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B978-3-437-21214-7.00016-X

10.1016/B978-3-437-21214-7.00016-X

978-3-437-21214-7

Abb. 16.1

[L157]

Therapiealgorithmus für rezidvierte/metastasierte Kopf-Hals-Karzinome

TNM-Klassifikation der KHTKopf-Hals-KarzinomeTNM-Klassifikation

Tab. 16.1
Klassifikation Befunde
T – Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0 Primärtumor nicht nachweisbar.
Tis Carcinoma in situ.
T1–4 Unterschiedlich nach der jeweiligen Tumorlokalisation.
N – regionale Lymphknoten
NX Regionale LK können nicht beurteilt werden.
N0 Keine regionären LK-Metastasen.
N1 Metastase(n) in solitärem ipsilateralem1 LK, ≤ 3 cm in der größten Ausdehnung.
N2 Metastasen wie nachfolgend beschrieben.
  • N2a: Metastase(n) in solitärem ipsilateralem1 LK > 3 cm, aber nicht > 6 cm in größter Ausdehnung.

  • N2b: Metastasen in multiplen ipsilateralen1 LK, keiner > 6 cm in größter Ausdehnung.

  • N2c: Metastasen in bilateralen oder kontralateralen LK, keiner > 6 cm in größter Ausdehnung.

N3 Metastase(n) in LK, > 6 cm in größter Ausdehnung.
M – Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen.
M1 Fernmetastasen.

1

In der Mittellinie gelegene Metastasen gelten als ipsilateral.

Stadiengruppierung der KHTKopf-Hals-KarzinomeStadieneinteilung

Tab. 16.2
Stadium Primärtumor LK Metastasen
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
IVA T1, T2, T3 N2 M0
T4a N0, N1, N2 M0
IVB Jedes T N3 M0
T4b Jedes N M0
IVC Jedes T Jedes N M1

Allgemeiner Plan für die Therapie von KHT

Tab. 16.3
Stadium Primärtherapie Sekundärtherapie/Zusatztherapie
Frühe Stadien T1–T2, N0, M0Stadium I und II OP. R0 Stadium I: keine Nachbehandlung.
Frühe Stadien zum Erhalt von wichtigen Funktionen Strahlentherapie. Zum Organerhalt, oft bei Larynx- und Hypopharynxkarzinom, Vermeidung der Glossektomie beim Zungenkarzinom.
Lokal fortgeschritten, aber M0Stadium III und IVA/B operabel OP. R0: meist adjuvante Strahlentherapie, bes. bei großem T3- oder T4-Tumor, knappen Resektionsgrenzen (< 5 mm), LK-Metastasen mit extrakapsulärer Ausbreitung, multiplen LK-Metastasen, perineuralen und lymphovaskulären Wachstum. Heute oft Kombination mit Chemotherapie, bes. Stadium IVA und IVB.
R1/2: Strahlentherapie, nach Möglichkeit in Kombination mit Chemotherapie.
Lokal fortgeschritten, aber M0Stadium III und IVA/B inoperabel Radiochemotherapie, meist mit Cisplatin und FU. Evtl. sekundäre OP.
Radiotherapie plus Cetuximab bei KI gegen Chemotherapie.
Metastasierte ErkrankungStadium IVC Primäre Chemotherapie plus Cetuximab. Lokoregionäre Therapie nach klinischer Notwendigkeit bzw. Ansprechen.

Die Lage des jeweiligen Primärtumors kann ebenso wie die individuelle Patientensituation zu Abweichungen führen. Gerade in fortgeschrittenen Stadien müssen neben der Machbarkeit einer Therapie und ihren Chancen auf Lebensverlängerung immer auch die Risiken und bes. ihre Einflüsse auf die Lebensqualität berücksichtigt werden.

Monotherapien rezidivierter und/oder metastasierter Kopf-Hals-TumorenKopf-Hals-KarzinomeTherapieschemata

Tab. 16.4
Substanzen Dosierung und Applikation Zeitpunkt
Cave: Besonderheiten der Substanzen und Berücksichtigung ihrer KI müssen bedacht werden!
Methotrexat-Monotherapie [Forastiere et al. 1992]
Methotrexat 40 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
  • Wiederholung alle 7 Tage mit Dosisanpassung nach Toxizität.

  • Bei Schleimhautulzerationen Therapieunterbrechung; nach Abheilung Wiederbeginn mit einer Reduktion der MTX-Dosis um 25 %.

  • Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 80 ml/min, Kreatinin > 1,2 mg/dl) und/oder Höhlenergüsse sind Kontraindikationen gegen MTX!

