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B978-3-437-21214-7.00004-3

10.1016/B978-3-437-21214-7.00004-3

978-3-437-21214-7

Abb. 4.1

[W128]

Diagnostisches Vorgehen bei infektiöser DiarrhöDiarrhö, infektiöse

Abb. 4.2

[W318]

Diagnostisches Vorgehen und Therapie bei Patienten mit febriler NeutropenieNeutropeniefebrile und Lungeninfiltraten.

Durchgezogener Pfeil: empfohlene Diagnostik (Standard); gestrichelte Linie: Alternative (falls Standard nicht anwendbar)

Abb. 4.3

[nach Krüger et al. 2005] [F689/L157]

Risiko für opportunistische Infektionen nach allogener Stammzelltransplantationopportunistische InfektionenStammzelltransplantation

MASCC-ScoreMASCC-Score für die Niedrigrisikozuordnung

[Klastersky et al. 2000]

Tab. 4.1
Charakteristika Wertung
Keine/wenige Krankheitssymptome 5
Keine Hypotonie 5
Keine COPD 4
Solider Tumor oder keine vorangegangene Pilzinfektion 4
Keine Dehydratation 3
Mäßige Krankheitssymptome 3
Ambulanter Patient 3
Alter < 60 J. 3

Die Punkte aus jeder zutreffenden Kategorie werden addiert. Wird eine Punktzahl > 20 erreicht, besteht definitionsgemäß ein Niedrigrisiko, und eine ambulante orale Antibiotikatherapie kann erwogen werden (Spezifität: 68 %; Sensitivität: 71 %; positiv-prädiktiver Wert: 91 %).

Häufigkeit von dokumentierten InfektionenInfektionenHäufigkeit und Fieber unklarer Genese (PEG-Studien I, II)FUOHäufigkeit

[nach Maschmeyer et al. 1994, Buchheidt et al. 2003]

Tab. 4.2
PEG-Studie I (1985–1990), Häufigkeit (%) PEG-Studie II (1991–1996), Häufigkeit (%) Mortalität (PEG-Studie I) (%)
Fieber unklarer Genese 50,9 K. A. 6,1
Dokumentierte Infektionen insgesamt 49,1 K. A. K. A.
Lungeninfiltrate 17,1 13,0 21,6
Bakteriämien/Fungämien 14,1 14,0 13,5
Andere 12,6 13,0 K. A.
Klinisch und mikrobiologisch dokumentierte Infektionen 5,3 K. A. K. A.

K. A.= keine Angabe

Spektrum möglicher Erreger bei Patienten mit FieberFieberErregerInfektionenErreger bzw. Infektionen während der Fieberbei Granulozytopenie, ErregerspektrumGranulozytopeniephaseMSSAMRSA

Tab. 4.3
Grampositive Bakterien Gramnegative Bakterien Anaerobier Pilze
  • Koagulasenegative Staphylokokken

  • S. aureus1

  • Streptococcus spp.

  • Enterococcus faecalis/faecium3

  • Corynebacterium spp.

  • E. coli2,4

  • Klebsiella spp.4,5

  • Pseudomonas aeruginosa6

  • Enterobacter spp.

  • Proteus spp.

  • Acinetobacter spp.6

  • Haemophilus influenzae

  • Clostridium difficile

  • Bacteroides spp.

  • Clostridium spp.

  • Fusobacterium spp.

  • Propionibacterium spp.

  • Candida spp.

  • Aspergillus spp.

  • Zygomyzeten, z. B. Mucor, Rhizopus

  • Fusarium spp.

  • Scedosporium spp.

1

Methicillinsensibel (MSSA) oder methicillinresistent (MRSA).

2

Resistenz unter Ciprofloxacin-Prophylaxe bei akuten Leukämien beschrieben; in manchen Zentren besteht inzwischen eine Ciprofloxacin-Resistenz von > 20 %!

3

Enterokokken als Gattung müssen in zwei Spezies mit sehr unterschiedlichen Empfindlichkeitsspektren unterteilt werden: E. faecalis (i. d. R. penicillin-, glykopeptid-, carbapenem- und linezolidsensibel) und E. faecium (meist ampicillin-, ciprofloxacin- und carbapenemresistent). Zunehmend werden in Deutschland vancomycinresistente E.-faecium-Stämme (VRE) beobachtet. Nicht selten kommt es während einer Therapie mit Cephalosporinen zur Selektion von Enterokokken!

4

ESBL(extended-spectrum beta-lactamase)-produzierende Enterobacteriaceae wie E. coli und K. pneumoniae nehmen derzeit stark zu.

5

Inkl. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (KPC).

6

Inklusive Multi-Drug-resistente Pseudomonas bzw. Acinetobacter (MDR).

Seltene Erreger (in Deutschland selten, Epidemiologie weltweit sehr unterschiedlich!) und ihre klinische Bedeutung bei Patienten mit Fieber bzw. Infektionen während der GranulozytopeniephaseFieberErregerInfektionenErregerFieberbei Granulozytopenie, Erregerspektrum

Tab. 4.4
Erreger Infektionen Therapie (i. v.) Anmerkungen
Bakterielle Infektionen
Actinomyces spp. Abszesse mit Fisteln (zervikofazial, thorakal, abdominal). Amoxicillin + Clavulansäure. Operative Entfernung.
Acinetobacter baumanii Bakteriämie, ZVK-assoziiert,COPD, meist Trauma/Verbrennungspatienten. Carbapenem. Cave: bei MDR meist nur Colistin wirksam! Wird in einigen süd- und außereuropäischen Ländern zunehmend beobachtet (z. B. Indien).
Alcaligenes (Achromobacter) xylosoxidans Bakteriämie, ZVK-assoziiert. Piperacillin, Carbapenem. Lokal epidemisches Auftreten (Mukositis bei Kolonisierung im Gastrointestinaltrakt); ZVK-Entfernung wichtig.
Bacillus cereus Bakteriämie, ZVK-assoziiert; Pneumonie, Haut- und Weichteilinfektionen Vancomycin, Clindamycin, Aminoglykoside. ZVK-Entfernung wichtig. Häufig Pusteln/Vesikel!
Bakterielle Infektionen
Burkholderia (Pseudomonas) cepacia Bakteriämie, ZVK-assoziiert. Co-trimoxazol, Ciprofloxacin, Meropenem. ZVK-Entfernung wichtig.
Capnocytophaga spp. Bakteriämie nach KMT. Clindamycin, Penicillin. Mit Mukositis assoziiert.
Chryseobacterium meningosepticum Bakteriämie/Sepsis, Meningitis, Arthritis. Co-trimoxazol, Moxifloxacin, Vancomycin + Rifampicin. Befund der Testung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) korreliert nicht mit klinischem Ansprechen; ZVK-Entfernung wichtig.
Corynebacterium spp. Bakteriämie, ZVK-assoziiert; Endokarditis. Vancomycin. ZVK-Entfernung wichtig!
Enterococcus faecalis/faecium Bakteriämie/Sepsis, selten Meningitis. Vancomycin, wenn Erreger sensibel, sonst Linezolid, Daptomycin. Häufig lokal epidemisches Auftreten, Letalität > 50 %.
Lactobacillus spp. Bakteriämie, Endokarditis, Meningitis, Pneumonie. Penicillin + Aminoglykosid. Letalität bis 50 %.
Leuconostoc spp. Bakteriämie, ZVK-assoziiert; Enterokolitis. Clindamycin, Aminoglykoside. Vancomycinresistent, Kombinationstherapie besser (hoch dosiert Penicillin + Clindamycin).
Rhodococcus equi Empyem, Lungenabszess, Pneumonie. Makrolide, Vancomycin. Eher in Zusammenhang mit HIV-Infektion beobachtet, meist penicillinresistent.
Stenotrophomonas maltophilia Bakteriämie, ZVK-assoziiert. Co-trimoxazol, Moxifloxacin. ZVK-Entfernung sinnvoll, sekundär nach Ciprofloxacin-Prophylaxe.
Stomatococcus mucilaginous Bakteriämie, ZVK-assoziiert; ZNS-Infektion. Vancomycin. Bei Mukositis (Mundflora!); Infektion spricht langsam auf Antibiotika an, Rezidivgefahr hoch.
Streptococcus viridans Bakteriämie, evtl. mit „Toxic-shock“-Syndrom und ARDS. Vancomycin. Bei Mukositis, Letalität bis 30 %.
Pilzinfektionen
Blastoschizomyces capitatus Disseminierte Infektion mit Sepsis, Hautbefall. Amphotericin B1 + Flucytosin. Hohe Letalität! Voriconazol versuchen!
Pilzinfektionen
Fusarium spp. Sepsis mit disseminierter Infektion, Hautbefall, Augen (Keratitis), Pneumonie. Voriconazol. Hohe Letalität!ZVK-assoziiert (ZVK entfernen).
Hyalohyphomykosen, z. B. durch Paecilomyces spp. oder Geotrichum candidum Disseminierte Infektion mit Sepsis bei AML/nach KMT. Amphotericin B1 + Flucytosin. Hohe Letalität!
Malassezia spp. Haut-Schleimhaut-Infektionen, ZVK-assoziiert nach KMT. Amphotericin B1 oder Fluconazol. ZVK-Entfernung und Absetzen von Lipiden in der parenteralen Ernährung.
Mucor spp. (Zygomyzeten) Sinonasale Mykose (typisch), invasive pulmonale oder disseminierte Mykose mit ZNS- und/oder NNH-Beteiligung, Hautläsionen. Liposomales Amphotericin B1(+/− Caspofungin) Isavuconazol2oderPosaconazol. Hohe Letalität!Operative Resektion frühzeitig durchführen.
Phaehyphomykosen, z. B. durch Bipolaris spp., Exophila spp., Alternaria spp., Curvularia spp., Phialophora spp., Scopulariopsis spp. Wangiella spp., Aureobasidium Kutane, sinupulmonale oder ZNS-Infektionen. Voriconazol oder Itraconazol; Amphotericin B1 meist nur gering wirksam. Operative Entfernung des Herdbefunds, wenn möglich.
Trichosporon (T.) beigelii, T. asahii, T. pullulans Disseminierte Infektion mit Sepsis, Hautbefall, Lungeninfiltrat bei AML/nach KMT. Amphotericin B1 + Flucytosin oder Voriconazol. Hohe Letalität! Häufig Amphotericin-B-resistent; neue Azole versuchen: z. B. Voriconazol.

