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B978-3-437-21214-7.00022-5

10.1016/B978-3-437-21214-7.00022-5

978-3-437-21214-7

Abb. 22.1

[L157]

Behandlungsschema des EUROBOSS-ProtokollsEUROBOSS-Protokoll (Darstellung mit Genehmigung der Studienleitung). M = Methotrexat + Leukovorin-Rescue; A = Doxorubicin; P = Cisplatin; I = Ifosfamid

Abb. 22.2

[T740/L157]

Behandlungsschema des EWING 2008-Protokolls (Darstellung mit Genehmigung der Studienleitung)

WHO-Klassifikation der Weichteilsarkome (Auswahl)

Tab. 22.1
Typen Beispiele
Fibroblastäre Tumoren
  • Adultes Fibrosarkom

  • Myxofibrosarkom

  • Low Grade fibromyxoides Sarkom

  • Sklerosierendes epitheloides Fibrosarkom

Adipozytische Tumoren
  • Dedifferenziertes Liposarkom

  • Myxoides Liposarkom

  • Pleomorphes Liposarkom

  • Liposarkom, nicht näher bezeichnet

Glattmuskuläre Tumoren Leiomyosarkom
Skelettmuskuläre Tumoren
  • Embryonales Rhabdomyosarkom

  • Alveoläres Rhabdomyosarkom

  • Pleomorphes Rhabdomyosarkom

  • Spindelzelliges/sklerosierendes Rhabdomyosarkom

Vaskuläre Tumoren
  • Epitheloides Hämangioendotheliom

  • Angiosarkom der Weichteile

Perivaskuläre Tumoren Malignes Hämangioperizytom
Neurogene Tumoren
  • Maligner peripherer Nervenscheidentumor

  • Maligner Tritontumor

  • Maligner Granularzelltumor

Tumoren unklarer Differenzierung
  • Synovialsarkom

  • Epitheloides Sarkom

  • Alveoläres Weichteilsarkom, extraskelettales Ewing-Sarkom

  • Desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor

  • PECom

  • Intimasarkom

Undifferenzierte/nicht klassifizierte Sarkome Undifferenziertes Sarkom, nicht näher bezeichnet

TNM-Klassifikation der WeichteilsarkomeWeichteilsarkomeTNM-Klassifikation

Tab. 22.2
Stadium
T – Primärtumor
TX Primärtumor nicht beurteilbar.
T0 Kein Primärtumor nachweisbar.
T1a Größe von ≤ 5 cm, oberflächlich.
T1b Größe von ≤ 5 cm, tief.
T2a Größe von > 5 cm, oberflächlich.
T2b Größe von > 5 cm, tief.
N – regionale Lymphknoten
NX Regionäre LK nicht beurteilbar.
N0 Keine regionären LK-Metastasen.
N1 Regionäre LK-Metastasen.
M – Fernmetastasen
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar.
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar.
M1 Fernmetastasen nachweisbar.

Stadienklassifikation der Weichteilsarkome WeichteilsarkomeStadienklassifikation

Tab. 22.3
Stadien Grading Primärtumor Befall regionärer LK Fernmetastasen
IA Low T1a N0, NX M0
Low T1b N0, NX M0
IB Low T2a N0, NX M0
Low T2b N0, NX M0
IIA High T1a N0, NX M0
High T1b N0, NX M0
IIB High T2a N0, NX M0
III High T2b N0, NX M0
IV Jedes G Jedes T N1 M0
Jedes G Jedes T Jedes N M1

BehandlungsschemataWeichteilsarkomeTherapieschemata

Tab. 22.4
Zytostatika Dosis Applikationsart Applikationszeitpunkt
Epirubicin + Ifosfamid
Epirubicin 60 mg/m2 KOF i. v. als Kurzinfusion Tage 1, 2
Ifosfamid 1.800 mg/m2 KOF i. v. als Infusion über 1 h Tage 1–5
  • Begleitmedikation: Bewässerung, Mesna (1.800 mg/m2 KOF), G-CSF (5 mg/kg KG an den Tagen 8–15).

  • Wiederholung an Tag 22, insgesamt 5 Zyklen.

Doxorubicin-Monotherapie
Doxorubicin 75 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Kumulative Gesamtdosis von 550 mg/m2 KOF beachten!

Doxorubicin + Ifosfamid [Judson et al. 2012]
Doxorubicin 25 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tage 1–3
Ifosfamid 2.500 mg/m2 KOF i. v. als Infusion über 4 h Tage 1–4
  • Begleitmedikation: Bewässerung, Mesna (2.500 mg/m2 KOF), G-CSF (5 mg/kg KG).

  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Kumulative Doxorubicin-Gesamtdosis von 550 mg/m2 KOF beachten!

Trofosfamid
Trofosfamid 150 mg p. o. Täglich, bis Progress oder Toxizität eintritt
Evtl. Dosissteigerung auf 200 mg/d, wenn keine Leukopenie > Grad 2 auftritt.
Ifosfamid-Monotherapie
Ifosfamid 3.000 mg/m2 KOF i. v. als Infusion über 4 h Tage 1–3
  • Begleitmedikation: Bewässerung, Mesna (3.000 mg/m2 KOF), G-CSF (5 mg/kg KG).

  • Wiederholung an Tag 22.

Trabectedin
Trabectedin 1,5 mg/m2 KOFi. v. als Infusion über 24 h i. v. als Infusion über 24 h Tag 1
Wiederholung an Tag 22.
Gemcitabin + Docetaxel
Gemcitabin 900 mg/m2 KOF i. v. als Infusion über 90 min Tage 1, 8
Docetaxel 100 mg/m2 KOF i. v. als Infusion über 1 h Tag 8
  • Begleitmedikation: G-CSF (5 mg/kg KG).

  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Keine zugelassene Indikation!

Risikostratifikation primärer GIST GISTRisikostratifikation

[Miettinen et al. 2006]

Tab. 22.5
Tumorparameter Risiko für Krankheitsprogress (%)
Anzahl Mitosen Tumorgröße Magen Duodenum Dünndarm Rektum
≤ 5/50 HPF ≤ 2 cm 0 0 0 0
≤ 5/50 HPF > 2 ≤ 5 cm 1,9 8,3 4,3 8,5
≤ 5/50 HPF > 5 ≤ 10 cm 3,6 34 24 571
≤ 5/50 HPF > 10 cm 12 52
> 5/50 HPF ≤ 2 cm 01 k. D. 501 54
> 5/50 HPF > 2 ≤ 5 cm 16 50 73 52
> 5/50 HPF > 5 ≤ 10 cm 55 86 85 71
> 5/50 HPF > 10 cm 86 90

HPF = High Power Field (Gesichtsfeld bei 400-facher Vergrößerung im Mikroskop); k. D. = keine Daten.

1

Sehr geringe Fallzahlen.

Behandlungsschemata bei GIST

Tab. 22.6
Substanz Dosis Applikationsart Applikationszeitpunkt
Imatinib
Imatinib 400 mg p. o. Täglich, bis Progress oder intolerable Toxizität eintritt
Bei Progress Dosissteigerung auf 800 mg/d.
Sunitinib
Sunitinib 50 mg p. o. Täglich Tage 1–28, Pause Tage 29–42
Wiederholung alle 6 Wochen.

WHO-Klassifikation der Knochentumoren (Auswahl) OsteosarkomKlassifikationFibrosarkomeKnochentumorenWHO-KlassifikationChondrosarkomeKlassifikation

Tab. 22.7
Typen Beispiele
Maligne knochenbildende Tumoren
  • Niedrig malignes zentrales Osteosarkom

  • Konventionelles Osteosarkom

    • Chondroblastisch

    • Fibroblastisch

    • Osteoblastisch

  • Teleangiektatisches Osteosarkom

  • Kleinzelliges Osteosarkom

  • Sekundäres Osteosarkom

  • Parossales Osteosarkom

  • Periostales Osteosarkom

  • Hoch malignes oberflächiges Osteosarkom

Maligne knorpelbildende Tumoren
  • Chondrosarkom

  • Dedifferenziertes Chondrosarkom

  • Mesenchymales Chondrosarkom

  • Klarzell-Chondrosarkom

Andere vom Knochen ausgehende maligne Tumoren
  • Leiomyosarkom

  • Liposarkom

  • Fibrosarkom

  • Angiosarkom

  • Adamantinom

  • Chordom

  • Undifferenziertes High-Grade pleomorphes Sarkom

  • Ewing-Sarkom

TNM-Klassifikation der KnochentumorenKnochentumorenTNM-Klassifikation

Tab. 22.8
Stadium Befund
T – Primärtumor
TX Primärtumor nicht beurteilbar.
T0 Kein Primärtumor nachweisbar.
T1 Größe von ≤ 8 cm in größter Ausdehnung.
T2 Größe von > 8 cm in größter Ausdehnung.
T3 Diskontinuierliche Ausbreitung im primär befallenen Knochen.
N – regionäre Lymphknoten
NX Regionäre LK nicht beurteilbar.
N0 Keine regionären LK-Metastasen.
N1 Regionäre LK-Metastasen.
M – Fernmetastasen
MX Fernmetastasen nicht beurteilbar.
M0 Keine Fernmetastasen nachweisbar.
M1 Fernmetastasen nachweisbar: Lungenmetastasen.
  • M1a

Lungenmetastasen.
  • M1b

Andere Fernmetastasen.

