch stabil , erfolgt eine frühelektive Koloskopie nach Vorbereitung des Kolons.
Die nächste weiterführende Untersuchung bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die Angiographie mit der Möglichkeit zur Intervention. In seltenen Fällen ist eine Notfalloperation unvermeidlich. Es sollte versucht werden, die Lokalisation der Blutungsquelle vor der Operation einzugrenzen.

Blutungsquellen im Kolon in Abhängigkeit von Lebensalter und Häufigkeit

< 25 Jahre 25–60 Jahre ≥ 60 Jahre
Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Divertikulose Angiodysplasie
Polypen Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Divertikulose
Polypen Karzinom
Karzinom Polypen
Angiodysplasie ischämische Kolitis

Blutungsquellen im Kolon

Die Kolondivertikulose ist insgesamt die häufigste Ursache für eine untere gastrointestinale Blutung (30–50 %) im Alter. Etwa die Hälfte der Patienten hatte bereits eine Blutung aus Divertikeln. Dies sollte in der Anamnese des Patienten gezielt erfragt werden. Wurde bei dem Patienten zuletzt (ca. 14 Tage) eine endoskopische Polypenentfernung durchgeführt, könnte auch die Abtragungsstelle für die Blutung verantwortlich sein. Angiodysplasien sind für ca. 20–30 % der unteren gastrointestinalen Blutungen verantwortlich und finden sich vermehrt bei älteren Patienten (über 65 Jahre; Tabelle).

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