I. d. R. wurden Infektionen durch diese (z. T. als „apathogen“ angesehenen) Erreger bei kleinen Zahlen an Pat. beschrieben (fast nur bei Hochrisikopatienten mit langer Granulozytopeniedauer) oder in Form von lokalen Kleinepidemien. Die Relevanz insbes. von Kolonisationserregern von Haut und Mundhöhle bei Nachweis in Blutkulturen nicht granulozytopenischer Pat. muss infrage gestellt werden.

1

Die aktuellen Leitlinien der AGIHO/DGHO empfehlen, auf den Einsatz von (konventionellem) Amphotericin B zu verzichten und stattdessen liposomales Ampho B (z. B. AmBisome®) einzusetzen [Mousset et al. 2014].

2

Isavuconazol hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie Voriconazol mit zusätzlicher Wirksamkeit gegen Zykomyceten. Eine Zulassung gibt es bislang aber nur für Aspergillosen und Mucor-Mykosen (Zygomykosen)

Klinisch-diagnostische Aspekte bei dokumentierten Infektionen granulozytopenischer Patienten nach Infektionslokalisation.SepsisInfektionenGranulozytopenieGranulozytopenieInfektionen

(s. auch Leitlinien der AGIHO unter https://www.agiho.de oder bei Onkopedia der DGHO unter https://www.dgho-onkopedia.com)

Tab. 4.5
Lokalisation Erkrankung/Symptomatik Erreger Diagnostik
Systemisch (Sepsis) Bakteriämie, Fungämie. Koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus, vergrünende Streptokokken, Enterokokken, gramnegative Bakterien (E. coli, Pseudomonas [P.] aeruginosa, Klebsiella pneumoniae u. a.), Candida spp. Blutkultur (BK) – immer 2 Sets à 2 Flaschen von verschiedenen Stellen abnehmen: 2 Flaschen peripher und 2 Flaschen zentral, (pro BK-Flasche jeweils 5–10 ml Blut); zum höheren Nachweis von Pilzen/Candida zusätzlich 3. Flasche mit Spezialmedium abnehmen (z. B. Bactec Mycosis IC/F).
Katheterassoziiert Lokale Schmerzen, Rötung, Überwärmung, Entleerung von Eiter an der Einstichstelle. Koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus, Corynebakterien, gramnegative Bakterien (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae u. a.), Candida spp. BK vom Katheter und peripher (quantitative BK mit DTTP = „differential time to positivity“), Kultur der Katheterspitze nach Entfernen, Abstrich der Kathetereinstichstelle.
Mundhöhle Peridontitis, Gingivitis, Stomatitis, Mukositis, Aphthen, Ulzera, orale Candidose. S. aureus, vergrünende Streptokokken, gramnegative Bakterien, HSV, Candida spp. Abstrich der Läsion mit Tupfer oder Mundspülung (10 ml 0,9-prozentige NaCl-Lösung) für Erregerkultur: nur bei bestehender Symptomatik!
Obere Atemwege Sinusitis. Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, S. aureus, gramnegative Bakterien, Anaerobier, Pilze (v. a. Aspergillus spp., Mucor spp.). Rö Nasennebenhöhlen, besser CT; Nasenabstrich nicht hilfreich. Zur sicheren Diagnostik ist nur eine Aspiration oder Biopsie aus den Nasennebenhöhlen geeignet.
Untere Atemwege Pneumonie, interstitielle Pneumonitis (nach KMT). Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, gramnegative Bakterien (E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa u. a.), Pneumocystis jiroveci, Legionellen, Aspergillus spp. und andere Fadenpilze wie Mucor etc., Mykobakterien, Viren (CMV, RSV u. a.). Abb. 4.2. Rö-Thorax, CT in High-resolution- oder Spiraltechnik, Punktion eines Pleuraergusses zur mikrobiologischen Diagnostik, Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL); wenn Befund der BAL nicht weiterführend → transbronchiale Biopsie oder offene Lungenbiopsie erwägen
Gastrointestinaltrakt Abb. 4.1.
Ösophagus Ösophagitis Candida spp., Herpesviren (HSV, CMV) Koloskopie, Endoskopie (Ösophagogastroduodenoskopie).
Leber/Milz Hepatolienale Candidose, Hepatitis. Candida spp., Viren (CMV, v. a. nach allogener KMT). Klinischer Verdacht auf hepatolienale Candidose bei persistierendem Fieber, Hepatosplenomegalie, Anstieg der Aktivität der AP; Sonografie des Abdomens (mit Kontrastmittel), CT, besser MRT, Biopsie mit Gewebegewinnung für Histologie und Mikrobiologie, CMV-/Hepatitisvirennachweis.
Haut/Weichteile Zellulitis, Papulae/Noduli, Ulzera, Vesikel, Nekrosen, Periproktitis. Primäre Hautinfektionen durch koagulaseneg. Staphylokokken, S. aureus, Corynebacterium jeikeium, gramnegative Bakterien. (P. aeruginosa, E. coli), anaerobe gramnegative Bakterien (v. a. perianal), Pilze (Candida spp., Mucor spp. u. a. Pilze); disseminierte Infektionen durch Pilze (wie Candida-, Aspergillus-, Fusarium-, Trichosporonspezies), Herpesviren (HSV, VZV, CMV). Bei Nekrosen an Fadenpilze denken! Abstriche, Aspiration (Sekret/Eiter), Hautbiopsie (v. a. bei Pilzen), CT/MRT (Abklärung einer Fasziitis).
Urogenitaltrakt Harnwegsinfektionen, hämorrhagische Zystitis nach allogener KMT. Gramnegative Bakterien (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Enterococcus spp., Candida spp., BK-Virus, Adenoviren, CMV. Urinkultur (bei steriler Leukozyturie u. U. Infektion mit Mykobakterien möglich!), Viruskultur, Polymerasekettenreaktion (PCR).
ZNS Meningitis (akut/chron.), Hirnabszess, Shunt-Infektionen. Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Mykobakterien, Aspergillus- oder Mukorspezies, Candida spp., Nokardien, Listerien, Toxoplasma gondii, koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus, Enterokokken, Corynebakterien. CT, MRT, Liquorpunktion (zytologische und mikrobiologische Untersuchung), CT-gestützte Abszesspunktion/-drainage, Shunt-Entfernung (soweit möglich).

Pilzinfektionen bei granulozytopenischen PatientenGranulozytopeniePilzinfektionenInfektionenPilz- siehe Pilzinfektionen

Tab. 4.6
Erreger Symptomatik
Aspergillus spp. Tracheobronchitis, invasive pulmonale Aspergillose (IPA), disseminierte Infektion mit ZNS- und/oder Leber-/Milzbeteiligung, Hautläsionen, sinonasale Infektion (selten).
Candida spp. (meist C. albicans, C. glabrata oder C. tropicalis) Orale, ösophageale und/oder vaginale Candidose, Fungämie ± Leber-/Milzbeteiligung, Sepsis, pulmonale Candidose, Hautcandidose, Endophthalmitis, Meningitis (selten bei Kindern).
Fusarium spp. Hautläsionen, Fungämie, Sinusitis, Pneumonie.
Mucorales spp. Sinusitis, Pneumonie, ZNS-Abszess, disseminierte Infektion, Hautläsionen (selten) mit Nekrosen!
Scedosporium spp., z. B. Pseudallescheria boydii ZNS-Abszess, Hautläsionen, Knochen- und/oder Weichteilinfektion (selten).
Trichosporon spp., z. B. T. beigelii Fungämie, Pneumonie, Endokarditis, chron.-disseminierte Erkrankung (selten).

Spezielle Syndrome nach allogener Stammzell- oder Knochenmarktransplantation

Tab. 4.7
Syndrom Zeitpunkt Differenzialdiagnosen
Fieber unbekannter Ursache (FUO) Prä-Engraftment Infektion durch grampositive/-negative Bakterien, Pilze.
Mukositis Prä-Engraftment Toxizität durch Konditionierung, HSV-Infektion.
Hämorrhagische Zystitis Frühes Post-Engraftment BK-Virusinfektion, CMV-Infektion, Adenovireninfektion, Cyclophosphamidtoxizität.
Fieber unbekannter Ursache (FUO) Frühes Post-Engraftment ZVK-Infektion, Sinusitis, CMV-Infektion, disseminierte Candidose (hepatolienal).
Diarrhö Frühes Post-Engraftment GvHD, Infektion mit CMV, Adenoviren, Clostridium difficile.
Myelosuppression Frühes Post-Engraftment Transplantatabstoßung, medikamentöse Toxizität, CMV-Infektion, HHV-6-Infektion.
Interstitielle Pneumonitis Frühes Post-Engraftment CMV-Infektion, Toxizität nach Konditionierung, Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Infektion mit respiratorischen Viren, Legionellen, Cryptococcus neoformans.
Lobärpneumonie Frühes oder spätes Post-Engraftment Infektion mit Bakterien, Aspergillus spp. und anderen Fadenpilzen (Mucor spp.), Legionellen, Nokardien; evtl. Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie.
Ikterus Frühes oder spätes Post-Engraftment GvHD, Infektion mit Hepatitisviren (HBV, HCV), CMV, EBV; hepatolienale Candidose, Toxizität der Chemotherapie, Veno-occlusive Disease (VOD).
Sinusitis Infektion mit Bakterien, Fadenpilzen, respiratorischen Viren
Fieber unbekannter Ursache (FUO) CMV-Infektion, katheterassoziierte Infektion, Sinusitis, Soorösophagitis, Pilzinfektionen.