Stadieneinteilung der Knochentumoren KnochentumorenStadieneinteilung

Tab. 22.9
Stadium Grading Primärtumor Befall regionärer LK Fernmetastasen
IA Low T1 N0, NX M0
IB Low T2 N0, NX M0
IIA High T1 N0, NX M0
IIB High T2 N0, NX M0
III Jedes G T3 N0, NX M0
IVA Jedes G Jedes T N0, NX M1a
IVB Jedes G Jedes T N1 Jedes M
Jedes G Jedes T Jedes N M1b

Regressionsgrad nach Salzer-KuntschikOsteosarkomRegressionsgrad

Tab. 22.10
Grad Merkmal
1 Keine vitalen Tumorzellen nachweisbar.
2 Vereinzelt vitale Tumorzellen nachweisbar.
3 < 10 % vitales Tumorgewebe.
4 10–50 % vitales Tumorgewebe.
5 > 50 % vitales Tumorgewebe.
6 Kein Effekt der Chemotherapie erkennbar.

Behandlungsschemata

Tab. 22.11
Zytostatika Dosis Applikationsart Applikationszeitpunkt
Cyclophosphamid + Topotecan
Cyclophosphamid 250 mg/m2 KOF i. v. Infusion über 30 min Tage 1–5
Topotecan 0,75 mg/m2 KOF i. v. Infusion über 30 min Tage 1–5
  • Begleitmedikation: G-CSF (5 mg/kg KG).

  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Keine zugelassene Indikation!

Irinotecan + Temozolomid
Irinotecan 20 mg/m2 KOF i. v. Infusion über 30 min Tage 1–5 und 8–12
Temozolomid 100 mg/m2 KOF p. o. Tage 1–5
  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Keine zugelassene Indikation!

Malignome der Weichteile und der Knochen

Peter Reichardt

  • 22.1

    Weichteilsarkome882

    • 22.1.1

      Definition882

    • 22.1.2

      Epidemiologie882

    • 22.1.3

      Risikofaktoren882

    • 22.1.4

      Lokalisation und Metastasierungswege882

    • 22.1.5

      Klassifikation883

    • 22.1.6

      Klinik885

    • 22.1.7

      Diagnostik885

    • 22.1.8

      Chirurgische Therapie886

    • 22.1.9

      Strahlentherapie886

    • 22.1.10

      Chemotherapie886

    • 22.1.11

      Multimodale Therapiekonzepte890

    • 22.1.12

      Behandlungsschemata891

    • 22.1.13

      Prognose892

    • 22.1.14

      Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)893

    • 22.1.15

      Nachsorge897

  • 22.2

    Knochentumoren898

    • 22.2.1

      Epidemiologie898

    • 22.2.2

      Risikofaktoren898

    • 22.2.3

      Lokalisation und Metastasierungswege898

    • 22.2.4

      Klassifikation899

    • 22.2.5

      Stadieneinteilung899

    • 22.2.6

      Klinik900

    • 22.2.7

      Diagnostik901

    • 22.2.8

      Therapie des Osteosarkoms901

    • 22.2.9

      Therapie des Ewing-Sarkoms904

    • 22.2.10

      Therapie des Chondrosarkoms906

    • 22.2.11

      Therapie der anderen vom Knochen ausgehenden malignen Tumoren907

    • 22.2.12

      Behandlungsschemata907

    • 22.2.13

      Nachsorge907

Weichteilsarkome

WeichteilmalignomeWeichteilsarkomeWeichteilsarkome stellen aufgrund ihrer Seltenheit und ihres Vorkommens in allen Altersstufen sowie ihres außerordentlich vielfältigen Erscheinungsbilds eine klinische Herausforderung dar. Die optimale Behandlung erfordert meist multimodale Behandlungskonzepte.

Definition

Inhomogene Gruppe seltener Tumoren, die aus mesodermalem oder ektodermalem Gewebe entstehen.

Epidemiologie

  • Inzidenz: 4–5/100.000/Jahr.

  • Ca. 1 % aller Tumoren im Erwachsenenalter.

  • Keine Geschlechtsprädisposition.

  • Vorkommen in allen Altersstufen, im Erwachsenenalter bevorzugt in der Adoleszenz und jenseits des 60. ebensjahrs.

  • Maligne Weichgewebetumoren sind etwa 100-fach seltener als die benignen Formen.

Risikofaktoren

  • Ätiologie: weitgehend unklar. WeichteilsarkomeRisikofaktoren

  • Bekannte Risikofaktoren:

    • vorausgegangene Bestrahlung,

    • Exposition gegenüber Polyvinylchlorid oder Asbest (hepatische Angiosarkome).

  • Neuere Studien sprechen für eine mögliche Rolle von Mutationen im RB-1-Gen und im Tumorsuppressorgen p53.

  • Eine genetisch definierte Basis für die Entwicklung maligner peripherer Nervenscheidentumoren ist die autosomal-dominant vererbte Neurofibromatose.

Lokalisation und Metastasierungswege

Sarkome treten meist als schmerzlose Schwellung in Erscheinung und werden deshalb häufig längere Zeit verkannt. Gängige Fehleinschätzungen bei Extremitätentumoren sind Muskelfaserrisse und Hämatome.

Primärlokalisation
  • Untere Extremität: 40 %.

  • Körperstamm: ca. 15 %.

  • Retroperitoneum: ca. 15 %.

  • Obere Extremität: ca. 15 %.

  • Kopf-Hals-Region: ca. 15 %.

Metastasierung
  • Bei ca. 10 % der Pat. liegen bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastasen vor.

  • Bei 40–60 % der Pat. mit High-Grade-Tumoren, die tief lokalisiert und > 5 cm groß sind (Stadium III; Tab. 22.3), ist trotz lokaler Tumorkontrolle mit der Entwicklung von Metastasen zu rechnen.

  • Die Lungen sind mit bis zu 70 % aller Fälle der bevorzugte Ort einer Metastasierung. Mit Abstand folgen Leber- und Knochenmetastasen. LK-Metastasen sind außerordentlich selten, eine Ausnahme hiervon machen nur Rhabdomyosarkome, Synovialsarkome und epitheloide Sarkome.

Klassifikation

Histologische Klassifikation und Grading
WeichteilsarkomeKlassifikationDer Sammelbegriff „Weichteilsarkome“ umfasst ein breites Spektrum histologischer Subtypen (Tab. 22.1), die sich hinsichtlich ihres biologischen Verhaltens, ihrer Prognose und ihres Ansprechens auf unterschiedliche Therapieverfahren teilweise unterscheiden. Die häufigsten sind gastrointestinale StromatumorenGIST (ca. 20–25 %), LeiomyosarkomeLeiomyosarkome (ca. 15–20 %), LiposarkomeLiposarkome (ca. 15–20 %) und undifferenzierte pleomorphe SarkomeSarkome, undifferenzierte pleomorphe (ca. 10–15 %).

Von entscheidender Bedeutung für Prognose und Therapieplanung ist das histologische Grading von G1 bis G3, das die Aggressivität des Tumors klassifiziert.

Die pathologischen Kriterien, die das Grading definieren, sind:
  • Zellularität,

  • Differenzierung,

  • Zellpleomorphie,

  • Nekrosen,

  • Anzahl an Mitosen.

Es existieren derzeit drei verschiedene Graduierungssysteme. In Europa ist der sog. Trojani-Score [Trojani et al. 1984] mit den Graden 1–3 besonders verbreitet. Die aktuelle TNM-Klassifikation der UICC verwendet hingegen nur noch die Unterscheidung „Low Grade“ (G1) und „High Grade“ (G2, G3).
Stadieneinteilung
Für die StadieneinteilungWeichteilsarkomeStadieneinteilung wird das TNM-System der UICC verwendet (Tab. 22.2, Tab. 22.3), wobei neben der Primärtumorgröße, dem Befall regionärer LK und dem Vorhandensein von Fernmetastasen insbes. auch das histologische Grading einbezogen wird.

Klinik

Weichteilsarkome können in jeder Lokalisation vorkommen. Sie treten als anfangs meist schmerzlose Schwellung in Erscheinung und werden deshalb häufig lange Zeit verkannt. Gängige Fehldiagnosen an den Extremitäten sind Hämatome, Muskelfaserrisse oder „Traumata“. Erschwert wird die frühzeitige Diagnose weiterhin durch die Tatsache, dass benigne Weichteiltumoren etwa 100-fach häufiger sind als maligne. Eine weitergehende Abklärung erfolgt oft erst bei Auftreten von Folgeerscheinungen wie Verdrängung oder Infiltration benachbarter Organe oder progredienten Schmerzen. In Abdomen oder Retroperitoneum werden Weichteilsarkome meist erst sehr spät diagnostiziert.

Malignitätsverdacht besteht insbes. bei Weichteilraumforderungen, die größer sind als 8 cm, schnell wachsen, schmerzhaft sind und eine nicht oberflächliche Lokalisation aufweisen.