Cetuximab-Monotherapie [Vermorken et al. 2007]
Cetuximab 400 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Cetuximab 250 mg/m2 KOF i. v. Tag 8, wöchentlich weiter
Paclitaxel-Monotherapie [Forastiere 1998]
Paclitaxel1 200 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Wiederholung alle 3 Wo.
Docetaxel-Monotherapie [Couteau 1999]
Docetaxel2 75 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Wiederholung alle 3 Wo.

1

Antiallergische Therapie vor Paclitaxel mit Dexamethason, H1- und H2-Rezeptorantagonisten ist zwingend erforderlich!

2

Antiallergische Therapie mit Dexamethason vor Docetaxel ist zwingend erforderlich!

Kombinationschemotherapien rezidivierter und/oder metastasierter Kopf-Hals-Tumoren

Tab. 16.5
Substanzen Dosierung und Applikation Zeitpunkt
Cave: Besonderheiten der Substanzen und Berücksichtigung ihrer KI müssen bedacht werden!
Cisplatin/5-Fluorouracil [Forastiere et al. 1992]
Cisplatin1 100 mg/m2 KOF als Kurzinfusion Tag 1
5-FU 1.000 mg/m2 KOF als 24-h-Dauerinfusion Tage 1–5
  • Wiederholung alle 3(–4) Wo. bzw. nach Erholung des KM.

  • Nach Vorbestrahlung 5-FU nur über 4 Tage infundieren!

Carboplatin/5-Fluorouracil [Forastiere et al. 1992]
Carboplatin2 AUC 5 i. v. Tag 1
5-FU 1.000 mg/m2 KOF als 24-h-Dauerinfusion Tage 1–5
Wiederholung alle 3(–4) Wo. bzw. nach Erholung des KM.
Cisplatin/Paclitaxel [Gibson et al. 2005]
Cisplatin1 75 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Paclitaxel3 175 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Wiederholung alle 3 Wo.
Cisplatin/Docetaxel [Glisson et al. 2002]
Cisplatin1 75 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Docetaxel4 75 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Wiederholung alle 3 Wo.
Cisplatin/5-Fluorouracil/Cetuximab [Vermorken et al. 2007]
Cisplatin1 75 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
5-FU 1.000 mg/m2 KOF als 24-h-Dauerinfusion Tage 1–4
Cetuximab 400 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Cetuximab 250 mg/m2 KOF i. v. Tag 8, wöchentlich weiter
  • Wiederholung alle 3 Wo., 4–6 Zyklen.

  • Alternativ zu Cisplatin bei KI: Carboplatin AUC 5

Cisplatin/Gemcitabin für Nasopharynxkarzinome
Cisplatin1 80 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
Gemcitabin 1.000 mg/m2 KOF i. v. Tage 1, 8
Wiederholung alle 3 Wo., 4–6 Zyklen.

1

Normale Nierenfunktion Voraussetzung, forcierte Diurese. Cave: Nephro-, Neuro- und andere Toxizitäten!

2

Berechung der Carboplatin-Dosis für die Ziel-AUC (mg/ml × min) nach der Formel von Calvert unter Berücksichtigung der Kreatinin-Clearance.

3

Antiallergische Therapie vor Paclitaxel mit Dexamethason, H1- und H2-Rezeptorantagonist ist zwingend erforderlich!

4

Antiallergische Therapie mit Dexamethason vor Docetaxel ist Pflicht!

Prognose der Kopf-Hals-Karzinome (5-Jahres-Überlebensraten) nach Lokalisation, T- und N-Stadium

[Hölzel et al. 1996]

Tab. 16.6
Lokalisation T1/2 N0 M0 T3/4 N0 M0 N1 M0 N > 1 M0
Lippe 85 % 62 % N+: 51 %
Speicheldrüsen 71 % 36 % N+: 41 %
Zunge 66 % 39 % N+: 33 %
Nasopharynx 43 % 44 % 47 % 34 %
Mundhöhle 78 %/59 % 24 % 43 % 20 %
Oropharynx 44 % 41 % 41 % 28 %
Hypopharynx 54 % 20 % 34 % 20 %

T-Stadien Lippen und Mundhöhle

[Wittekind et al. 2003]

Tab. 16.7
Stadium Befund
T1 ≤ 2 cm
T2 > 2, aber ≤ 4 cm
T3 > 4 cm
T4a
  • Lippe: durch kortikalen Knochen, N. alveolaris inferior, Mundboden, Haut

  • Mundhöhle: durch kortikalen Knochen, äußere Muskulatur der Zunge, Kieferhöhe, Haut

T4b Spatium masticatorium, Processus pterygoideus, Schädelbasis, A. carotis interna