Erweiterte mikrobiologische Diagnostik bei allogener Stammzell- bzw. KnochenmarktransplantationStammzelltransplantationDiagnostikKnochenmarktransplantationDiagnostik

[nach Einsele et al. 2003]

Tab. 4.8
Material Mikroskopie: Grampräparat Kultur Weitere Tests
Aerobier/Anaerobier Pilze Mykobakterien Viren
Blut X X X X X PCR für CMV, HHV-6, HSV, VZV, EBV; Toxoplasma-PCR; evtl. Cryptococcus-Ag-Nachweis; bei abdominalen Symptomen Screening auf CMV, Rota-/Adenoviren, Aspergillus-Ag
Urin X X X X (X) Legionellen-Ag-Nachweis
Sputum/BAL X X X X X Kultur/Ag-Nachweis für Herpesviren (CMV, HSV, HHV-6), respiratorische Viren (RSV, Influenzavirus); Nachweis von Legionellen-Ag, Pneumocystis-jiroveci-Nachweis (Grocott-Färbung und Immunfluoreszenz), Mykoplasmennachweis, „Pilz-PCR“ (Aspergillen)
Liquor X X X X (PCR) X Cryptococcus-Ag-Nachweis; PCR auf CMV, HHV-6, HSV, VZV; Toxoplasma-PCR
Stuhl X X Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin, evtl. Suche nach Wurmeiern, Parasiten (z. B. Lamblien)
Kutane Läsion X X X X X Herpesvirennachweis (CMV, HSV, HHV-6), Hautstanze auf Pilze

Nach allogener Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation kommen auch Mykobakterieninfektionen und insbes. virale Infektionen vor, sodass hieraufhin ebenfalls gezielt untersucht werden muss!

Risikogruppen (FUO in der Granulozytopenie)FUORisikogruppen

Tab. 4.9
Standardrisiko≤ 7 Tage Granulozytopenie Hochrisiko> 7 Tage Granulozytopenie
Ambulante (orale) Therapie möglich
Initialtherapie
  • 1.

    Amoxicillin + Clavulansäure + Ciprofloxacin.

  • 2.

    Amoxicillin + Clavulansäure + Levofloxacin.

Siehe „Stationäre Behandlung (i. v.) notwendig“.
Stationäre Behandlung (i. v.) notwendig
Initialtherapie
  • 1.

    Piperacillin/Tazobactam,

  • 2.

    Ceftazidim, Cefepime,

  • 3.

    Dritt-/Viertgenerations Cephalosporin + Aminoglykosid1.

  • 1.

    Piperacillin/Tazobactam,

  • 2.

    Ceftazidim, Cefepime,

  • 3.

    Imipenem, Meropenem.

Persistierendes FUO ≥ 72–96 hplusinstabiler Zustand +/– Sepsis
  • 1.

    Imipenem,

  • 2.

    Meropenem,

Nach Amoxicillin + Clavulansäure + Ciprofloxacin, Amoxicillin + Clavulansäure + Levofloxacin und Dritt-/Viertgenerations Cephalosporin+ Aminoglykosid alternativ Piperacillin/Tazobactam.
Nach stationärer Initialtherapie zusätzlich Glykopeptid2 oder Aminoglykosid1.Empirische antimykotische Therapie (erwartete Granulozytopenie > 9 d)
  • 1.

    AmBisome®

  • 2.

    Caspofungin

WeitereOptionen Bei erhöhten Risiko für grampositive Infektionen:+ Glykopeptid oder Linezolid.Bei erhöhten Risiko für antibiotikaresistante, gramnegative Bakterien:+ Aminoglykosid.
Antimykotische Therapie Präemptive antimykotische Therapie (z. B. bei unklarem Lungeninfiltrat + Aspergillus-Antigen/β-D-Glucan positiv in Blut +/– BAL).Alternativen: AmBisome®, Caspofungin, Voriconazol, Isavuconazol.

1

Aminoglykoside (z. B. Gentamycin, Amikacin)

2

Glykopeptide (z. B. Vancomycin, Teicoplanin)

Therapie häufiger dokumentierter bakterieller InfektionenBakterielle InfektionenTherapie

[mod. nach Buchheidt et al. 2003]

Tab. 4.10
Erkrankung Erreger Therapie (i. v.)
Bakteriämie/Sepsis Grampositive Erreger: koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus (methicillinsensibel/-resistent), vergrünende Streptokokken, Enterokokken. Vancomycin, Teicoplanin (oder Linezolid1, Daptomycin).
Gramnegative Erreger: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Cephalosporin der 4. Generation, Carbapenem, Piperacillin-Tazobactam, (Gyrasehemmer1).
Katheterassoziierte Infektionen Grampositive Erreger: koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus (methicillinresistent = MRSA), Corynebakterien, S. aureus (methicillinsensibel = MSSA), Enterokokken. Katheter ziehen. Außerdem: Vancomycin, Teicoplanin oder Linezolid1, Flucloxacillin, Aminopenicillin + Aminoglykosid, bei VRE Linezolid.
Gramnegative Erreger: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Katheter ziehen. Außerdem: Cephalosporin der 4. Generation, Carbapenem, Piperacillin-Tazobactam, (Gyrasehemmer1).
Pneumonie/Lungeninfiltrat Grampositive Erreger:
Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenzae. Penicillin/Cephalosporin/Makrolid; bei Penicillinresistenz Moxifloxacin.
S. aureus. Vancomycin, Linezolid.
Gramnegative Erreger:
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli (cave ESBL, KPC!). Cephalosporin der 4. Generation, Carbapenem (Ertapenem nicht gegen P. aeruginosa wirksam), Piperacillin-Tazobactam, Gyrasehemmer1.
Pneumonie/Lungeninfiltrat Stenotrophomonas maltophilia. Co-trimoxazol.
Legionella spp. Gyrasehemmer ± Makrolid ± Rifampicin.
Andere: Pneumocystis jiroveci, Mykobakterien (sehr selten), CMV (Pneumonie; fast nur nach PBSCT/KMT). Hoch dosiertes Co-trimoxazol, Antituberkulostatikakombination, Ganciclovir, Foscavir, Cidofovir.
Enterokolitis (granulozytopenische, pseudomembranöse/antibiotikaassoziierte) Gramnegative Erreger: E. coli, Klebsiella spp. Cephalosporin der 4. Generation, Carbapenem, Piperacillin-Tazobactam, Gyrasehemmer1.
Grampositive Erreger: Enterokokken. Aminopenicillin + Aminoglykosid, bei VRE Linezolid/Daptomycin.
Anaerobier: Clostridium difficile (Toxinnachweis notwendig!). Metronidazol, Vancomycin p. o.2.
Pilze: Candida spp. Echinocandin (Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin), liposomales Amphotericin B oder Voriconazol.
Viren: Herpesviren (HSV, CMV). Aciclovir, Ganciclovir.

PBSCT = periphere Blutstammzelltransplantation, VRE = vancomycinresistente Enterococcus-faecium-Stämme

1

Therapieentscheidung für Gyrasehemmer (in der Granulozytopenie nie Monotherapie) nach Speziesdifferenzierung und Antibiogramm notwendig.

2

Vorsicht bei zu großzügigem Einsatz von Vancomycin (z. B. nicht allein nur bei Durchfall während der Granulozytopenie und ohne Clostridiumtoxinnachweis verwenden) Gefahr von VRE! Vancomycin bei C. difficile nur i. v., nicht oral applizieren!

Therapie dokumentierter PilzinfektionenPilzinfektionen, Therapie

[modifiziert nach Mousset et al. 2014]