Diagnostik

Bei klinischem WeichteilsarkomeDiagnostikVerdacht auf das Vorliegen eines Weichteilsarkoms (21.1.6) muss zunächst eine lokale Bildgebung durchgeführt werden. Die MRT ist hierbei die Methode der Wahl und der CT sowie der Sonografie an Aussagekraft überlegen. Bei Verdacht auf eine ossäre Beteiligung ist eine Röntgenuntersuchung erforderlich. In Einzelfällen kann zur OP-Planung eine Angiografie ergänzende Informationen liefern. Erst anschließend erfolgt die histologische Sicherung mittels multipler Stanzbiopsien (Core Needle Biopsy) oder einer Inzisionsbiopsie. Wichtig ist, dass bereits bei der Biopsie der später erforderliche operative Zugangsweg berücksichtigt wird; Drainagen werden im Schnittverlauf ausgeleitet. Nach Bestätigung der Diagnose eines Weichteilsarkoms erfolgt eine Spiral-CT des Thorax, um evtl. vorhandene Lungenmetastasen nachzuweisen. Weitere Staging-Untersuchungen sind in Abhängigkeit von Histologie und/oder klinischen Beschwerden erforderlich. Nach Vorliegen aller Befunde erfolgt eine interdisziplinäre Therapieplanung.

Chirurgische Therapie

  • WeichteilsarkomeTherapieWeichteilsarkomechirurgische TherapiePrimärbehandlung lokalisierter Weichteilsarkome: radikale chirurgische Entfernung nach histologischer Sicherung.

  • Marginale Resektionen führen in bis zu 90 % der Fälle zu einem Lokalrezidiv und sind deshalb inakzeptabel. Bei unzureichender Radikalität einer Vor-OP muss deshalb, wenn möglich, nachreseziert werden.

  • Lokalrezidive sind grundsätzlich radikal zu entfernen.

  • Eine weite Resektion liegt vor, wenn der Tumor allseits von einer in der Tiefe mind. 1 cm messenden Schicht gesunden Gewebes umgeben ist.

  • Eventuelle Biopsienarben oder Drainageöffnungen müssen ohne Eröffnung der entsprechenden Kanäle en bloc mitreseziert werden.

  • Bei radikaler oder Kompartmentresektion werden alle tumortragenden Muskelgruppen bzw. Kompartimente entfernt.

Strahlentherapie

  • Postoperative WeichteilsarkomeStrahlentherapieStrahlentherapie mit 50–60 Gy in Fraktionen von 1,8–2,0 Gy, ggf. mit Boost bis 66 Gy:

    • Erreicht bei mikroskopischen Tumorresiduen lokale Kontrollraten von 72–90 % unter weitgehendem Erhalt der Funktionalität.

    • Erforderlich ist der Einsatz ausreichend hoher Dosen sowie vorzugsweise einer sog. Shrinking-Field-Technik zur Reduktion lokaler Komplikationen.

    • Bei Weichteilsarkomen nach lediglich weiter Tumorresektion immer indiziert.

    • Verzicht auf eine postoperative Strahlentherapie nach radikaler Tumorresektion (Amputation bzw. Kompartmentresektion) mit ausreichendem Sicherheitssaum und nach lokal weiter Resektion von Tumoren im Stadium IA möglich.

    • Nach chirurgischer Entfernung von Lokalrezidiven unabhängig von der erreichten Radikalität immer nachbestrahlen.

  • Alternativ kann eine präoperative Strahlentherapie mit meist 50 Gy durchgeführt werden. Diese hat den Vorteil einer besseren Schonung von Umgebungsgewebe.

  • Bei Verfügbarkeit und entsprechender Erfahrung ist eine intraoperative Bestrahlung oder eine Bestrahlung mittels operativ platzierter Afterloading-Systeme in Betracht zu ziehen.

  • Alleinige Bestrahlung: bei Inoperabilität aus medizinischer Indikation in Ausnahmefällen, v. a. bei kleinen Tumoren (< 5 cm).

Chemotherapie

Indikationen
Eine WeichteilsarkomeChemotherapieChemotherapie kommt bei Pat. mit Weichteilsarkomen unter verschiedenen Gesichtspunkten zum Einsatz:
  • adjuvante Therapie nach potenziell kurativer Resektion des Primärtumors,

  • neoadjuvante Therapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren,

  • Therapie im Stadium der primären oder sekundären Metastasierung.

Bei der grundsätzlichen Entscheidung zu einer Chemotherapie sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen:

  • histologischer Subtyp und Grading,

  • Allgemeinzustand, Alter und evtl. vorhandene Begleiterkrankungen des Pat.,

  • Behandlungsziel.

Chemotherapeutika
Die wirksamsten Substanzen sind die Anthrazykline Doxorubicin und Epirubicin sowie Ifosfamid mit Remissionsraten von 18–29 % in der First-Line-Therapie. Wichtig ist hierbei eine ausreichend hohe Dosierung. DTIC wurde in zahlreichen Studien als Monotherapie und als Bestandteil von Kombinationstherapieprotokollen untersucht. Die Ansprechraten in den drei Monotherapie-Studien betrugen dabei 17–27 %. Trabectedin ist seit 2007 für die Behandlung von Weichteilsakomen nach Versagen von Anthrazyklinen und Ifosfamid oder bei fehlender Anwendbarkeit dieser Substanzen zugelassen. Seit 2012 steht der Multikinaseinhibitor Pazopanib als Therapieoption nach Versagen der Standardtherapien zur Verfügung. Ausgenommen sind unter anderen Entitäten insbes. alle Liposarkome. 2016 erfolgte die Zulassung von Eribulin ausschließlich für therapierefraktäre Liposarkome.
Adjuvante Chemotherapie
Die ErgebnisseWeichteilsarkomeadjuvante Chemotherapie der bislang publizierten Studien, die mit unterschiedlichen Einschlusskriterien und sowohl unter Einsatz einer Doxorubicin-Monotherapie als auch verschiedener Kombinationsprotokolle durchgeführt wurden, sind sehr uneinheitlich. Aus diesem Grund wurden mehrere Metaanalysen durchgeführt, die einen signifikanten Einfluss der Chemotherapie auf das rezidiv- und metastasenfreie Überleben, in einem Fall sogar auf das Gesamtüberleben (OS) zeigten. Die Ergebnisse der im Dezember 2003 mit 340 eingeschlossenen Pat. beendeten adjuvanten Studie der EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group zeigen keinerlei Effekt der adjuvanten Chemotherapie auf das ereignisfreie oder Gesamtüberleben [Woll et al. 2012]. Daten einer retrospektiven Analyse aus Frankreich zeigen hingegen einen Überlebensvorteil durch eine adjuvante Chemotherapie für Pat. mit G3-, nicht jedoch G2-Sarkomen.
Zusammengefasst ist die adjuvante Chemotherapie nach Resektion eines lokalisierten Weichgewebesarkoms nicht als Standard anzusehen. Mögliche Indikationen für eine adjuvante Kombinationschemotherapie (z. B. Epirubicin + Ifosfamid, Doxorubicin + Ifosfamid; Tab. 22.4) bestehen bei Pat. mit hohem Rezidivrisiko (Grad 3, tief sitzend, > 5 cm) und bei retroperitonealen Sarkomen, bei denen aufgrund eingeschränkter Möglichkeiten der Nachbestrahlung mit einer erhöhten Lokalrezidivrate gerechnet werden muss. Die Entscheidung muss im aufgeklärten Konsens mit dem Pat. getroffen werden.
Ausnahmen: Pat. mit Rhabdomyosarkomen in jüngerem Lebensalter werden gemäß pädiatrischer Therapieempfehlungen behandelt und Pat. mit sog. klein-, rund- und blauzelligen Sarkomen aus der Gruppe der Ewing-Tumoren erhalten grundsätzlich eine Chemotherapie im Rahmen der aktuellen Therapiestudie (Abb. 22.2).

Eine adjuvante Chemotherapie darf niemals als Alternative für eine adäquate chirurgische Therapie eingesetzt werden.

Neoadjuvante Chemotherapie
Prinzipielle Vorteile einer präoperativen Chemotherapie: Weichteilsarkomeneoadjuvante Chemotherapie
  • frühe Elimination okkulter Fernmetastasen,

  • ungestörte Perfusionsverhältnisse im Tumor,

  • Reduktion der Primärtumorgröße bei Ansprechen auf die Therapie,

  • In-vivo-Chemosensibilitätsprüfung, die Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der applizierten Chemotherapie erlaubt.

Trotz der theoretischen Vorzüge liegen zu dieser Fragestellung bislang kaum randomisierte Studien vor. Außerordentlich gute Langzeitergebnisse mit Überlebensraten von 70–90 % wurden mit einer präoperativen Radiochemotherapie (RCT) unter Einschluss von Doxorubicin und Ifosfamid in mehreren Gruppen erreicht. Darüber hinaus ergab sich ein hochsignifikanter Einfluss des Ausmaßes an Tumordevitalisierung auf die Wahrscheinlichkeit einer lang anhaltenden Remission. In einer großen randomisierten Phase-III-Studie führte eine zusätzlich zur Chemotherapie eingesetzte regionale Hyperthermie zur Verbesserung des lokal progessionsfreien und des krankheitsfreien Überlebens. Bei dem anlässlich des Europäischen Krebskongresses 2015 präsentierten Langzeit-Follow-up ergab sich darüberhinaus auch eine signifikante Verlängerung des OS.
Palliative Chemotherapie
Standardtherapie
Außerhalb klinischer StudienWeichteilsarkomepalliative Chemotherapie wird meist eine Monochemotherapie mit Doxorubicin (75 mg/m2 KOF alle 3 Wochen) als Standardtherapie angesehen (Tab. 22.4).
Kombinationstherapien
Eine Kombinationschemotherapie wurde in zahlreichen Phase-II-Studien, aber nur in wenigen randomisierten Phase-III-Studien untersucht. Die Ansprechraten bei den meisten modernen Kombinationstherapiestudien liegen mit 40 bis > 50 % und ca. 10 % kompletten Remissionen wesentlich höher als die Raten von 15–25 %, die bei einer Monotherapie erreicht werden, allerdings auf Kosten einer z. T. erheblichen Toxizität, insbes. Hämatotoxizität. Ebenfalls signifikant verbessert wird das PFS, nicht jedoch das OS [Judson et al. 2012]. Eine Kombinationschemotherapie sollte in jedem Fall in Betracht gezogen werden, wenn ein Ansprechen des Tumors angestrebt wird, wie im Falle einer multimodalen und potenziell kurativen Indikation.
Hochdosistherapie (HDT)
Eine HDT mit Stammzellsupport ist nicht etabliert und sollte außerhalb klinischer Studien nicht eingesetzt werden.
Subtypspezifische Therapie
  • Synovialsarkome sprechen sehr gut auf Ifosfamid an, weshalb einer Kombinationstherapie eine besondere Bedeutung zukommt.

