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B978-3-437-42502-8.00244-8

10.1016/B978-3-437-42502-8.00244-8

978-3-437-42502-8

Virushepatitis

M.-W. Welker

Zur Orientierung

Als HepatitisHepatitisviraleVirushepatitis bezeichnet man eine entzündliche Schädigung der Leber, die infektiöser (Viren, Bakterien, Parasiten, Pilze) oder nichtinfektiöser (autoimmun, hereditär, metabolisch, toxisch) Genese sein kann. Dieses Kapitel umfasst ausschließlich Virushepatitiden.

Die Diagnose einer Hepatitis wird über erhöhte TransaminasenTransaminasenerhöhungVirushepatitis (ALT, AST) und ggf. histologisch gestellt. Die Feststellung der Ätiologie gelingt durch serologische Untersuchungen . Cave: Bei akuter Hepatitis B können HBc-IgM-Antikörper der einzige serologisch positive Marker sein; bei akuter Hepatitis C können Antikörpertests noch negativ ausfallen.

Formen und Stadieneinteilung

Virushepatitiden können ausgelöst werden durch primär hepatotrope Viren (HAV, HBV/HDV, HCV, HEV) oder Viren, die im Stadium der Organmanifestation zu einer Hepatitis führen können (v. a. Viren der Herpesgruppe: CMV, EBV, HSV, VZV).
Nach dem klinischen Verlauf unterscheidet man eine akute und eine chronische Hepatitisakute Hepatitischronische Hepatitis (Virusnachweis > 6 Monate). Während ein chronischer Verlauf bei Hepatitis A und E bei immunkompetenten Patienten nicht vorkommt, kann eine Hepatitis E bei immunkompromittierten Patienten auch chronifizieren. HBV/HDV- sowie HCV-Infektionen können ausheilen, aber auch ohne Vorliegen einer Immunkompromittierung chronisch verlaufen. Viren der Herpesgruppe persistieren lebenslang und können eine Hepatitis akut oder bei Reaktivierung auslösen. Eine Stadieneinteilung ist vor allem für chronische Hepatitiden von Bedeutung. Histologisch wird das Ausmaß der entzündlichen Aktivität (Grading), des bindegewebigen Umbaus (Staging) und der Grad der Verfettung (Steatosis) Steatosisbestimmt. Score-Systeme sind für die chronische Hepatitis B/D und C gebräuchlich (Desmet-, Ishak-, Metavir-Score). Der Fibrosegrad kann auch nichtinvasiv abgeschätzt werden (z. B. Fibro-Test, Fibro-Scan).

Therapie

Die Therapiemaßnahmen richten sich nach Dauer (akut/chronisch) und ursächlichem Virus.

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Im Vordergrund stehen bei akuter Hepatitis körperliche Schonung und supportive Maßnahmen . Hygienische (Isolation bei HAV, HEV) und gesetzliche Maßnahmen (Meldepflicht!) sind zu beachten. Eine spezielle „Leberdiät“ ist nicht erforderlich.

Spezielle Therapiemaßnahmen

Bei akuter Hepatitis A Hepatitis Aund E erfolgt keine antivirale Therapie. Bei Chronifizierung einer Hepatitis E sollte eine Behandlung mit Ribavirin erwogen werden. Allerdings ist Ribavirin für diese Indikation nicht zugelassen (Stand November 2016). Bei unkomplizierter akuter Hepatitis B(/D) Hepatitis BakuteHepatitis Dakuteist keine spezifische Therapie etabliert; bei fulminanten Verläufen wird jedoch häufig ein Nukleos(t)idanalogon eingesetzt. Eine Behandlungsindikation bei chronischer Hepatitis B(/D) wird in Abhängigkeit von der Schwere der Hepatitis (Transaminasen, Histologie) und der Höhe der Viruslast im Blut gestellt. Die Therapie – pegyliertes Interferon-α (PEG-INF-α) und Nukleos(t)idanaloga – richtet sich nach dem HBV-Genotyp (A–F) und der Serologie. Das Therapieziel ist die Senkung der Morbidität und Mortalität der HBV(/D)-Infektion. Surrogatmarker sind die Suppression der Viruslast unter Therapie und die Serokonversion von HBs-Antigen zu anti-HBs-Antikörpern. Eine Behandlung mit Nukleos(t)idanaloga ist zeitlich zunächst unlimitiert; während eine Therapie mit (PEG-)IFN-α zeitlich begrenzt ist. Die Therapie der (chronischen) Hepatitis Cchronische Hepatitis CHepatitis CchronischeHepatitis C hat mit der Zulassung mehrerer direkt antiviraler Substanzen (DAA, direct-acting antiviral agents), die mit verschiedenen Eiweißen des Virus interagieren, eine tiefgreifende Veränderung erfahren. Durch verschiedene DAA-Kombinationen kann eine Ausheilung bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit einer begrenzten Therapiedauer (meist 8–12 Wochen) erreicht werden. Der Einsatz von (Peg-)IFN wird bei (chronischer) Hepatitis C in Deutschland nicht mehr empfohlen, stellte aber früher den Standard bei akuter und in Kombination mit anderen Medikamenten bei chronischer Hepatitis C dar. Eine antivirale Therapie erfolgt bei CMV, HSV und VZV in der Regel bei immunkompromittierten Patienten (Virostatikum allein oder in Kombination mit Immunglobulinen), die Behandlung einer EBV-Infektion ist nicht etabliert.