Tab. 4.11
Infektion Therapie (i. v.)
Invasive Candidose/Candidämie
Candidämie durch Erreger wie C. albicans, C. parapsilosis; klinisch stabiler Zustand Echinocandin (Anidulafungin loading 200 mg i. v. Tag 1, ab Tag 2 mit 100 mg/d; Caspofungin loading 70 mg i. v. Tag 1, ab Tag 2 mit 50 mg/d; oder Micafungin 100–200 mg/d i. v. ohne Loading) oder liposomales Amphotericin B1 (3 mg/kg KG/d), alternativ Fluconazol 400–800 mg/d (Loading: Tag 1 mit doppelter Dosis).
Candidämie durch Nicht-C.-albicans-Erreger wie C. tropicalis, C. krusei oder C. glabrata oder klinisch instabiler Zustand Echinocandin (Anidulafungin, Caspofungin oder Micafungin) oder liposomales Amphotericin B1 (3 mg/kg KG/d) oder Voriconazol (Loading: 2 × 6 mg/kg KG/d an Tag 1, weiter mit 2 × 4 mg/kg KG/d i. v.); sonst wie oben.
Invasive Candidose/Candidämie
Hepatolienale Candidose Fluconazol 400–800 mg/d unter engmaschiger Verlaufsbeobachtung, bei Ansprechen Reduktion der Tagesdosis auf 400 mg (Therapiedauer: Monate!).Bei Therapieversagen oder instabilen Patienten: Echinocandin (Anidulafungin, Caspofungin oder Micafungin), AmBisome® (≥ 3 mg/kg KG/d) oder Voriconazol (Loading: 2 × 6 mg/kg KG/d an Tag 1, weiter mit 2 × 4 mg/kg KG/d i. v.2).
Invasive Aspergillosen und Mucormykosen
Pulmonale Aspergillosen Voriconazol (i. v.: Loading: 2 × 6 mg/kg KG/d an Tag 1, weiter mit 2 × 4 mg/kg KG/d oder p. o.: Loading 2 × 400 mg/d, weiter mit 2 × 200 mg/d) oderIsavuconazol (i. v.: Loading 200 mg alle 8 h an Tag 1 + 2, weiter mit 200 mg/d ab Tag 3).Bei Hochrisikopatienten Kombinationstherapie:Voriconazol (Dosis s. oben) plus Anidulafungin (Dosis s. Candidämie).Alternativen: AmBisome® (3–5 mg/kg KG/d), Caspofungin (Loading: 70 mg an Tag 1, weiter mit 50 mg/d ab Tag 2).Bei gutem Teilansprechen und Neutrophilenregeneration: Wechsel auf orales Voriconazol, Itraconazol (Itraconazol-Lösung 2 × 200 mg mit Loading 4 × 200 mg über 3–5 Tage) oder Posaconazol-Lösung (2 × 400 mg/d p. o.) oder Isavuconaol oral (200 mg/d nach Loading an Tag 1, s. o.)3.
Aspergillose des HNO-Trakts Wie bei pulmonaler Aspergillose, außerdem chirurgische Sanierung, sofern möglich
Aspergillose des ZNS Voriconazol (Dosierung wie oben) oder höher dosiertes AmBisome® (> 3 mg/kg KG/d) ± 5-Flucytosin (Wirksamkeit der Kombination nicht sicher belegt); Ansprechrate max. 35 %, daher frühzeitig neurochirurgische Sanierung anstreben sowie Medikamentenkombination erwägen, z. B. Voriconazol + AmBisome® oder Voriconazol + Caspofungin.Salvage2: Caspofungin (Loading: 70 mg an Tag 1, weiter mit 50 mg/d ab Tag 2) oder AmBisome® (≥ 5 mg/kg KG/d) + 5-Flucytosin
Mucormykosen AmBisome® (5–10 mg/kg KG/d) zusammen mit operativer Entfernung und Posaconazol-Lösung (2 × 400 mg/d p. o.)oderIsavuconazol (i. v.: Loading 200 mg alle 8 h an Tag 1 + 2, weiter mit 200 mg/d ab Tag 3)(Echinocandine oder Voriconazol sind hier nicht wirksam!)

1

Stellenwert liposomaler Amphotericin-B-Formulierungen bei Candidämie nicht gut untersucht

2

Datenlage für Salvage-Therapie bei ZNS-Aspergillose schlecht

3

Amphotericin B Deoxycholat wird von der AGIHO nicht mehr empfohlen [Mousset et al. 2014]

Prophylaxe von opportunistischen Infektionen nach allogener StammzelltransplantationStammzelltransplantationProphylaxe opportunistischer Infektionen

[nach Krüger et al. 2005, Cornely et al. 2009]

Tab. 4.12
Prophylaxe Indikation 1. Wahl Alternative Beginn Ende
Antibakteriell Alle Patienten Ciprofloxacin Ofloxacin, Levofloxacin Bei Konditionierung Regeneration
CMV Hochrisikopatienten Ganciclovir Foscarnet, Cidofovir Regeneration Tag 100
HSV Alle Patienten Aciclovir Valaciclovir Tag 1 Tag 30
VZV Sekundärprophylaxe nach Stammzelltransplantation Aciclovir Valaciclovir Tag 1 (zusammen mit HSV-Prophylaxe) Ende der Immunsuppression oder GvHD
Hefepilze Alle Patienten Fluconazol PosaconazolVoriconazolMicafungin Nach Konditionierung (Tag +1) Bis ca. Tag 100, frühestens bei Regeneration
Schimmelpilze Alle Patienten Posaconazol Voriconazol Nach Konditionierung (Tag +1) bzw. bei GvHD (Posaconazol) Bis ca. Tag 100, frühestens bei Regeneration
Pneumocystis jiroveci Alle Patienten TMP-SMZ Pentacarinat Entweder bei Konditionierung oder bei Regeneration Ende der Immunsuppression oder GvHD (aber mindestens über 5 Mon.)
Toxoplasmose Sekundärprophylaxe TMP-SMZ oder Clindamycin oder Pyrimethamin + Leukovorin Bei Konditionierung Ende der Immunsuppression

CMV = Zytomegalievirus, HSV = Herpes-simplex-Virus, VZV = Varicella-Zoster-Virus, TMP-SMZ = Trimethoprim-Sulfamethoxazol.

Antimykotische PrimärprophylaxePrimärprophylaxeantimykotische von Patienten mit akuter Leukämie

[nach Cornely et al. 2009]

Tab. 4.13
Antimykotikum Dosierung Empfehlung
Posaconazol (oral) Suspension 200 mg 3 × tgl. p. o.Tabletten (à 100 mg) 300 mg 1 × tgl. p. o.(Loading Tag 1: 2 × 300 mg p. o.) A I
Amphotericin B, liposomal 12,5 mg 2 × pro Wo. Inhalation B II
Caspofungin 50 mg 1 × tgl. i. v. C I
Fluconazol 400 mg 1 × tgl. p. o. C I
Itraconazol Kapseln (jede Dosierung)Suspension (2,5–7,5 mg/kg KG tgl.)Intravenös (200 mg 1 × tgl.) C I
Amphotericin B, liposomal 50 mg alle 48 h i. v. C II
Voriconazol 200 mg 2 × tgl. i. v. C II

Antibakterielle Chemoprophylaxe bei GranulozytopenieGranulozytopenieChemoprophylaxeNeutropenieantibakterielle Chemoprophylaxe

[modifiziert nach Kern et al. 2000 und Neumann et al. 2013]

Tab. 4.14
Medikament Standardrisiko Hochrisiko
Granulozytopenie 5–10 Tage Autologe Stammzell-/Knochenmarktransplantation Granulozytopenie > 10 Tage Allogene Stammzell-/Knochenmarktransplantation
Levofloxacin, 500 mg/d1 Eher nicht Unklar Sinnvoll Sinnvoll
Ciprofloxacin, 1.000–1.500 mg/d2 Eher nicht Unklar Sinnvoll Sinnvoll

Empfehlung gilt nicht für die Prophylaxe einer Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; hier werden andere Indikationen und eine andere Dosierung empfohlen (Tab. 4.16).

1

In 1–2 Einzeldosen; Empfehlung beruht auf Studien mit Ofloxacin (Racemat aus Levofloxacin und D-Ofloxacin) in Dosierungen von 400–800 mg/d.

2

In 2–3 Einzeldosen.

Empfehlungen zur Chemoprophylaxe der HSV-ReaktivierungHSV-Reaktivierung, Chemoprophylaxe bei Anti-HSV-seropositiven Patienten mit GranulozytopenieGranulozytopenieChemoprophylaxe

[modifiziert nach Kern et al. 2000]

Tab. 4.15
Medikament Mittleres Risiko Hochrisiko
Granulozytopenie 5–10 Tage Autologe Stammzell-/Knochenmarktransplantation Granulozytopenie > 10 Tage Allogene Stammzell-/Knochenmarktransplantation
Aciclovir p. o. 800–1.200 mg/d1 ? +
Aciclovir i. v. 2–3 × 250 mg/m2 KOF/d ? (+)

1

In 3–4 Einzeldosen

Prophylaxe der Pneumocystis-jiroveci-PneumoniePneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Prophylaxe

[modifiziert nach Kern et al. 2000]

Tab. 4.16
Indikation Empfehlung
ALL/AUL (akute unreife Leukämie) während Induktions- und Re-Induktionstherapie +
Lymphome, die mittels aggressiver Chemotherapie (z. B. nach dem B-ALL-Schema) bzw. Hochdosistherapie mit Stammzelltransplantation behandelt werden ?
Pat. nach allogener Stammzell-/Knochenmarktransplantation für 6 Mon. nach Engraftment bzw. solange eine medikamentöse Mehrfachimmunsuppression betrieben werden muss bzw. bei CD4-Zell-Zahlen von < 200/µl und bei chron. GvHD +
Pat., bei denen wiederholt eine CD4-Lymphozyten-Depletion (< 200/µl) dokumentiert wurden, z. B. Pat. mit angioimmunoblastischem T-Zell-Lymphom (AILD) oder CLL nach Fludarabin-Therapie (+)

Infektionen bei Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen

Markus Ruhnke

  • 4.1

    Prädisposition234

  • 4.2

    Risikoeinteilung234

    • 4.2.1

      Niedrigrisiko234

    • 4.2.2

      Standardrisiko236

    • 4.2.3

      Hochrisiko236

    • 4.2.4

      Risiko für das Auftreten von FUO236

  • 4.3

    Spezielle Risikofaktoren236

  • 4.4

    Definitionen237

  • 4.5

    Epidemiologie238

  • 4.6

    Häufige klinische Syndrome238

  • 4.7

    Erregerspektrum239

  • 4.8

    Klinik243

  • 4.9

    Diagnostik246

  • 4.10

    Therapie249

    • 4.10.1

      Indikationen zur sofortigen antimikrobiellen Therapie249

    • 4.10.2

      Therapie bei Fieber unbekannter Ursache250

    • 4.10.3

      Therapie dokumentierter Infektionen251

  • 4.11

    Hygienemaßnahmen bei granulozyto-penischen Patienten (< 1.000 Leukozyten/μl)254

    • 4.11.1

      Isolierung254

    • 4.11.2

      Personal254

    • 4.11.3

      Besucher254

    • 4.11.4

      Körperpflege254

    • 4.11.5

      Ernährung255

    • 4.11.6

      Desinfektion255

    • 4.11.7

      Zusätzliche Hygienemaßnahmen bei allogener Knochenmark-/Stammzelltransplantation255

    • 4.11.8

      Einführung eines „Antibiotic Stewardship“-Programms259

Prädisposition

AllgemeineInfektionenInfektionenPrädisposition prädisponierende Faktoren für Infektionen bei Pat. mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen sind:
  • verminderte Funktion von T-Zellen, Makrophagen und neutrophilen Granulozyten,

  • AK-Mangel (primär, sekundär),

  • Fremdkörper (Implantate, Katheter),

  • Tumorlokalisation, z. B. poststenotische Pneumonie bei Bronchialkarzinom,

  • immunsuppressive Medikation,

  • Granulozytopenie.