  • Angiosarkome sprechen in besonderem Maße auf Paclitaxel an, obwohl die Substanz bei Weichteilsarkomen im Allgemeinen unwirksam ist.

  • Orales Trofosfamid ist eine gut verträgliche Therapieoption bei älteren oder komorbiden Pat. (Tab. 22.4).

  • Endometriale Stromatumoren sprechen meist auf eine Therapie mit Gestagenen oder Aromatasehemmern an.

  • Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen häufig die spezifischen Translokationen t (12;16)(q13;p11) bzw. t (12;22)(q13;q12) auf, die zur Bildung des FUS-CHOP- bzw. des EWS-CHOP-Protoonkogens führen. Pat. mit myxoiden bzw. rundzelligen Liposarkomen sprechen besonders gut und lange auf eine Therapie mit Trabectedin an.

  • Aufgrund des molekularen Pathomechanismus unter Beteiligung von PDGFRβ spricht das Dematofibrosarcoma protuberans sehr gut auf eine Therapie mit Imatinib an.

  • Weitere molekular begründete Therapiekonzepte sind mTOR-Inhibitoren bei PEComen, ALK-Inhibitoren bei inflammatorischen myofibroblastischen Tumoren sowie VEGFR- und MET-Inhibitoren bei alveolären Weichteilsarkomen.

Weitere Ansätze
Sehr vielversprechende Daten für die Erstlinientherapie wurden für die Kombination von Doxorubicin mit Olaratumab, einem humanisierten Anti-PDGFRα-AK präsentiert [Tap et al. 2016]. In einer randomisierten Phase-II-Studie im Vergleich zu Doxorubicin alleine fand sich eine höhere Ansprechrate, eine signifikante Verbesserung des PFS und insbes. eine sehr bedeutsame und hoch signifikante Verlängerung des medianen OS von 14,7 auf 25 Monate. Eine internationale Phase-III-Studie ist hinsichtlich der Rekrutierung abgeschlossen. Eine Zulassung aufgrund der Ergebnisse der Phase-II-Studie wird in Kürze erwartet.
Rezidivtherapie
  • Nach einer VorbehandlungWeichteilsarkomeRezidivtherapie mit Doxorubicin als Monotherapie (Tab. 22.4) erfolgt, wenn möglich, eine Second-Line-Therapie mit Ifosfamid (Tab. 22.4).

  • Bei Pat., die mit einer Kombinationstherapie aus Anthrazyklinen und Ifosfamid behandelt wurden, stellt Trabectedin eine effektive Second-Line-Therapie dar (Tab. 22.4). Bei etwa der Hälfte der Pat. wird eine z. T. länger anhaltende Stabilisierung der Erkrankung erreicht. Einen besonderen Stellenwert hat die Substanz bei Leiomyosarkomen und Liposarkomen. Kürzlich vorgestellt wurden die Ergebnisse einer Phase-III-Studie zum Vergleich von Trabectedin mit DTIC bei Pat. mit therapierefraktären fortgeschrittenen Liposarkomen und Leiomyosarkomen, die aufgrund der fehlenden Zulassung von Trabectedin in den USA durchgeführt worden war. Die Studie bestätigte mit einem medianen PFS von 4,2 Mon. die gute Wirksamkeit von Trabectedin in dieser Indikation. Das Ergebnis war gegenüber DTIC mit 1,5 Mon. hochsignifikant besser [Demetri et al. 2016].

  • Eine randomisierte Studie zur Second-Line-Therapie ergab eine Überlegenheit von Gemcitabin + Docetaxel gegenüber Gemcitabin alleine hinsichtlich der Ansprechrate, des PFS und auch des OS (Tab. 22.4). Gemcitabin hat bei Leiomyosarkomen auch als Monotherapie einen Stellenwert. Beide Substanzen sind für die Therapie bei Weichteilsarkomen jedoch nicht zugelassen.

  • Eine weitere Kombination, die in der Rezidivtherapie signifikant bessere Ergebnisse erbrachte als eine Monotherapie mit DTIC, ist Gemcitabin plus DTIC.

  • Pazopanib, ein oraler multifunktionaler Tyrosinkinaseinhibitor (TKI) mit Aktivität gegen VEGFR-1 bis 3, PDGFRα und -β sowie KIT zeigte eine hohe Rate an Krankheitsstabilisierung bei Pat. mit therapierefraktären Weichteilsarkomen mit Ausnahme adipozytischer Tumoren. Eine randomisierte Phase-III-Studie zeigte einen signifikanten Vorteil im PFS von ca. 3 Mon. gegenüber Placebo, der zur Zulassung von Pazopanib in einer Dosierung von 800 mg/d bei therapierefraktären Weichteilsakomen mit Ausnahme der Liposarkome geführt hat

  • In einer 2016 publizierter Phase-III-Studie bei Pat. mit therapierefraktären Leiomyosarkomen und Liposarkomen wurde Eribulin, ein innovativer Mikrotubulus-Inhibitor, mit DTIC verglichen. Dabei fand sich bei einem in beiden Armen identischen PFS ein signifikanter Vorteil im OS von 13,5 vs. 11,5 Mon. zugunsten von Eribulin. Eine Subgruppenanalyses ergab den Vorteil ausschließlich für Pat. mit Liposarkomen. Hier wurde das Überleben von 8,4 auf 16,6 Mon. verbessert. Eribulin wurde daraufhin für die Indikation therapierefraktäre Liposarkome zugelassen [Chawla et al. 2016].

Grundsätzlich ist nach Versagen von Standardtherapien eine Behandlung im Rahmen klinischer Studien in erfahrenen Zentren zu empfehlen.

Multimodale Therapiekonzepte

Operabler Tumor ohne Metastasen
Weichteilsarkomemultimodale TherapiekonzepteDie Primärbehandlung lokalisierter Weichteilsarkome besteht in der radikalen chirurgischen Entfernung. Bei unzureichender Radikalität einer Vor-OP muss ggf. nachoperiert werden. Nach weiter Exzision ist eine Nachbestrahlung in allen Fällen obligat.

Adjuvante Chemotherapie als individuelle Entscheidung (Ausnahme: Ewing-Tumoren, Rhabdomyosarkome).

Lokal fortgeschrittene und inoperable Sarkome ohne Metastasen
Es kommen mehrere Therapieoptionen mit dem Ziel der Tumorverkleinerung und der anschließenden radikalen OP in Betracht (ein Standard ist nicht definiert):
  • Präoperative Bestrahlung: Bei einer primären Strahlentherapie sind sehr hohe Dosen erforderlich, sodass evtl. mit einer erhöhten Rate an Wundheilungsstörungen zu rechnen ist. Der Einsatz von Radiosensitizern ist rein experimentell.

  • Extremitätenperfusion: Die isolierte Extremitätenperfusion mit Zytostatika und/oder Zytokinen, evtl. in Kombination mit Hyperthermie, ist ein experimentelles Therapieverfahren, das wenigen spezialisierten Zentren vorbehalten ist. Mit dieser Therapie ist bei ca. 75 % der behandelten Pat. ein Extremitätenerhalt bei vorab inoperablen Tumoren erreichbar. Aus methodischen Gründen kommt diese Behandlungsform nur bei Extremitätensarkomen in Betracht.

  • Präoperative Chemotherapie: Trotz der theoretischen Vorzüge liegen zu dieser Fragestellung bislang kaum randomisierte Studien vor. Die Kombination aus systemischer Chemotherapie und regionaler Hyperthermie bei lokal fortgeschrittenen Weichteilsarkomen führte in einer Studie zu einer signifikanten Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle und des krankheitsfreien Überlebens.

  • Falls technisch machbar, schließt sich nach entsprechender Verkleinerung des Tumors die möglichst radikale operative Entfernung an. Abhängig von der Art der Vorbehandlung gelten die Empfehlungen bzgl. einer Nachbestrahlung oder einer adjuvanten Chemotherapie.

Operables Lokalrezidiv ohne Metastasen
  • Lokalrezidive, wenn möglich, radikal entfernen.

  • Eine Nachbestrahlung ist unabhängig von der erreichten Radikalität obligat.

  • Bzgl. der adjuvanten Chemotherapie gelten die Empfehlungen analog zu Primärtumoren (22.1.10).

Inoperables Lokalrezidiv ohne Metastasen
  • Es gelten die Empfehlungen analog zu inoperablen Primärtumoren (s. o.).

  • Aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Metastasen wird jedoch einer Chemotherapie der Vorzug gegeben.