T- und N-Stadien des NasopharynxkarzinomStadieneinteilungNasopharynxkarzinoms

Tab. 16.8
Stadium Befund
T1 Nasopharynx, Oropharynx, Nasenhöhle.
T2 Parapharyngeale Ausbreitung.
T3 Infiltriert Knochenstrukturen der Schädelbasis und/oder der Nasennebenhöhlen.
T4 Intrakranielle Ausbreitung und/oder Hirnnerv(en), Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Augenhöhle, Spatium masticatorium.
N1 Unilaterale zervikale LK oder uni- oder bilaterale retropharyngeale LK oberhalb Supraklavikulargrube, ≤ 6 cm.
N2 Bilaterale(r) LK, ≤ 6 cm, über Supraklavikulargrube.
N3a > 6 cm.
N3b LK in Supraklavikulargrube.

T-Stadien des OropharynxkarzinomStadieneinteilungOropharynxkarzinoms

Tab. 16.9
Stadium Befund
T1 ≤ 2 cm.
T2 > 2, aber ≤ 4 cm.
T3 > 4 cm.
T4a Larynx, äußere Muskulatur der Zunge, Lamina medialis des Processus pterygoideus, harter Gaumen, Unterkiefer.
T4b M. pterygoideus lateralis, Lamina lateralis des Processus pterygoideus, Nasopharynx, Schädelbasis, A. carotis interna.

N- und M-Stadien Tab. 16.1.

T-Stadien des HypopharynxkarzinomStadieneinteilungHypopharynxkarzinoms

Tab. 16.10
Stadium Befund
T1 ≤ 2 cm und auf einen Unterbezirk beschränkt.
T2 > 2, aber ≤ 4 cm oder mehr als ein Unterbezirk.
T3 > 4 cm oder mit Hemilarynxfixation.
T4a Schild-/Ringknorpel, Zungenbein, Schilddrüse, Ösophagus, zentrale Halsweichteile.
T4b Prävertebrale Faszie, A. carotis interna, mediastinale Strukturen

N- und M-Stadien Tab. 16.1.

T-Stadien des supraglottischen LarynxkarzinomsLarynxkarzinomStadieneinteilung

Tab. 16.11
Stadium Befund
T1 Ein Unterbezirk, normal bewegliche Stimmlippen.
T2 Schleimhaut von mehr als einem Unterbezirk von Supraglottis/Glottis oder Schleimhaut eines Areals außerhalb der Supraglottis; keine Larynxfixation.
T3 Begrenzt auf Larynx, mit Stimmlippenfixation und/oder Invasion von Postkrikoidregion, präepiglottischem Gewebe, paraglottischem Raum; geringgradige Schildknorpelerosion.
T4a Ausbreitung durch Schildknorpel: Trachea, Halsweichteile, äußere Muskulatur der Zunge, gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse/Ösophagus.
T4b Prävertebralraum, mediastinale Strukturen, A. carotis interna.

T-Stadien des glottischen LarynxkarzinomsLarynxkarzinomStadieneinteilung

Tab. 16.12
Stadium Befund
T1 Auf Stimmlippe(n) begrenzt, normale Beweglichkeit.
T1a Eine Stimmlippe.
T1b Beide Stimmlippen.
T2 Ausbreitung auf Supraglottis oder Subglottis; eingeschränkte Stimmlippenbeweglichkeit.
T3 Stimmlippenfixation; Ausbreitung auf präepiglottischen Raum; geringgradige Erosion des Schildknorpels.
T4a Ausbreitung durch Schildknorpel: Trachea, Halsweichteile, äußere Muskulatur der Zunge, gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse/Ösophagus.
T4b Prävertebralraum, mediastinale Strukturen, A. carotis interna.

T-Stadien des subglottischen LarynxkarzinomsLarynxkarzinomStadieneinteilung

Tab. 16.13
Stadium Befund
T1 Begrenzt auf Subglottis.
T2 Normal oder eingeschränkt beweglich.
T3 Stimmlippenfixation.
T4a Ausbreitung durch Schildknorpel: Trachea, Halsweichteile, äußere Muskulatur der Zunge, gerade Halsmuskulatur, Schilddrüse/Ösophagus.
T4b Prävertebralraum, mediastinale Strukturen, A. carotis interna.