Die therapie- oder krankheitsassoziierte Granulozytopenie stellt den wichtigsten Risikofaktor dar. In besonderem Maße sind Pat. betroffen, die eine schwere Granulozytopenie (< 100 neutrophile Leukozyten/μl) entwickelt haben.

Anhand historischer Daten kann man davon ausgehen, dass die Inzidenz von Infektionen (ohne Antibiotikaprophylaxe) bei ca. 15 % liegt, wenn die Werte der neutrophilen Granulozyten bei 500–1.000/µl liegen und bei bis zu 60 % bei Werten von < 100/µl [Bodey et al. 1966]. Außer dem Schweregrad der Granulozytopenie ist auch deren Dauer (> 10 Tage) für die Gefährdung durch Krankheitserreger (Bakterien, Pilze, Viren, selten Protozoen) von entscheidender Bedeutung [Bertz et al. 2003; Einsele et al. 2003; Link et al. 2003, Freifeld et al. 2011]. Beispielsweise kann bei einer gramnegativen Sepsis die infektionsassoziierte Letalität bis 20 % betragen.
Neben der Gefahr von (schweren) Infektionen wird auch das Risiko zur Entstehung von Fieber in der Granulozytopenie (FUO = „fever of unknown origin“ bzw. Fieber unklarer Ursache in der Granulozytopenie bzw. „febrile Neutropenie“) berücksichtigt, insbes. wenn ein Pat. z. B. prophylaktisch G-CSF erhalten sollte.

Risikoeinteilung

Die Einteilung in RisikostufenInfektionenRisikoeinteilung (Standardrisiko, Hochrisiko) wurde ursprünglich entwickelt, um Pat. zu identifizieren, die von einer antibiotischen bzw. antimykotischen Prophylaxe profitieren. Aktuell wird zwischen Standard- und Hochrisikopatienten unterschieden, um die empirische Wahl der antibiotischen +/− antimykotischen Therapie zu leiten. Es wird nach Dauer/Schwere der Granulozytopenie eingeteilt. Für die Einstufung als sog. Niedrigrisikopatient erfolgt die Einstufung nach einem „Score“-System, um die Möglichkeit einer ambulanten, oralen (statt i. v.) Antibiotikatherapie einzuschätzen.

Niedrigrisiko

Für die NiedrigrisikozuordnungInfektionenNiedrigrisiko wurde der MASCC-Score entwickelt. Dieser erfasst die Wahrscheinlichkeit zum Auftreten schwerer Infektionskomplikationen nach einem Punktesystem ([Klastersky et al. 2000], Tab. 4.1). Ein Score von ≥ 20 entspricht einem Niedrigrisiko bzw. einer hohen Wahrscheinlichkeit der Entfieberung unter Antibiotika ohne Erkrankung an einer schweren Infektion.
Pat. mit hoher Wahrscheinlichkeit der Entfieberung unter Antibiotika ohne Infektionen.
  • Standardchemotherapie bei (vielen) soliden Tumoren (z. B. Cisplatin + 5-Fluorouracil),

  • Standardchemotherapie bei malignen Lymphomen (z. B. CHOP-21),

  • die meisten Erhaltungstherapien oder Therapie mit Antikörpern/Biologicals.

Es gelten ferner die Leitlinien der AGIHO (https://www.agiho.de):
  • Klassifizierung als Niedrigrisikopatient:

    • Keine Hinweise auf ZNS-Infektion, schwere Pneumonie oder Katheterinfektion.

    • ECOG-Performance-Score-Wert von 0–2 (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; Grad 0 = normal aktiv, Grad 1 = leicht eingeschränkt, Grad 2 = symptomatisch und > 50 % der Zeit außerhalb des Betts, Grad 3 = begrenzte Selbstversorgung und > 50 % der Zeit im Bett; s. unter http://www.ecog.org/general/perf_stat.html).

    • Keine Zeichen von Sepsis oder Schock.

    • Keine der folgenden Kontraindikationen durch Begleiterkrankungen: ausgeprägte abdominale Beschwerden mit oder ohne Diarrhö, i. v. Supportivtherapie (z. B. Ernährung), Dehydratation, rezidivierendes Erbrechen, Notwendigkeit der ständigen oder engmaschigen Überwachung (z. B. entgleister Diabetes mellitus, Hyperkalzämie).

  • Voraussetzungen für orale Antibiose:

    • Keine Chinolonprophylaxe oder -therapie innerhalb der vorangegangenen 4(–7) Tage.

    • Orale Medikation medizinisch vertretbar.

    • Compliance mit oraler Medikation zu erwarten.

  • Voraussetzungen für ambulante Behandlung:

    • Medizinische Betreuung sichergestellt (verschiedene Optionen).

    • Pat. lebt nicht allein, Pat./Mitbewohner hat Telefon.

    • Klinik mit Erfahrung in der Behandlung granulozytopenischer Pat. innerhalb von 1 h erreichbar.

    • Pat. bewusstseinsklar, kennt und versteht die Risiken.

Standardrisiko

Pat. mitInfektionenStandardrisiko Granulozytopenie (< 500 neutrophile Granulozyten/µl) mit erwarteter Granulozytopeniedauer von ≤ 7 Tagen.
  • Autologe Stammzelltransplantation,

  • intensivierte Chemotherapie (z. B. BEACOPP eskaliert),

  • Salvage-Therapie-Protokolle (z. B. DHAP, ICE).

Hochrisiko

Pat. mit GranulozytopenieInfektionenHochrisiko (< 500 neutrophile Granulozyten/µl; zumeist aber < 100 Granulozyten/µl) für eine erwartete Granulozytopeniedauer von ≥ 8 Tagen.
  • Allogene Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation,

  • Doppel- bzw. Mehrfachinduktionstherapien bei AML,

  • alle Therapien mit Hochdosis-Ara-C,

  • Konsolidierungstherapie bei AML.

Risiko für das Auftreten von FUO

Die infektionsassoziierteFieberunklarer Genese siehe FUO Letalität bei FUOFUO kann nach Chemotherapie für solide Tumoren um 5 % und für hämatologische Neoplasien bis zu 10 % betragen [de Naurois et al. 2010]. Zur Vermeidung der „febrilen Neutropenie“ kann prophylaktisch, nach Chemotherapie, G-CSF (z. B. Filgastrim, Granocyte®, Lonquex®, Neupogen®, Neulasta® etc.) eingesetzt werden. Die aktuellen Leitlinien empfehlen, G-CSF prophylaktisch einzusetzen, wenn das erwartete Risiko für FUO > 20 % liegt [Crawford et al. 2010].
Chemotherapien die zu einem erwarteten FUO-Risiko von > 20 % führen können, sind z. B.
  • MVAC (Blasenkarzinom),

  • TAC oder dosisdichtes AC + T (Mammakarzinom),

  • DCF (Magenkarzinom),

  • TPF (HNO-Karzinom),

  • DHAP/ICE (NHL),

  • Doxetaxel/Carboplatin oder ACO (Lungenkarzinom).

Spezielle Risikofaktoren

  • Patientenassoziiert: InfektionenRisikofaktoren

    • Alter > 50 J.

    • Akute Leukämie (AML, ALL), besonders nach Re-Induktionstherapie und bei refraktärer Erkrankung.

    • Aplastische Anämie, MDS (protrahierte Granulozytopenie).

    • Organfunktionseinschränkung bzw. deutliche Komorbidität, besonders Nieren-, Leber-, Herzinsuffizienz, Mukostomatitis (WHO-Grade III–IV).

    • Immunsuppression durch Viren: CMV, HIV.

    • Hypogammaglobulinämie, z. B. bei CLL oder multiplem Myelom.

    • Z. n. Splenektomie.

  • Umweltassoziiert:

    • Kolonisierung mit pathogenen Erregern, z. B. Staphylococcus (S.) aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pilze, insbes. Fadenpilze.

    • Massive Exposition gegenüber Erregern: über Wasser, Nahrung, Luft – hier v. a. Aspergillus-Sporen.

  • Behandlungsassoziiert:

    • Schwere und protrahierte Granulozytopenie: < 100 Granulozyten/µl über > 10 Tage.

    • Lymphopenie mit Reduktion der Anzahl CD4-positiver Lymphozyten (< 200/µl).

    • Autologe Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation (KMT), insbes. bei Transfusion nicht ausreichend asservierter Stammzellen (minimal < 2,0 × 106 CD34-positive Zellen/kg KG).

    • Vorausgegangene medikamentöse Behandlung mit Purinanaloga, z. B. Fludarabin.

    • Vorausgegangene hoch dosierte Kortikoidtherapie (≥ 1 mg Prednisolon/kg KG/d für > 14 Tage).

    • Vorausgegangene systemische Pilzinfektion bei erneut geplanter Chemotherapie mit längerer Granulozytopeniephase.