Fernmetastasen
Wenn möglich, ist immer eine Chemotherapie durchzuführen. Bei der Entscheidung zur Chemotherapie sind Allgemeinzustand und Alter des Pat. sowie evtl. vorhandene Begleiterkrankungen und die Zielsetzung der Therapie zu berücksichtigen. Pat., die für eine aggressive Therapie infrage kommen und bei denen evtl. ein ergänzendes operatives Vorgehen in Betracht gezogen wird, sollten in jedem Fall mit einer Kombinationschemotherapie (z. B. Doxorubicin + Ifosfamid, Tab. 22.4) behandelt werden. Bei rein palliativer Zielsetzung, v. a. in höherem Lebensalter, wird eher einer Monotherapie der Vorzug gegeben (Tab. 22.4).
Ausnahme: Im Fall limitierter metachroner, auf die Lunge beschränkter Metastasen sollte grundsätzlich die vollständige operative Entfernung aller Herde geprüft werden.

Im Anschluss an die Chemotherapie ist grundsätzlich zu prüfen, ob durch chirurgische Maßnahmen residuelles Tumorgewebe (Primärtumor und Metastasen) entfernt werden kann. Ein solches multimodales Therapiekonzept wird unter potenziell kurativer Zielsetzung durchgeführt.

Behandlungsschemata

Prognose

Etwa die Hälfte aller WeichteilsarkomePrognosePat. mit Weichteilsarkom versterben innerhalb von 5 J., meist an Metastasen:
  • Stadienadaptierte 5-Jahres-Überlebensraten:

    • Stadium I: 80–90 %.

    • Stadium II: 65–75 %.

    • Stadium III: 45–55 %.

    • Stadium IV: 10 %.

  • Mediane Überlebenszeit ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung von Metastasen: ca. 12 Monate.

Prognostische Faktoren: Diese wurden von der EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group anhand ihrer umfangreichen Datenbank untersucht. Dabei konnten in der multivariaten Analyse Lebermetastasen und fortgeschrittenes Lebensalter als die einzigen unabhängigen prognostischen Faktoren im Hinblick auf das Ansprechen auf eine intensive Chemotherapie identifiziert werden. Bzgl. der Überlebenszeit sind ein schlechter Allgemeinzustand, ein hohes Tumor-Grading und die frühe Metastasierung prognostisch relevant.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

UngefährStromatumor, gastrointestinaler siehe GIST 20–25 % der Weichgewebesarkome GISThaben ihren Ursprung im Magen-Darm-Trakt bzw. im Mesenterium. Der überwiegende Teil der mesenchymalen gastrointestinalen Tumoren, die insgesamt nur 1 % der gastrointestinalen Tumoren ausmachen, ist den gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) zuzuordnen.
Epidemiologie
  • Inzidenz: ca. 15/1.000.000/Jahr.

  • Medianes Erkrankungsalter: 55–65 Jahre. Ein Erkrankungsbeginn < 40 Jahren ist selten. GIST im Kindesalter wurden inzwischen als eigenständige Entität definiert.

Lokalisation und Metastasierungswege
  • Primärlokalisation:

    • Magen: 50–60 %.

    • Dünndarm: 20–30 %.

    • Duodenum, Kolon, Rektum, Ösophagus: selten.

  • Metastasierung:

    • Etwa die Hälfte der Pat. mit neu diagnostiziertem GIST weisen bereits Metastasen auf.

    • Die häufigsten Metastasierungsorte sind Leber (bis zu 65 % der Fälle) und Peritoneum (20 %). Lunge, Knochen und LK sind nur sehr selten betroffen.

Pathologie
GIST sind mesenchymale Tumoren, die in allen Teilen des tubulären Gastrointestinaltrakts lokalisiert sein können. Die Morphologie reicht von vorwiegend spindelzelligen (70–80 %) bis zu epitheloiden (20–30 %) und selten pleomorphen Wachstumsmustern, deren Häufigkeit vom Ursprungsorgan abhängig ist.
  • Die Diagnose stützt sich auf morphologische und immunhistologische Kriterien. CD117 (c-KIT) ist in über 95 % der Fälle nachweisbar. CD34 ist bei 60–70 % der Tumoren nachweisbar, glattmuskuläres Aktin in 30–40 % der Fälle. Eine fokale S-100-Positivität besteht in max. 10 %, wogegen eine Desminexpression die Ausnahme darstellt. Zunehmende Bedeutung hat der Nachweis von DOG1. Dieser ist auch bei etwa 30 % der CD117-negativen Tumoren möglich.

  • Aufgrund der prognostischen Bedeutung kommt der Bestimmung der mitotischen Aktivität eine große Bedeutung zu. Sie sollte in Bezug auf 5 mm2 angegeben werden, was ein Äquivalent zu 50 hochauflösenden Feldern (HPF) darstellt.

  • Entscheidend für die Pathogenese ist eine Mutation im KIT- oder PDGF-Rezeptor, die zu einer kontinuierlichen ligandenunabhängigen Aktivität der Rezeptortyrosinkinase führt. Am häufigsten betroffen sind KIT Exon 11 (ca. 70 %), KIT Exon 9 (ca. 10 %) und PDGFRα Exon 18 (ca. 6 %). In 10–15 % der Fälle ist keine Mutation nachweisbar (Wildtyp). Aufgrund therapeutischer Konsequenzen (s. u.) ist obligat eine Mutationsanalyse durchzuführen.

Klinik
Die primären Symptome von Pat. mit GIST hängen von der Tumorgröße und der Primärtumorlokalisation ab. Ein signifikanter Anteil kleiner und asymptomatischer Tumoren wird zufällig bei diagnostischen Maßnahmen (insbes. Endoskopie) oder im Rahmen operativer Eingriffe entdeckt.
Die häufigsten Symptome sind Schmerzen und gastrointestinale Blutung. Ein relevanter Anteil der Tumoren wird im Rahmen einer Notfall-OP aufgrund von gastrointestinaler Obstruktion oder Tumorperforation mit abdominaler Blutung diagnostiziert. Unspezifische Allgemeinsymptome schließen Anorexie, Gewichtsverlust und Übelkeit ein.
Diagnostik
Die bildgebende GISTDiagnostikDiagnostik mittels CT dient der Erfassung des Primärtumors und evtl. vorhandener Metastasen. Je nach Lokalisation des Primärtumors kommen endoskopische Verfahren wie Ösophagogastroduodenoskopie oder Koloskopie mit Gewinnung von Biopsien zum Einsatz (Tab. 22.5). Von besonderer Bedeutung ist zudem die Endosonografie. GIST des Rektums werden am besten mittels MRT beurteilt. Eine über die Routineuntersuchungen hinausgehende Labordiagnostik ist nicht erforderlich.
Therapie
Therapieprinzipien

Alle verdächtigenGISTTherapie Läsionen im Gastrointestinaltrakt müssen ab einer Größe von 2 cm histologisch gesichert oder entfernt werden. Bei kleineren Befunden ist eine regelmäßige endoskopische/endosonografische Kontrolle ausreichend. Befunde im Rektum werden unabhängig von der Größe obligat entfernt. Eine präoperative histologische Sicherung muss aufgrund des Risikos von Blutungen, Tumorrupturen und peritonealer Streuung (v. a. bei zystischen Läsionen) hinsichtlich ihres möglichen Einflusses auf die Therapie hinterfragt werden.

Operation
  • Behandlung der Wahl bei lokalisierten Erkrankungen. GISTchirurgische Therapie

  • Die Art der chirurgischen Therapie hängt von der Lokalisation ab.

  • Eine LK-Dissektion ist angesichts der niedrigen Inzidenz lymphogener Metastasen nicht indiziert.

Systemische Therapie
  • Präoperative systemische Therapie:GISTsystemische Therapie Standard bei großen Tumoren, die nicht organerhaltend oder nur durch eine multiviszerale OP resezierbar sind.

  • Palliative systemische Therapie: bei lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Tumoren.

  • Adjuvante Therapie mit Imatinib in Abhängigkeit von der Risikoklassifikation und vom Mutationsstatus.