Malignome des Kopf- und Halsbereichs

Konrad Klinghammer

Andreas Schalhorn

Gabriele Pecher

  • 16.1

    Kopf-Hals-Tumoren allgemein582

    • 16.1.1

      Epidemiologie582

    • 16.1.2

      Risikofaktoren582

    • 16.1.3

      Prävention583

    • 16.1.4

      Klinik583

    • 16.1.5

      Diagnostik583

    • 16.1.6

      Histologie583

    • 16.1.7

      Stadieneinteilung und -gruppierung584

    • 16.1.8

      Therapie585

    • 16.1.9

      Therapieschemata590

    • 16.1.10

      Prognose590

  • 16.2

    Tumoren von Lippe und Mundhöhle593

    • 16.2.1

      Epidemiologie593

    • 16.2.2

      Risikofaktoren593

    • 16.2.3

      Histologie593

    • 16.2.4

      Stadieneinteilung593

    • 16.2.5

      Therapie594

  • 16.3

    Pharynxkarzinome594

    • 16.3.1

      Epidemiologie594

    • 16.3.2

      Ätiologie594

    • 16.3.3

      Histologie595

    • 16.3.4

      Stadieneinteilung595

    • 16.3.5

      Therapie596

  • 16.4

    Larynxkarzinom597

    • 16.4.1

      Epidemiologie597

    • 16.4.2

      Ätiologie598

    • 16.4.3

      Histologie598

    • 16.4.4

      Stadieneinteilung und -gruppierung598

    • 16.4.5

      Klinik599

    • 16.4.6

      Diagnostik599

    • 16.4.7

      Therapie599

  • 16.5

    Tumoren der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase601

    • 16.5.1

      Epidemiologie, Ätiologie und Histologie601

    • 16.5.2

      Therapie der sinunasalen Tumoren601

  • 16.6

    Tumoren der Speicheldrüsen601

    • 16.6.1

      Epidemiologie und Ätiologie601

    • 16.6.2

      Lokalisation und Stadieneinteilung602

    • 16.6.3

      Histologie602

    • 16.6.4

      Therapie602

Kopf-Hals-Tumoren allgemein

Kopf-Hals-KarzinomeKopf-Hals-KarzinomeMalignomeKopf- und Halsbereich siehe Kopf-Hals-Karzinome stehen in der Häufigkeit von Tumorerkrankungen weltweit an 6. Stelle. Die geschätzte Anzahl jährlicher Neuerkrankungen wird mit ca. 650.000 angegeben, von denen etwa die Hälfte der Pat. nachfolgend an der Erkrankung versterben.
Die Kopf-Hals-Karzinome werden nach ihrer Lage folgenden anatomischen Regionen zugeordnet: Lippe, Mundhöhle, Oropharynx, Hypopharynx, Larynx, Nasenhöhle, Nasennebenhöhlen (NNH), Nasopharynx und Speicheldrüsen.
Trotz der heterogenen Gruppe von Tumoren gibt es Übereinstimmungen z. B. bzgl. der Risikofaktoren, der Histologie und der therapeutischen Prinzipien, insbes. der Strahlen- und der medikamentösen Therapie, sodass diese gemeinsam besprochen werden.

Epidemiologie

Inzidenz und Mortalität für Kopf-Hals-Karzinome haben sich seit 2000 nicht wesentlich verändert, wobei eine Abnahme der Neuerkrankungen bei Männern gegenüber einer Zunahme der Inzidenz bei Frauen zu verzeichnen ist. Laut den Daten des deutschen Krebsregisters erkrankten im Jahr 2012 in Deutschland 12.400 Männer und 4.140 Frauen an einem Kopf-Hals-Karzinom. 5.315 Männer (42 %) und 1.481 Frauen (35 %) verstarben an ihrer Tumorerkrankung. Aufgrund von Anti-Rauchen-Kampagnen zeigt sich insbes. in den USA ein Rückgang der Erkrankung, während in Deutschland aufgrund fehlender effektiver Programme dieser Trend nicht zu verzeichnen ist.

Risikofaktoren

  • Rauchen ist ein entscheidender Risikofaktor Kopf-Hals-KarzinomeRisikofaktorenfür die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen, wobei bes. die Kombination mit Alkohol das Risiko weiter ansteigen lässt [Sturgis et al. 2004]. Während Larynxkarzinome insbes. mit hohem Nikotinkonsum assoziiert sind, weisen Mundhöhlen- und Pharynxkarzinome eine Assoziation mit Alkohol auf.

  • Ein weiterer Risikofaktor ist eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV). Eine kausale Rolle ist ausschließlich für Tumoren des Oropharynx, also insbes. der Tonsillen und des Zungengrunds belegt. Die Prävalenz von HPV beträgt etwa 50 % [Tinhofer et al. 2015]. HPV-16 ist in über 90 % der Fälle nachweisbar. Mit erhöhter Anzahl oraler Sexualpartner steigt das Risiko einer HPV-Infektion [Gillison et al. 2008]. Für die insgesamt seltenen Nasopharynxkarzinome sind Holzstaub und eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) belegte Risikofaktoren.