Bei allogener Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation besteht ein zusätzliches Risiko für Pilzinfektionen. Dieses ist phasenabhängig: frühe vs. späte Phase.
  • Frühe Phase: < 40 Tage nach Transplantation. Risikofaktoren:

    • vorausgegangene Pilzinfektion,

    • lang anhaltende Granulozytopenie,

    • ausgeprägte Erkrankung,

    • schwere Haut- und/oder Schleimhauttoxizität durch myeloablative Konditionierung (im Unterschied zur nichtmyeloablativen Konditionierung),

    • Alter > 45 J.,

    • intensive Immunsuppression zur Prophylaxe oder Behandlung einer GvHD.

  • Späte Phase: > 40 Tage nach Transplantation. Risikofaktoren:

    • Immunsuppression durch GVHD Grad II–IV und deren Behandlung (Kortikosteroide und andere Immunsuppressiva) → T-Zell-Depletion!

    • Transplantation von nicht verwandtem Spender bzw. Familienspender mit HLA-Mismatch des Klasse-I- und/oder Klasse-II-AG.

    • CMV-Infektion und antivirale Therapie.

    • Alter > 45 J.

Definitionen

  • Als FUOFUObei Granulozytopenie in der Granulozytopenie wird neu aufgetretenes Fieber ohne richtungweisende klinische und/oder mikrobiologische Infektionsbefunde gewertet:

    • Fieber einmalig (oral gemessen) ohne erkennbare Ursache von ≥ 38,3 °C oder

    • Fieber 2 × innerhalb von 12 h (oral gemessen) von ≥ 38,0 °C.

  • MDI (Microbiological Documented InfectionMicrobiological Documented Infection (MDI)): mikrobiologisch nachgewiesene Infektion. Erregernachweis zeitlich und mikrobiologisch plausibel, zudem lokalisierbarer Infektionsbefund; oder Infektionserreger in der Blutkultur nachweisbar.

  • CDI (Clinical Documented Infection): Clinical Documented Infection (CDI)klinisch nachgewiesene Infektion. Fieber in Verbindung mit einem diagnostisch eindeutigen, lokalisierten Befund, z. B. Pneumonie.

  • MDI + CDI: mikrobiologisch und klinisch nachgewiesene Infektion.

Epidemiologie

Allgemein gilt, dass bei > 75 % der Hochrisikopatienten (eingeschränkt auch bei Standardrisiko) während der Phase der Granulozytopenie nach einer Chemotherapie Fieber auftritt. Hiervon bleiben ca. 50 % der Fieberepisoden ungeklärt (FUO). Allerdings müssen alle Pat. antibiotisch behandelt werden; > 75 % der antibiotisch behandelten Pat. entfiebern unter einer Breitbandantibiotikatherapie. Wichtig ist die gründliche klinische Untersuchung, um einen Infektionsherd zu eruieren.
Häufigkeit von Infektionen und FUO Tab. 4.2.

Häufige klinische Syndrome

Bei Pat. mit hämatologischer/onkologischer Erkrankung und Fieber in der GranulozytopenieFUObei Granulozytopenie findet man in alphabetischer Reihenfolge, unabhängig von ihrer Häufigkeit, folgende Syndrome/Erkrankungen:
  • FUO,

  • gramnegative Sepsis,

  • grampositive Sepsis,

  • hepatolienale Candidose,

  • Hirnabszess, z. B. durch Fadenpilze wie Aspergillus fumigatus,

  • Katheterinfektionen durch S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken, gramnegative Bakterien (wie Enterobacter spp., Klebsiella spp., Stenotrophomonas spp. und Pseudomonas spp.), Pilze (wie Candida spp., Fusarium spp.),

  • Lungenödem infolge fulminanter Pneumonie oder ARDS bei Leukozytenregeneration,

  • Perianalabszess,

  • Pilzsepsis,

  • Pneumonie, zumeist hämatogen durch Bakterien, sekundär durch Pilze,

  • polymikrobielle Bakteriämie oder Fungämie,

  • pseudomembranöse Enterokolitis, toxisches Megakolon, z. B. durch Clostridium difficile.

Erregerspektrum

In den IATG-/EORTC-Studien (International Antimicrobial Therapy Group InfektionenErregerspektrumof the European Organization for Research and Treatment of Cancer, Brüssel) wurde von 1973–1994 ein kontinuierlicher Wechsel des Erregerspektrums in Blutkulturen von zunächst (bis 1985) überwiegend gramnegativen Erregern zu anschließend grampositiven Erregern (> 60 % grampositive Kokken) beobachtet. Seit Ende der 1990er-Jahre ist erneut eine Zunahme der Häufigkeit von Infektionen durch gramnegative Erreger (v. a. E. coli) zu verzeichnen, ohne dass es eine eindeutige Erklärung hierfür gibt. In vielen Kliniken (insbes. in Südeuropa, Indien, Südostasien, Südamerika) wird eine Zunahme von multiresistenten gramnegativen Bakteriämien (ESBL, VRE, KPC, s. u.) berichtet. Hier besteht ein enger Zusammenhang mit einer (zu breit eingesetzten) Antibiotikaprophylaxe mit Chinolonen.
Über 80 % aller InfektionenInfektionenbakterielle siehe Bakterielle Infektionen lassen sich sieben HaupterregergruppenBakterielle Infektionen zuordnen:
  • Staphylococcus epidermidis,

  • vergrünende Streptokokken (Streptococcus viridans),

  • S. aureus (inkl. MRSA = methicillinresistenter Staphyloccocus aureus),

  • Enterokokken (E. faecalis, E. faecium; inkl. vancomycinresistente Enterokokken = VRE)

  • Escherichia (E.) coli (inkl. ESBL = extended-spectrum β-Laktamase produzierende Enterobacteriaceae bzw. 3/4 MRGN),

  • Klebsiella pneumoniae (inkl. KPC bzw. 3/4 MRGN),

  • Pseudomonas aeruginosa (inkl. multiresistente P. aeruginosa bzw. 3/4 MRGN).

3/4 MRGN = multiresistente gramnegative Bakterien mit Resistenz gegen drei bzw. vier Antibiotikaklassen, die überlicherweise wirksam sind.
Infektionen durch Pilze sind im Vergleich zu bakteriellen Infektionen seltener (je nach Klinik 5–15 %). Grundsätzlich ist die Erregerverteilung in Blutkulturen bei granulozytopenischen und nicht granulozytopenischen Patienten vergleichbar (Tab. 4.3 , Tab. 4.4).

Grundsätzlich gilt, dass das lokale Erregerspektrum mit dem lokalen mikrobiologischen Resistenzprofil für die Antibiotikawahl entscheidend ist!

Erreger mit fraglicher pathogener Bedeutung bzw. Erreger, die als wahrscheinliche Kontaminationen anzusehen sind:
  • Kolonisierende Mikroorganismen aus Mundhöhle oder Oropharynx wie vergrünende Streptokokken und koagulasenegative Staphylokokken als Erreger pulmonaler Infiltrate. Werden hier jedoch häufig nachgewiesen.

  • Unter Antibiotikatherapie selektierte Restflora, z. B. Enterokokken unter Cephalosporin-Therapie als ätiologisch nicht relevante Infektionserreger in Atemwegsmaterialien.

  • Mögliche Kontaminationen in der Blutkultur als Bakteriämieerreger (z. B. nur einmaliger Nachweis von Corynebakterien oder koagulasenegativen Staphylokokken), insbes. bei Blutkulturen aus liegenden Venenkathetern → mindestens 2-maliger Nachweis notwendig!

  • Herstellung falscher Kausalzusammenhänge zwischen Keimnachweis und manifester Infektion, z. B. koagulasenegative Staphylokokken in der Blutkultur bei gleichzeitig bestehenden Lungeninfiltraten.

Klinik

Zu den klinischen Bildern Tab. 4.5, Tab. 4.6, Tab. 4.7.

Diagnostik

Zur Diagnostik auch Tab. 4.5, Abb. 4.1, Abb. 4.2, Tab. 4.7, Tab. 4.8.
  • InfektionenDiagnostikKlinische Untersuchung:

    • Haut mit Extremitäten und insbes. Perianalregion.

    • Schleimhaut, Nasennebenhöhlen, Kopf-Hals-Bereich.

    • Eintrittsstellen zentraler oder peripherer Venenzugänge, Punktionsstellen von Port-a-cath-, Hickman-, Broviac- oder anderen zentralen Venenkathetern.

    • Herz, obere und untere Atemwege.

    • Abdomen, Urogenitalbereich.

    • !

      Die genannten Untersuchungen sind bei persistierendem Fieber täglich zu wiederholen.

  • Mikrobiologische Diagnostik:

    • Blutkulturen (immer auf Bakterien und Pilze untersuchen!). Optimal: zwei separate Paare (oder drei mit zusätzlicher „Pilzflasche“) venöser Blutkulturen (BK) aus peripherem Blut für die kulturelle Untersuchung (aerob/anaerob) entnehmen und zwar sofort nach bzw. beim Fieberanstieg, d. h. unmittelbar vor Beginn der antibiotischen Therapie. Bei liegendem Venenkatheter ein weiteres Paar BK aus dem Katheter (bei 3-lumigen Katheter idealerweise aus jedem Schenkel) entnehmen.

  • Weitere mikrobiologische Diagnostik (nur bei entsprechender Infektionssymptomatik):

    • Mittelstrahlurin (Untersuchung auf Bakterien und Pilze).

    • Wundabstrich (Nasopharynx, Analregion), Liquorkultur (Untersuchung auf Bakterien, Pilze), Punktionsmaterial von klinisch infektionsverdächtigem Organ,

    • Stuhlkultur einschließlich Nachweis von Clostridium-difficile-Enterotoxin bei Durchfällen oder Verdacht auf Enteritis oder Kolitis (Abb. 4.1).