Strahlentherapie
Hat GISTStrahlentherapiebei der Behandlung von GIST keinen Stellenwert. Ausnahmen: sehr selten auftretende Knochenmetastasen.
Systemische Therapie
Imatinib
Der selektiveGISTsystemische TherapieImatinibbei GIST TKI Imatinib ist ein rational entwickeltes, oral applizierbares Phenylaminopyrimidinderivat, das kompetitiv die ATP-Bindungsstelle der Tyrosinkinasen abl, Bcr-abl, KIT und den PDGF-Rezeptor hemmt.
Wirksamkeit: objektive Ansprechrate von 50–60 % und Tumorwachstumshemmung bei > 80 % der Patienten. Die mediane Gesamtüberlebenszeit liegt bei ca. 5 Jahren. Aktuelle Langzeitdaten zeigen nach 10 J. eine PFS-Rate von 10 % und ein OS > 20 %. Eine Tumorverkleinerung ist aufgrund einer häufig eintretenden zystischen Umwandlung nicht notwendigerweise zu erwarten und stellt kein obligates alleiniges Kriterium für ein Ansprechen auf die Therapie dar. Die Wirksamkeit von Imatinib korreliert mit der zugrunde liegenden Mutation und ist am höchsten bei einer Mutation im Exon 11, gefolgt von Exon 9. Bei fehlendem Nachweis einer Mutation im KIT- oder PDGF-Rezeptor (Wildtyp) ist die Wirksamkeit gering.
Dosierung: Der medikamentöse Therapiestandard bei fortgeschrittenem GIST ist Imatinib in einer Dosierung von 400 mg/d. Ausnahmen sind Pat., deren Tumor eine Mutation im Exon 9 aufweist. Sie sollten nach den aktuellen internationalen Leitlinien mit 800 mg/d behandelt werden (Tab. 22.6).
Behandlungsdauer: Da es bei einer Beendigung der Imatinib-Therapie bei Pat. mit fortgeschrittenem oder metastasiertem GIST nahezu obligat zu einem Rezidiv oder einer Krankheitsprogression kommt, sollte die Behandlung bei Fehlen limitierender NW unbedingt in voller Dosierung bis zum zweifelsfreien Nachweis eines Therapieversagens fortgesetzt werden. Dies gilt auch bei Erreichen einer kompletten Remission oder nach vollständiger Resektion residuellen Tumorgewebes.
Adjuvante Therapie: Der Stellenwert einer adjuvanten Therapie wurde in drei randomisierten Studien untersucht. Erste Ergebnisse einer daraufhin vorzeitig beendeten amerikanischen Studie (US Intergroup trial Z9001) zeigten eine hochsignifikante Verbesserung des rezidivfreien Überlebens unter einer Imatinib-Behandlung über 1 J. im Vergleich zu Placebo (98 vs. 83 %, p < 0,0001). Die Frage der Behandlungsdauer war Gegenstand der skandinavisch-deutschen Studie SSG XVIII. Es fand sich dabei eine signifikante Verbesserung des rezidivfreien Überlebens mit einer Behandlung über 36 Mon. im Vergleich zu 12 Mon. (p < 0,0001, HR = 0,46). Von besonderer Bedeutung ist die signifikante Verbesserung des OS durch die längere Behandlungsdauer. So lebten bei einem medianen Follow-up von 90 Mon. nach 5 J. noch 91,9 % der Pat. im 3-Jahres-Arm gegenüber 85,3 % im 1-Jahres-Arm (p = 0,036, HR = 0,60) [Joensuu et al. 2016]. Aufgrund dieser Ergebnisse gilt die Therapie über 3 J. als Standard. Zur Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit muss eine Risikoklassifikation vorgenommen werden. Hierzu eignen sich besonders die Klassifikation von Miettinen (Tab. 22.5) sowie die sog. Contour maps [Joensuu et al. 2012]. Nach den aktuellen Leitlinien sollten Pat. mit hohem Risiko adjuvant behandelt werden. Bei einem intermediären Risiko wird eine individuelle Entscheidung in Absprache mit dem Pat. empfohlen. Bei geringem Risiko ist eine adjuvante Therapie keinesfalls indiziert. Aufgrund der therapeutischen Konsequenzen ist eine Mutationsanalyse vor Therapieeinleitung obligat. Bei Nachweis einer Exon-11-Mutation sollte adjuvant mit Imatinib behandelt werden. Auch Pat. mit PDGFRα-Mutation profitieren von einer adjuvanten Therapie. Ausgenommen hiervon ist jedoch die mit Abstand häufigste Mutation im Exon 18, D842V, die einerseits mit einem sehr geringen Rezidivrisiko einhergeht und andererseits durch eine primäre Resistenz gegenüber Imatinib gekennzeichnet ist. Pat. mit dieser Mutation sollten somit unabhängig von der Risikogruppierung in keinem Fall adjuvant mit Imatinib behandelt werden. Gleiches gilt bei Vorliegen eines Wildtyps. Auch hier ist kein Benefit von einer adjuvanten Therapie zu erwarten [Reichardt et al. 2012].
Neoadjuvante Therapie: Bei lokal fortgeschrittenen nicht oder nur durch multiviszerale Resektion operablen Tumoren sollte eine primäre systemische Therapie durchgeführt werden. Die Dosierung beträgt 400 mg/d. Eine Mutationsanalyse ist unbedingt zu empfehlen, um ggf. die Dosis anzupassen oder imatinibresistente Mutationen zu identifizieren. Als Behandlungsdauer sind wegen des häufig verzögerten bildgebenden fassbaren Ansprechens 6–12 Mon. zu empfehlen. Zur frühzeitigen Dokumentation eines Ansprechens kann eine PET-Untersuchung durchgeführt werden.

Häufigste Nebenwirkungen:

  • initial Ödeme, v. a. periorbital,

  • Hautausschlag,

  • Fatigue,

  • Übelkeit/Erbrechen,

  • Diarrhö,

  • bei länger andauernder Therapie Anämie.

Die Resektion residueller Metastasen nach Therapie mit Imatinib verbessert in retrospektiven Untersuchungen das PFS. Aufgrund des Fehlens prospektiver Untersuchungen ist dieses Vorgehen jedoch weiterhin als experimentell zu betrachten.
Vorgehen bei Progression: Ein Progress eines GIST unter Therapie mit Imatinib kann auf verschiedene Weise in Erscheinung treten. Zu unterscheiden ist ein umschriebener lokaler Progress in einer oder wenigen Manifestationen oder auch das Neuauftreten einer Metastase von einer generalisierten Progression vieler oder aller Manifestationen. Zahlreiche Untersuchungen haben nachgewiesen, dass sekundäre aktivierende KIT-Mutationen die häufigste Ursache für eine Imatinib-Resistenz bei GIST sind.
  • Bei einem lokalisierten Progress sollte die Möglichkeit einer lokalen Intervention geprüft werden. Infrage kommen dabei sowohl die operative Entfernung der Metastase als auch lokal destruktive Verfahren wie die Radiofrequenzablation. Die Imatinib-Therapie muss dabei unbedingt fortgesetzt werden.

  • Bei generalisiertem Progress unter 400 mg/d Imatinib kann zunächst eine Dosiserhöhung auf 800 mg/d durchgeführt werden.

  • Bei weiterem Progress ist der Wechsel auf eine Zweitlinientherapie mit dem Multikinaseinhibitor Sunitinib angezeigt. Die Standarddosierung von Sunitinib beträgt 50 mg/d über 28 Tage, gefolgt von 14 Tagen Therapiepause (Tab. 22.6). Neuere Daten sprechen für eine vergleichbare Wirksamkeit bei besserer Verträglichkeit einer Dauertherapie mit 37,5 mg/d. Wichtig ist ein optimales NW-Management, um eine möglichst hohe Therapie-Compliance zu erreichen.

  • Nach Vorbehandlung mit Imatinib und Sunitinib stellt der Multikinaseinhibitor Regorafenib eine wirksame Drittlinientherapie dar. In einer randomisierten Phase-III-Studie ergab sich ein Vorteil im PFS von 4 Mon. gegenüber Placebo.

  • Nach Versagen der verfügbaren Therapieoptionen ist eine Vorstellung der Pat. in erfahrenen Zentren zum Einschluss in klinische Studien dringend empfohlen.

Behandlungsschemata
Tab. 22.6. GISTTherapieschemata

Nachsorge

Ca. 80 % aller Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Primärtherapie eines Weichteilsarkoms auf.

  • Ziel: frühzeitige WeichteilsarkomeNachsorgeErkennung von lokalen Tumorrezidiven und/oder von Fernmetastasen.

  • Inhalte:

    • Klinische Untersuchung.

    • MRT bzw. CT der Primärlokalisation.

    • Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax.

    • Keine routinemäßige Diagnostik in Bezug auf selten auftretende Skelett- oder Lebermetastasen.

    • GIST: Hier ist aufgrund der bevorzugten Metastasenlokalisationen in der Leber und am Peritoneum die abdominale CT die Methode der Wahl. Lunge und Skelett sind nur sehr selten betroffen, sodass diesbezüglich ohne Vorliegen von Symptomen keine Diagnostik erforderlich ist.

  • Weitere Aspekte der Nachsorge:

    • Erkennung und Behandlung von NW der vorausgegangenen Therapien,

    • Dokumentation evtl. vorhandener Funktionseinschränkungen,

    • Erkennung von Spättoxizitäten und sekundären Neoplasien.

  • Intervalle:

    • Jahre 1–2 nach Erstdiagnose: alle 3 Monate.

    • Jahre 3–5 nach Erstdiagnose: alle 6 Monate.

    • Nach 5 Jahren: jährlich.

Knochentumoren

Epidemiologie

  • KnochentumorenOsteosarkome:

    • OsteosarkomInzidenz: 2–3/1.000.000/Jahr.

    • Mit ca. 40 % der primär malignen Knochentumoren am häufigsten.

    • Altersgipfel: 2. Lebensdekade, 2. Häufung in der 5. und 6. Dekade.

    • Männliches Geschlecht geringfügig häufiger betroffen.

  • Chondrosarkome:

    • Mit Chondrosarkome20 % zweithäufigste Knochentumoren,

    • Auftreten in der 4.–6. Dekade.

  • Ewing-Tumoren:

    • Selten:Ewing-Sarkom Inzidenz von 0,6/1.000.000/Jahr.

    • Altersgipfel: 10.–15. Lebensjahr.

    • Männliches Geschlecht geringfügig häufiger betroffen.

Tumorverdächtige Befunde im Skelett sprechen vor dem 40. Lj. für einen primären Knochentumor, nach dem 40. Lj. eher für Knochenmetastasen.

Risikofaktoren

OsteosarkomeOsteosarkomRisikofaktorenKnochentumorenRisikofaktoren sind die häufigsten soliden Zweitmalignome nach vorausgegangener Bestrahlung. Zudem können sie auf dem Boden eines M. Paget entstehen.