Evidenz der Therapieempfehlung bei chronischer Virushepatitis

Evidenzgrad Empfehlungsstärke
chronische Hepatitis B
(pegyliertes) Interferon-α Ia–IIa A
Nukleos(t)idanaloga Ia–Ib A
chronische Hepatitis B/D
(pegyliertes) Interferon-α ∗∗ Ib–IIb A
chronische Hepatitis C ∗∗∗
Kombination verschiedener antiviraler Substanzen Ib–V A, B, C
Hepatitis E
Ribavirin∗∗∗∗ III B

bei gegebener Therapieindikation. Therapieindikation und Therapieregime richten sich nach virologischen, biochemischen und Patienten-spezifischen (Krankheitsstadium, evtl. Schwangerschaft, evtl. Vortherapien) Merkmalen.

∗∗

Eine Behandlung mit Nukleos(t)idanaloga der Hepatitis B sollte erfolgen, wenn eine Behandlungsindikation vorliegt. Sie kann erwogen werden, wenn eine signifikante HBV-Replikation nachweisbar ist. Eine Kombination von Nukleos(t)idanaloga und (pegyliertem) Interferon-α wird außerhalb von Studien nicht empfohlen.

∗∗∗

unterschiedliche Evidenzen für verschiedene Medikamentenkombinationen. Therapieindikation und Therapieregime richten sich nach virologischen, biochemischen und patientenspezifischen (Krankheitsstadium, evtl. Schwangerschaft, evtl. Vortherapien) Merkmalen.

∗∗∗∗

in dieser Indikation nicht zugelassen.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen sind:
  • fulminante Hepatitis mit Leberversagen fulminante HepatitisHepatitisfulminante

  • Leberzirrhose (Leberzirrhose), LeberzirrhoseVirushepatitishepatozelluläres KarzinomVirushepatitisportale Hypertension, hepatozelluläres Karzinom (hepatozelluläres Karzinom)

Ein fulminanter Verlauf kann bei akuter Hepatitis B (< 1 %), A (< 0,5 %) und E (bis 10 %), äußerst selten bei akuter Hepatitis C sowie als Komplikation bei chronischer Hepatitis B („flare up“, HDV-Superinfektion) auftreten. Bei Zeichen des Leberversagens ist eine Intensivtherapie mit Substitution von Gerinnungsfaktoren, Behandlung des Aszites (Aszites) und evtl. passagerem Einsatz eines extrakorporalen Leberersatzverfahrens erforderlich. Die Behandlung der hepatischen Enzephalopathie bei akutem Leberversagen ist komplex. Basismaßnahme sind Laktuloseeinläufe. Als Ultima Ratio steht die Lebertransplantation zur Verfügung.LebertransplantationVirushepatitis

Ökonomische Aspekte bei Behandlungen chronischer Virushepatitiden

Zur Behandlung der chronischen Hepatitis B und C wurden hocheffektive Medikamente entwickelt und zugelassen. Den direkten Medikamentenkosten stehen bei indikationsgerechtem Einsatz Einsparungen im Gesundheitssystem durch Reduktionen von Folgeerkrankungen gegenüber. Bei der Verordnung sind sowohl der Zulassungsstatus, aktuelle Studienergebnisse, Leitlinienempfehlungen als auch die jeweils gültigen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen der (frühen) Nutzungsbewertung nach §35a SGB V zu beachten. Bei Vorhandensein gleichwertiger Therapieoptionen ist die kosteneffektivste Behandlung zu wählen.

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