    • Bei Lungeninfiltraten (Abb. 4.2): Mikroskopie und Kultur auf Erreger und Resistenz sowie Pilze aus BAL (kein Sputum!); ggf. Nachweis von CMV, HSV, VZV, RSV, Legionellen-Ag, Aspergillus-Ag; PCR auf Pilze, Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie-Diagnostik (Tuberkulosediagnostik nicht immer erforderlich außer bei allogener Stammzelltransplantation).

    • Erweiterte mikrobiologische Diagnostik bei allogener Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation: Tab. 4.8.

CMV-Infektionen und GvHD sind häufig gefolgt von invasiven Pilzinfektionen (Triggerinfektion).

  • Apparative und weitere Labordiagnostik bei Auftreten von Fieber:

    • Rö-Thorax in 2 Ebenen (regelmäßige CT-Thoraxuntersuchung 1–2 ×/Wo., bei Hochrisikopatienten sinnvoller als Rö-Thorax und sollte statt diesem erfolgen!).

    • Bei entsprechender Symptomatik: weitere gezielte Aufnahmen, z. B. der Nasennebenhöhlen mit CT oder MRT.

    • CT-Thorax, wenn Rö-Thorax-Befund unauffällig, aber Verdacht auf pulmonale Infektion; ggf. CT-Abdomen bei unklarer abdomineller Symptomatik.

    • Sonografie des Abdomens, Echokardiografie (nur fakultativ bei Herzgeräusch).

    • Ggf. Bronchoskopie mit BAL (bei pulmonalem Infiltrat).

    • Minimal erforderliche klinisch-chemische Diagnostik vor sowie während der Therapie, mind. 2 × wöchentlich: Leukozyten (Differenzialblutbild: neutrophile Granulozyten), Hb-Wert, Thrombozyten, Enzymaktivitäten (GOT, GPT, LDH, AP, γ-GT), Bilirubin-, Harnsäure- und Kreatininspiegel, Natrium- und Kaliumkonzentration, Quick-Wert, partielle Thromboplastinzeit, fakultativ CRP und Prokalzitoninspiegel. Bei Hinweisen auf Sepsis regelmäßige Laktatspiegelbestimmung (IL-6 und andere Interleukine fakultativ).

    • !

      Ein erhöhter Wert des CRP/Prokalzitonins kann nicht zwischen FUO ohne Infektfokus und einer bakteriellen bzw. mykotischen Infektion unterscheiden und stellt allein keine Behandlungsindikation dar!

Therapie

Grundsätzlich muss bei FUO FUOTherapiewährend einer Granulozytopenie, einer klinisch dokumentierten Infektion (auch ohne Fieber!) oder einer mikrobiologisch dokumentierten Infektion umgehend breit antibiotisch behandelt werden (s. auch Leitlinien der AGIHO unter http://www.agiho.de oder bei Onkopedia der DGHO unter http://www.dgho-onkopedia.de).

Vor dem empirischen Einsatz von Antibiotika bei FUO während einer Granulozytopenie lag die Letalität bei bis zu 90 %. Die Erfahrungen mit der empirischen antibiotischen Therapie bei FUO während einer Granulozytopenie aus den PEG- und EORTC-Studien haben gezeigt, dass ein zunächst ungezielter Einsatz von Breitspektrumantibiotika, ohne dass ein konkreter mikrobiologischer Befund vorliegt, die 30-Tages-Letalität durch eine gramnegative Bakteriämie auf 10 % und durch eine grampositive Bakteriämie auf 6 % senken kann. Die antibiotische Initialtherapie muss daher bis zum Vorliegen mikrobiologischer Befunde sehr breit sowohl die wichtigsten grampositiven als auch gramnegativen Erreger erfassen, insbes. auch Pseudomonas aeruginosa (s. o. Erregerspektrum), unter Berücksichtigung der möglichen Resistenzsituation (z. B. MRSA, ESBL, VRE, multiresistente P. aeruginosa oder Acinetobacter spp.), auch ggf. multiresistente Erreger (3/4 MRGN, MRE).

Indikationen zur sofortigen antimikrobiellen Therapie

  • FieberTherapieantimikrobielle, Indikationen und < 500 neutrophile Granulozyten/µl oder < 1.000 Infektionenantimikrobielle Therapieneutrophile Granulozyten/µl mit zu erwartendem Abfall auf < 500 neutrophile Granulozyten/µl.

    • !

      Ein Abfall der Granulozytenzahl ist grundsätzlich nach einer Chemotherapie zu erwarten – bei soliden Tumoren selten, bei akuten Leukämien immer.

  • Fieber ohne erkennbare Ursache: FUOTherapieeinmalig (oral gemessen) von ≥ 38,3 °C oder von ≥ 38,0 °C 2 × innerhalb von 12 h. Ausnahme:

    • Fieber, das wahrscheinlich durch andere nichtinfektiöse Ursachen bedingt ist, z. B. Bluttransfusionen oder Zytostatika wie Bleomycin und Ara-C (Fieberreaktionen bei Bluttransfusionen können bei 5 % der Pat. durch Infektionen verursacht worden sein)

    • oder zusätzlich mikrobiologisch dokumentierte Infektion

    • oder zusätzlich klinisch oder radiologisch dokumentierte Infektion.

  • Zeichen der Infektion (auch ohne Fieber) und < 500 neutrophile Granulozyten/µl oder < 1.000 neutrophile Granulozyten/µl mit zu erwartendem Abfall auf < 500 neutrophile Granulozyten/µl.

  • Pat. mit Symptomen oder klinischer Diagnose einer Sepsis.

Therapie bei Fieber unbekannter Ursache

Die TherapieFUOTherapie ist empirisch, ein klinischer oder mikrobiologischer Infektionsnachweis kann nicht abgewartet werden. Entsprechend muss die Therapie sofort nach Abnahme der erforderlichen Blutkulturen beginnen, vor jeder weiteren Diagnostik!

Wichtigste Überlegung ist die richtige Einschätzung des möglichen Risikos zum Auftreten schweren Infektionen des Patienten mit FUO, z. B. mit MASCC-Score (Tab. 4.1)!
Antiinfektive Therapie des FUO bei Granulozytopenie Tab. 4.9.

Therapie dokumentierter Infektionen

Die initiale Antibiotika-/AntimykotikatherapieInfektionenTherapie muss immer zunächst kalkuliert nach der klinischen Symptomatik erfolgen und die lokale Resistenzsituation berücksichtigen. Bei Pat. mit Granulozytopenie reicht eine schmale Antibiotikatherapie (z. B. Vancomycin Mono), auch wenn z. B. „nur“ Staphylokokken nachgewiesen wurden, nicht aus, sie muss immer mit einem Breitspektrum-β-Laktam-Antibiotikum oder einem Carbapenem kombiniert werden.

Therapie dokumentierter bakterieller Infektionen
Tab. 4.10. Bakterielle InfektionenTherapie
Therapie dokumentierter Pilzinfektionen
Tab. 4.11. Pilzinfektionen, Therapie

Hygienemaßnahmen bei granulozytopenischen Patienten (< 1.000 Leukozyten/µl)

Isolierung

  • Umkehrisolierung, GranulozytopenieHygienemaßnahmendurch die der Pat. vor der Umgebung geschützt wird: Anlegen eines Mund-Nase-Schutzes und Händedesinfektion vor Betreten des Zimmers, bei Diarrhö des Patienten auch Schutzkittel oder Bereichskleidung; danach hygienische Händedesinfektion.

  • Eine Unterbringung im Einzelzimmer ist im Regelfall nicht erforderlich, außer bei infektiöser Diarrhö. Die Bedeutung der Isolierung von Pat. mit disseminiertem Herpes zoster ist unklar, aber vermutlich sinnvoll.

  • Bei starker Zunahme von multiresistenten Erregern ist die strikte Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt und Isolierung des Pat. entscheidend (Screening vor Aufnahme auf Station abhängig von der lokalen Epidemiologie!).

Personal

  • Sollte AK gegen Varizellen und Masern haben.

  • Jährliche aktuelle Auffrischung der Influenza-Impfung. Weitere Informationen zu Impfungen auf der Homepage der STIKO (Ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts, http://www.rki.de).

  • Personal mit respiratorischer Infektion, akuter Enteritis oder Herpesläsionen sollte nicht im Patientenzimmer arbeiten.

  • Wenn indiziert, müssen übertragungsabhängige Isolierungsmaßnahmen durchgeführt werden.

Besucher

  • Anlegen eines Mund-Nase-Schutzes sowie eines Schutzkittels oder von Bereichskleidung und Händedesinfektion vor Betreten des Zimmers, danach hygienische Händedesinfektion.

  • Kinder dürfen nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu Besuch kommen (kein Besuch bei z. B. Husten oder Schnupfen).

  • Blumen (auch Trockenblumen) und Pflanzen sind auf der Station und insbes. im Patientenzimmer verboten.

Körperpflege

  • I. d. R. täglicher Wechsel der Bettwäsche.

  • Täglicher Wechsel der Kleidung.

  • Weiche Zahnbürste (wöchentlich wechseln) benutzen.

  • Mundpflege zur Soorprophylaxe 6 × tgl.

  • Mund- und Körperpflege mit filtriertem (endständige Wasserfilter) oder sterilem Wasser.

  • !

    Die tägliche Ganzkörperwaschung mit 2-prozentiger Chlorhexidin-Lösung in Form von entsprechend präparierten Waschlappen (alternativ mit Octenisept-Lösung) kann die Rate an nosokomialen Infektionen sowie multiresistenten Erregern bei Hochrisikopatienten signifikant senken.

Ernährung

  • Säfte und Lebensmittel aus frisch geöffneten Flaschen, Gläsern und Dosen schnell verbrauchen (innerhalb von spätestens 24 h).