Das Risiko, an einem Osteosarkom zu erkranken, ist bei Pat. mit hereditärem Retinoblastom 500-fach erhöht.

Lokalisation und Metastasierungswege

Lokalisation
  • Osteosarkome: zu > 80 % metaphysär in den langen Röhrenknochen:

    • Femur: 45 %.

    • Tibia: 20 %.

    • Humerus: 10 %.

  • Chondrosarkome:

    • Becken: 25 %.

    • Femur: 25 %.

    • Schultergürtel: 15 %.

  • Ewing-Tumoren:

    • Extremitäten: 60 %.

    • Becken: 20 %.

Metastasierung
Die Lungen sind der bevorzugte Ort einer Metastasierung. Wesentlich seltener sind Knochenmetastasen. LK-Metastasen sind eine Rarität.

Klassifikation

Stadieneinteilung

Für die KnochentumorenStadieneinteilungStadieneinteilung wird das TNM-System der UICC verwendet (Tab. 22.8, Tab. 22.9), wobei neben der Primärtumorgröße, dem Befall regionärer LK und dem Vorhandensein von Fernmetastasen insbes. auch das histologische Grading (Grade 1–3 mit zunehmender Entdifferenzierung) einbezogen wird. Die aktuelle TNM-Klassifikation der UICC verwendet nur noch die Unterscheidung „Low Grade“ (G1) und „High Grade“ (G2, G3).

Klinik

Knochentumoren machen meist durch belastungsabhängige, später auch in Ruhe auftretende Schmerzen und eine zunehmende Schwellung auf sich aufmerksam. Aufgrund der Altersverteilung und des bevorzugten Auftretens an der unteren Extremität werden die Schmerzen häufig längere Zeit bagatellisiert und verkannt. 5–10 % der Pat. weisen eine pathologische Fraktur auf.

Diagnostik

Bei klinischem KnochentumorenDiagnostikVerdacht auf das Vorliegen eines Knochentumors ist die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen das primär durchgeführte Verfahren. Für die exakte lokale Ausbreitungsbeurteilung ist die MRT die Methode der Wahl. Die bildgebende Diagnostik muss vor einer eventuellen Biopsie durchgeführt werden.
Die weitere Ausbreitungsdiagnostik umfasst eine CT der Lunge sowie eine Skelettszintigrafie. Beim Ewing-Tumor erfolgt zusätzlich eine Untersuchung des Knochenmarks auf Tumorzellen.
Die histologische Sicherung erfolgt vorzugsweise mittels Inzisionsbiopsie. In Ausnahmefällen kann eine Stanzbiopsie erwogen werden. Wichtig ist, dass bereits bei der Biopsie der später erforderliche operative Zugangsweg berücksichtigt wird; Drainagen werden grundsätzlich im Schnittverlauf ausgeleitet.
Nach Vorliegen aller Befunde erfolgt die interdisziplinäre Therapieplanung.

Therapie des Osteosarkoms

Die BehandlungOsteosarkomTherapie sollte ausschließlich an erfahrenen Zentren unter Zugrundelegung standardisierter Therapieprotokolle erfolgen. Pat. bis 40 J. werden seit Beendigung der EURAMOS1-EURAMOS1-StudieStudie im Rahmen des COSS-Registers erfasst und mit dem Standardarm der geschlossenen Studie behandelt (prä- und postoperativ Doxorubicin, Cisplatin und hoch dosiertes Methotrexat ohne Anpassung der Therapie in Abhängigkeit vom histologischen Ansprechen). Pat. im Alter von 41–65 J. werden in Anlehnung an die ebenfalls geschlossene EUROBOSS-Studie EUROBOSS-Protokollbehandelt (Abb. 22.1).

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind bei etwa 80 % der Pat. bildgebend noch keine Metastasen nachweisbar. Dennoch muss von einer sehr hohen Rate an früher subklinischer Metastasierung ausgegangen werden, da die alleinige operative Tumorentfernung nur in < 20 % der Fälle zur Heilung führt. Erst seit Einführung einer adjuvanten Chemotherapie in den 1970er-Jahren hat sich die Prognose von Pat. mit Osteosarkom erheblich verbessert.
Therapiestrategie
Nach histologischer Diagnosesicherung und Abschluss der Staging-Untersuchungen beginnt die multimodale Therapie mit folgender Sequenz:
  • präoperative Chemotherapie,

  • chirurgische Therapie,

  • postoperative Chemotherapie.

Chirurgische Therapie
  • Grundprinzipien: Osteosarkomchirurgische Therapieonkologisch weite Tumorentfernung (R0-Resektion).

  • Standard ist die weite Resektion mit endoprothetischer Versorgung.

  • Je nach Lokalisation kann auch eine biologische Rekonstruktion mit autologem Knochen erfolgen.

  • Amputationen sind nur noch selten erforderlich und sollten erst nach Einholen einer Zweitmeinung erfolgen. Eine mögliche Alternative an der unteren Extremität ist die Umkehrplastik nach Borggreve.

Lokalrezidive müssen unter allen Umständen vermieden werden, da sie nahezu obligat zum langfristigen Therapieversagen mit letalem Ausgang führen.

Strahlentherapie
OsteosarkomeOsteosarkomStrahlentherapie sind wenig strahlensensibel. Die Strahlentherapie spielt deshalb im multimodalen Therapiekonzept i. d. R. keine Rolle. Mögliche Ausnahmen sind kraniofaziale Osteosarkome oder inoperable Osteosarkome des Stammskeletts. Der Einsatz einer Schwerionen-Therapie sollte im Einzelfall geprüft werden.
Chemotherapie
Adjuvante Chemotherapie
Die derzeit OsteosarkomChemotherapiewirksamsten Zytostatika beim Osteosarkom sind Doxorubicin, Cisplatin, hoch dosiertes Methotrexat mit Folinsäure-(Leukovorin-)Rescue (1.3.56) und Ifosfamid. Aufgrund der limitierten Aktivität der Einzelsubstanzen kommen ausschließlich Kombinationsregimes zum Einsatz (Abb. 22.2).
Das Konzept der präoperativen oder neoadjuvanten Chemotherapie wurde initial im Rahmen einer extremitätenerhaltenden multimodalen Therapie aus der Notwendigkeit heraus entwickelt, um Zeit für die Anfertigung einer individuell angepassten Endoprothese zu gewinnen. Weitere potenzielle Vorteile dieses Konzepts bestehen neben der Verkleinerung des Primärtumors mit verbesserter Chance auf eine extremitätenerhaltende OP darin, okkulte Mikrometastasen durch den möglichst frühzeitigen Einsatz der Chemotherapie abzutöten und dadurch die Prognose zu verbessern. Randomisierte Studien konnten allerdings bisher keinen Überlebensvorteil nachweisen. Fest steht jedoch, dass die Verzögerung der OP durch die vorausgeschaltete Chemotherapie ohne Nachteil hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle und OS möglich ist.
Der Hauptvorteil der neoadjuvanten Chemotherapie besteht im Gewinn prognostischer Informationen anhand des histologisch bestimmten Regressionsgrads im Resektionspräparat als Korrelat für die Wirksamkeit einer Chemotherapie (Tab. 22.10). Daraus können ggf. Konsequenzen für die Wahl der postoperativen Chemotherapie gezogen werden.
Muramyl-Tripeptid: Muramyl-TripeptidAufgrund der Ergebnisse einer randomisierten Studie wurde der Immunmodulator liposomales Muramyl-Tripeptid-Phosphatidyl-Ethanolamin (MTP) in Europa in Kombination mit Chemotherapie zur Behandlung komplett resezierter lokalisierter Osteosarkome bei Pat. < 30 J. zugelassen. Nach Auffassung verschiedener internationaler Osteosarkomgruppen ist die Datenlage jedoch noch nicht ausreichend, um den routinemäßigen Einsatz dieser Substanz außerhalb kontrollierter Studien zu befürworten.
Chemotherapie bei primär metastasiertem Osteosarkom
Primär metastasierte Osteosarkome gehen mit einer wesentlich schlechteren Prognose einher als nach bildgebenden Aspekten als lokalisiert eingestufte Tumoren. Dennoch ist durch Einsatz eines multimodalen Behandlungskonzepts bei Pat. mit ausschließlich pulmonaler Metastasierung in 30–40 % ein kurativer Therapieansatz möglich.
Die Therapie erfolgt analog zum Vorgehen bei lokalisierten Tumoren und beginnt mit einer intensiven Kombinationschemotherapie, gefolgt von der OP des Primärtumors. Nach Abschluss der postoperativen Chemotherapie werden alle sicht- und/oder tastbaren pulmonalen Metastasen bzw. Residuen chirurgisch entfernt.
Rezidivtherapie
Hier ist kein etablierterOsteosarkomRezidivtherapie Therapiestandard verfügbar. Langfristige Remissionen oder Heilungen sind nur bei operativer Entfernung aller Metastasen, meist in Kombination mit einer Chemotherapie, zu erreichen. Ggf. sind mehrfache Thorakotomien in Erwägung zu ziehen.

Die Vorstellung in erfahrenen Zentren wird empfohlen.

Prognose
Beim OsteosarkomOsteosarkomPrognose ist unter Beachtung hoher Qualitätsstandards mittels multimodaler Therapie eine Heilungsrate von ca. 50–70 % erreichbar.