  • Zur Getränkeherstellung nur abgekochtes oder filtriertes Wasser (endständige Wasserfilter) verwenden.

  • Der Stellenwert einer sog. „neutropenischen“ Ernährung („Diät“) ist zunehmend umstritten und scheint vermehrt zu Clostridium-difficile-Diarrhö zu führen. Derzeit nur Standard in der allogenen SZT.

Desinfektion

  • Regelmäßige Desinfektion der patientennahen Flächen und des Fußbodens.

  • Alle Materialien, die im Zimmer benötigt werden, müssen vorher wischdesinfiziert werden.

Zusätzliche Hygienemaßnahmen bei allogener Knochenmark-/Stammzelltransplantation

Vor der Transplantation
Die Pat. erhalten ein Einzelzimmer mit separatem StammzelltransplantationHygienemaßnahmenBad, in dem vor der Einschleusung alle Gegenstände und Flächen durch KnochenmarktransplantationHygienemaßnahmenden Desinfektor wischdesinfiziert werden. Sofern Gardinen vorhanden sind, werden diese vor der Einschleusung desinfizierend gewaschen.
Während der Isolierung
Um den Personenkontakt zu minimieren, wird eine zuständige Pflegekraft sowohl im Früh- als auch im Spätdienst angestrebt. Alle Fenster sind geschlossen zu halten. Die Pat. sind nach Möglichkeit in einem Zimmer mit dreistufiger RLT-Anlage (Isolierzimmer mit gefilterter Luft und Eingangsschleuse) unterzubringen.
Prophylaxe
Bei der medikamentösen Prophylaxe sind drei Erregergruppen zu bedenken:
  • Bakterien,

  • Pilze,

  • Viren.

Das Risikoprofil, an einer schweren bakteriellen, viralen oder Pilzinfektion zu erkranken, ist sehr unterschiedlich, je nach Risikoeinteilung (Kap. 4.2, Abb. 4.3). I. d. R. sind für Pat. mit Niedrigrisiko keine medikamentösen Prophylaxen erforderlich. Die Studienlage lässt es bislang nur für Hochrisikopatienten als sinnvoll erscheinen, eine bakterielle oder antimykotische Prophylaxe durchzuführen (Tab. 4.12, Tab. 4.13, Tab. 4.14, Tab. 4.15, Tab. 4.16). Eine antivirale Prophylaxe ist generell nur bei allogener Knochenmarktransplantation/peripherer Blutstammzelltransplantation indiziert oder bei Patienten mit ausgeprägtem T-Zell-Defekt und/oder rezidivierenden Herpesvirusinfektionen (z. B. CLL nach Fludarabintherapie oder multiplem Myelom). Dauer der Prophylaxe nur bis zur Leukozytenregeneration.

Die breite antibakterielle Prophylaxe mit Fluorochinolonen (FQ) geht mit einer hohen Rate an FQ-resistenten gramnegativen Bakterien einher!

Einführung eines „Antibiotic Stewardship“-Programms

DurchAntibiotic Stewardship Zunahme von Infektionen durch multiresistente Erreger (teilweise auch in Form einer „nur“ Kolonisierung) und dem teilweise sehr unkritischen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotika/Antimykotika/Virustatika) werden zunehmend in Kliniken interdisziplinäre Teams (bestehend aus Hämatologen, Infektiologen, Hygienikern, Mikrobiologen, Apothekern/Pharmakologen) gebildet, die entsprechende Programme („bundles“) zur Bekämpfung dieser teilweise nicht mehr behandelbaren Infektionen auflegen. Diese Programme haben (solange diese durchgeführt wurden) zu einer deutlichen Reduktion von multiresistenten Erregern in den entsprechenden Abteilungen geführt. Bestandteile dieser Programme sind neben der gründlichen und regelmäßigen (!) Händedesinfektion, die Raum-/Flächendesinfektion, Isolierung von infizierten Patienten mit „barrier control“ (Mundschutz, Einmalkittel u. Ä.) sowie der sorgfältige, fachgerechte Umgang mit Antiinfektiva (richtige Wahl der Substanz, richtige Dosierung und Dauer der Therapie).

Infektionskontrollmaßnahmen bei multiresistenten Erregern (MRSA, ESBL, VRE)1

[Ruhnke et al. 2014]

Tab. 4.17
SituationMaßnahmen
MRSAVor Aufnahme„Search-and-destroy“-Strategie bei elektiver Aufnahme.
Nach AufnahmeAktives Screening auf MRSA bei Hochrisikopatienten idealerweise mit molekularen Methoden (PCR).
Isolation während stationärer Behandlung
  • Falls möglich, zunächst solange Isolation, bis MRSA-Abstrichergebnisse vorliegen, wenn MRSA von vorher bekannt.

  • Falls MRSA-positiv, Einzelzimmerisolation empfohlen. Alternativ Kohortenisolation (mit anderen MRSA-Pat.).

MRSAHospitalisierung im Mehrbettzimmer
  • Falls keine Einzelzimmer oder Kohortenisolierung möglich ist, sollten Pat. in Mehrbettzimmer untergebracht werden bei konsequenter Handhygiene. Medizinisches und nichtmedizinisches Personal sollte Kittel und Handschuhe tragen.

  • Türschilder mit Zugangsbeschränkung für nichtmedizinisches Personal/Besucher anbringen.

  • Pat.-Pat.-Kontakt vermeiden.

  • Pat. sollten strikte Handhygiene einhalten.

  • Pat. sollten bei Verlassen des Zimmers infektiöse Körperregionen bedecken (z. B. Mund-Nasen-Maske).

Dekolonisation
  • Mupirocin (Nasensalbe).

  • Mundspülungen (Chlorhexidin).

  • Tägliche Waschung von Haut/Wunden (chlorhexidin, Octenisept).

Erfolgreiche DekolonisationDrei negative Surveillance-Serien (Abstrich von bekannten MRSA-positiven Körperstellen – Nase, Rachen, Rektum, Leiste) in je 24-h-Abstand.
ESBL (E. coli und K. pneumoniae)Vor Aufnahme
  • „Search-and-destroy“-Strategie bislang nicht bewiesen.

  • Screening von Hochrisikopatienten aus Hochprävalenzregionen/-ländern vor elektiver Aufnahme empfohlen.

Nach AufnahmeAktives ESBL-Screening von Hochrisikopatienten (z. B. durch Rektalabstriche).
Isolation während stationärer Behandlung
  • Falls möglich, vorläufige Isolierung, bis ESBL-Screeningergebnisse vorliegen, wenn eine ESBL-Kolonisierung von vorausgegangenen Aufenthalten bekannt ist.

  • Wenn ESBL-positiv, Isolation im Einzelzimmer empfohlen, ansonsten Kohortenisolation (mit anderen ESBL-positiven Pat.).

Hospitalisierung im Mehrbettzimmer
  • Falls keine Einzelzimmer oder Kohortenisolierung möglich ist, sollten Pat. in Mehrbettzimmern untergebracht werden bei konsequenter Handhygiene. Medizinisches und nichtmedizinisches Personal sollte Kittel und Handschuhe tragen.

  • Türschilder mit Zugangsbeschränkung für nichtmedizinisches Personal/Besucher anbringen.

  • Pat.-Pat.-Kontakt vermeiden.

  • Pat. sollten eine strikte Handhygiene einhalten.

DekolonisationBisher keine effektive Dekolonisation bekannt.
Erfolgreiche DekolonisationDrei negative Surveillance-Serien (Abstrich von bekannten ESBL-positiven Körperstellen – Stuhl, Rektum, Urin) in Abstand von je 1 Wo.
PatientenentlassungInformation zu ESBL-Kolonisationsstatus für die ambulante Versorgung/Praxis
VREVor Aufnahme
  • „Search-and-destroy“-Strategie bislang nicht bewiesen.

  • Enterokokken-Infektionen i. d. R. über Kolonisation/Infektion des Gastrointestinaltrakts.

  • Screening von Hochrisikopatienten aus Hochprävalenzregionen/-ländern vor elektiver Aufnahme empfohlen.

Nach AufnahmeAktives ESBL-Screening von Hochrisikopatienten (z. B. durch Rektalabstriche).
Isolation während stationärer Behandlung
  • Falls möglich, vorläufige Isolierung, bis VRE-Screeningergebnisse vorliegen, wenn eine VRE-Kolonisierung von vorausgegangenen Aufenthalten bekannt ist.

  • Wenn VRE-positiv, Isolation im Einzelzimmer empfohlen, ansonsten Kohortenisolation (mit anderen VRE-, aber nicht mit MSRA- oder ESBL-positiven Pat.).

Hospitalisierung im Mehrbettzimmer
  • Falls keine Einzelzimmer oder Kohortenisolierung möglich ist, sollten Pat. in Mehrbettzimmern untergebracht werden bei konsequenter Handhygiene. Medizinisches und nichtmedizinisches Personal sollte Kittel und Handschuhe tragen.

  • Türschilder mit Zugangsbeschränkung für nichtmedizinisches Personal/Besucher anbringen.

  • Pat.-Pat.-Kontakt vermeiden.

  • Pat. sollten eine strikte Handhygiene einhalten.

DekolonisationBisher keine effektive Dekolonisation bekannt.
Erfolgreiche DekolonisationDrei negative Surveillance-Serien (Abstrich von bekannten ESBL-positiven Körperstellen – Stuhl, Rektum, Urin) in Abstand von je 1 Wo.
PatientenentlassungInformation zu VRE-Kolonisationsstatus für die ambulante Versorgung/Praxis

1

Infektionskontrollmaßnahmen sind bei anderen multiresistenten Erregern weniger klar etabliert (z. B. Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa), aber eine Isolierung in Einzelzimmern wird empfohlen.

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