Therapie des Ewing-Sarkoms

Definition
Das Ewing-Sarkom besteht Ewing-Sarkomaus kleinen, blauen, runden Zellen, die eine unterschiedlich ausgeprägte Differenzierung aufweisen. Tumoren, die an der Brustwand lokalisiert sind, werden historisch gewachsen als Askin-Tumoren bezeichnet.
Charakterisiert sind diese Tumoren durch ein Rearrangement von Chromosom 22, das in > 95 % der Fälle nachweisbar ist, meist in Form einer Translokation 11;22. Das Rearrangement führt zur Produktion eines onkogenen Transkriptionsfaktors, EWS-Fli1.
Therapiestrategie

Die BehandlungEwing-SarkomTherapie sollte ausschließlich an erfahrenen Zentren unter Zugrundelegung standardisierter Therapieprotokolle (EWING 2008; Abb. 22.2) erfolgen.

Die alleinige lokale Therapie führt bei < 10 % der Pat. zu einer dauerhaften Heilung, woraus abzuleiten ist, dass Ewing-Tumoren als primär systemische Erkrankungen angesehen und dementsprechend behandelt werden müssen. Die seit den 1970er-Jahren erfolgte Einführung der Polychemotherapie in das Behandlungskonzept führte zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Heilungsraten auf > 50 %.
Chirurgische Therapie
  • Grundprinzip: Ewing-Sarkomchirurgische Therapieonkologisch weite Tumorentfernung (R0-Resektion).

  • Standard ist die weite Resektion mit endoprothetischer Versorgung.

  • Je nach Lokalisation kann auch eine biologische Rekonstruktion mit autologem Knochen erfolgen.

  • Amputationen sind nur noch selten erforderlich und sollten erst nach Einholen einer Zweitmeinung erfolgen. Eine mögliche Alternative an der unteren Extremität ist die Umkehrplastik nach Borggreve.

Strahlentherapie
Ewing-SarkomeEwing-SarkomStrahlentherapie sind außerordentlich strahlensensibel. Eine Strahlentherapie kommt unter verschiedenen Aspekten zum Einsatz:
  • Bestrahlung als alleinige Lokaltherapie bei inoperablen Tumoren oder bei Ablehnung der OP. Die Lokalrezidivrate ist mit 10–40 % höher als bei der operativen Therapie. Die Dosis beträgt i. d. R. 55 Gy.

  • Präoperative Bestrahlung mit 55 Gy bei unzureichendem Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie.

  • Postoperative Bestrahlung bei unzureichender Radikalität des operativen Eingriffs (R1- oder R2-Resektion) mit 45–55 Gy, je nach Ausmaß des Ansprechens auf die präoperative Chemotherapie.

  • Ganzlungenbestrahlung mit 14–18 Gy, je nach Alter des Pat., bei primären Lungenmetastasen, auch im Fall einer kompletten Remission nach Chemotherapie.

  • Nicht bei Pat., die eine HDT unter Einschluss von Busulfan erhalten (pulmonale Toxizität).

  • Bestrahlung aller Manifestationen bei primär ossär metastasierten Tumoren.

  • Palliative Bestrahlung bei Lokalrezidiven (ohne vorausgegangene Bestrahlung) oder schmerzhaften Metastasen, meist in Kombination mit einer Chemotherapie.

Chemotherapie
Adjuvante Chemotherapie
Die wirksamstenEwing-SarkomChemotherapie Substanzen für die Therapie von Ewing-Sarkomen sind die Alkylanzien Cyclophosphamid und Ifosfamid sowie das Anthrazyklin Doxorubicin. Weiterhin wirksam sind Vincristin und Actinomycin D. Etoposid spielt als Einzelsubstanz keine Rolle, scheint aber in Kombination mit Ifosfamid eine gewisse Wirksamkeit zu besitzen. Grundsätzlich kommen intensive Kombinationstherapien zum Einsatz (Abb. 22.2).
Chemotherapie bei primär metastasierten Ewing-Sarkomen
Durch den Einsatz aggressiver Kombinationschemotherapieprotokolle (Abb. 22.2) besteht auch bei metastasierten Ewing-Sarkomen ein grundsätzlich kurativer Therapieansatz. Die erreichten Heilungsraten hängen entscheidend von der Lokalisation der Metastasen ab: Während Pat. mit Knochen- oder Knochenmarkmetastasierung eine außerordentlich schlechte Prognose aufweisen und nur zu < 15 % über mehrere Jahre krankheitsfrei überleben, sind bei Pat. mit ausschließlich pulmonaler Metastasierung progressionsfreie 5-Jahres-Überlebensraten bis 50 % möglich.
Es konnte gezeigt werden, dass eine beidseitige Ganzlungenbestrahlung zusätzlich zur Chemotherapie die Prognose von Pat. mit Lungenmetastasen erheblich verbessert. Eine anlässlich der ASCO-Jahrestagung 2016 vorgestellte Analyse ergab indes keine weitere Verbesserung der Überlebensraten durch eine myeloablative HDT gegenüber der Ganzlungenbestrahlung. Diese bleibt damit weiterhin der Standard.
Geklärt ist seit ASCO 2016 zudem die Frage, ob sich bei Pat. mit ungünstiger Prognose aufgrund eines schlechten Ansprechens auf die präoperative Chemotherapie oder aufgrund eines großen Primärtumors mit einem Volumen > 200 ml die Heilungsrate durch eine myeloablative HDT mit Stammzellsupport verbessern lässt. Hier ergab sich mit einem 3-Jahres-Überleben von 78 % ein signifikanter Vorteil gegenüber 70 % mit der konventionellen Therapie. Damit ist die Stammzellsammlung und HDT bei Pat. mit entsprechendem Risikoprofil ab sofort als Standard anzusehen.
Rezidivtherapie
Es ist kein etablierter StandardEwing-SarkomRezidivtherapie verfügbar. Gute Ansprechraten wurden für die Kombination von Topotecan und Cyclophosphamid sowie Irinotecan und Temozolomid beschrieben (Tab. 22.11).

Die Vorstellung in erfahrenen Zentren wird empfohlen.

Prognose
Bei Ewing-SarkomenEwing-SarkomPrognose ist unter Beachtung hoher Qualitätsstandards mittels multimodaler Therapie eine Heilungsrate von etwa 50–70 % erreichbar.

Therapie des Chondrosarkoms

Der überwiegende Teil der ChondrosarkomeTherapieChondrosarkome ist gut bis mäßig differenziert (G1 oder G2) und weist ein dementsprechend geringes Metastasierungspotenzial von 5 bzw. 20–25 % auf. Die Therapie besteht in der kompletten chirurgischen Resektion. Eine Chemotherapie hat keinen Stellenwert.
Hoch maligne Chondrosarkome mit Grading G3 zeigen ein dem Osteosarkom vergleichbares Metastasierungsverhalten mit einer Inzidenz pulmonaler Metastasen von bis zu 80 %. Die primäre Therapie besteht in der kompletten Tumorresektion. Bei Inoperabilität sollte eine Strahlentherapie erwogen werden. Studien zur Wertigkeit einer adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie wurden bislang nicht durchgeführt. In Einzelfällen ist der Einsatz eines multimodalen Behandlungskonzepts wie beim Osteosarkom (Abb. 22.1) in Erwägung zu ziehen.
Mesenchymale Chondrosarkome verhalten sich wie hoch maligne Weichteilsarkome mit rascher hämatogener Metastasierung. Sie sprechen i. d. R. gut auf eine entsprechende Kombinationschemotherapie (Doxorubicin + Ifosfamid; Tab. 22.4) an.

Therapie der anderen vom Knochen ausgehenden malignen Tumoren

ZuMalignomevom Knochen ausgehende, Therapie den weiteren vom Knochen ausgehenden malignen Tumoren zählen Fibrosarkome, Leiomyosarkome, Liposarkome, Angiosarkome und undifferenzierte High-Grade pleomorphe Sarkome. Wichtig ist bei diesen Tumoren die Abgrenzung zu dem wesentlich häufigeren Erscheinungsbild als Weichgewebesarkom, dessen Behandlung nach den dafür geltenden Standards erfolgt. Gemeinsam sind den hoch malignen Sarkomen des Knochens ein hohes Metastasierungspotenzial und eine daraus resultierende schlechte Prognose. Die Erfahrungen zur Chemotherapie sind bislang gering.

Patienten sollten unbedingt standardisiert im Rahmen klinischer Studien wie dem EUROBOSS-Protokoll (Abb. 22.1) behandelt werden.

Behandlungsschemata

Abb. 22.1, Abb. 22.2, Tab. 22.11. KnochentumorenTherapieschemata

Nachsorge

  • Inhalte:

    • KnochentumorenNachsorgeKlinische Untersuchung.

    • Konventionelle Röntgendiagnostik der Primärlokalisation, evtl. ergänzt durch MRT bzw. CT.

    • Artefakte bei Endoprothesen.

    • CT-Thorax.

    • Ewing-Tumoren: zusätzlich Skelettszintigrafie.

  • Weitere Aspekte der Nachsorge:

    • Erkennung und Behandlung von NW der vorausgegangenen Therapien,

    • Dokumentation evtl. bestehender Funktionseinschränkungen,

    • Erkennung von Spättoxizitäten und sekundären Neoplasien.

  • Intervalle:

    • Jahre 1–2 nach Erstdiagnose: alle 3 Monate.

    • Jahre 3–5 nach Erstdiagnose: alle 4 Monate.

    • Nach 5 Jahren: alle 6 Monate.

Literatur

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