  • Menschen mit Angehörigen, die an einem Kopf-Hals-Karzinom erkrankt sind, haben ein 1,7-fach höheres Risiko, selbst an einem solchen Tumor zu erkranken, sodass eine genetische Disposition anzunehmen ist.

  • Insbes. auf dem indischen Subkontinent ist der Genuss von Betelnuss weitverbreitet, der ein Risikofaktor für die Entstehung eines Kopf-Hals-Tumors darstellt.

Prävention

Durch konsequente Anti-Rauchen-Kampagnen könnte die Neuerkrankungsrate deutlich gesenkt werden.

Klinik

Die Symptome hängen von der Lokalisation des Kopf-Hals-Karzinoms ab. Allen Lokalisationen gemeinsam sind Symptome wie Gewichtsverlust, Schmerzen, Dysphagie, Odynophagie und Hämoptysen.
Spezifische Symptome nach Lokalisation:
  • Nasopharynx: nasale Obstruktion, Hörverlust, Tinnitus und Halsschwellung in > 90 % durch LK-Metastasen.

  • Mundhöhle: nicht heilende Ulzera, Zahnlockerungen, Dysarthrie als Zeichen der Invasion tiefer Muskelschichten (fortgeschrittener Tumor).

  • Oropharynx: Schlaf-Apnoe-Syndrom, Halsschwellung.

  • Hypopharynx: Otalgie durch die Affektion der Hirnnerven V, VII, IX und X.

  • Larynx: Heiserkeit, Stridor.

Diagnostik

  • NebenKopf-Hals-KarzinomeDiagnostik der ausführlichen Anamnese gehört die Kombination aus Inspektion, Palpation, Spiegeluntersuchung oder flexibler Laryngoskopie zum diagnostischen Standard.

  • Eine Panendoskopie unter Narkose dient der histologischen Sicherung, der sicheren Größenbeurteilung vor definitiver Therapie und dem Ausschluss synchroner Zweitmalignome.

  • Zum Ausschluss von Metastasen sollte eine CT oder MRT des Halses erfolgen. Insbes. bei fortgeschrittenen Tumoren wird die erweiterte Diagnostik mittels CT Thorax und Abdomen zum Nachweis etwaiger Fernmetastasen empfohlen. Die CT ist der MRT im Hinblick auf die Detektion von LK-Metastasen überlegen, während die MRT perineurale Tumorinfiltration, Knorpelinfiltration und intrakranielle Infiltrationen besser abbilden kann. Die beiden Verfahren sind daher als komplementär anzusehen.

  • Bei vermuteter LK-Metastasierung und nicht nachweisbaren Primarius sollte eine Feinnadelbiopsie der LK angestrebt werden.

  • Die PET-CT ist in der Detektion okkulter LK-Metastasen der CT überlegen. Aufgrund falsch negativer Befunde bei Metastasen < 5 mm kann das Verfahren aber nicht für oder gegen eine definitive Therapie der Lymphabflusswege stratifizieren.

Die histologische Absicherung einer tumorverdächtigen Läsion ist immer zwingend erforderlich, da sie die Voraussetzung für die adäquate Therapie ist.

Histologie

  • > 90 % Plattenepithelkarzinome. Unterschieden werden verhornende von nicht verhornenden Plattenepithelkarzinomen. G1: gut differenziert; G2: mäßig differenziert, G3: niedrig differenziert.

  • < 5 % Sonderform nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom im Nasopharynxbereich, (früher: lymphoepitheliales Karzinom, Schmincke-Regaud-Tumor) mit einer bes. engen Beziehung zum EBV. Weitgehend entdifferenziertes Karzinom, das von Lymphozyten durchsetzt ist.

  • Seltener: Adeno-, Mukodermoid- und adenoidzystische Karzinome, meist in den Speicheldrüsen gelegen, Lymphome oder Sarkome.

Stadieneinteilung und -gruppierung

Für eine effektive und sachgerechte Kopf-Hals-KarzinomeStadieneinteilungTherapie ist eine exakte Stadieneinteilung nach dem TNM-System unerlässlich (Tab. 16.1) [Wittekind et al. 2003]. Für jede Lokalisation wird die Ausdehnung des Primärtumors (T) bes. definiert, während die Definition der LK-Kategorien (N) mit Ausnahme des Nasopharynxkarzinoms gleich ist. Nach Bestimmung von T, N und M wird jeder Tumor einem Stadium zugeordnet (Tab. 16.2). Diese Zuordnung spiegelt bereits die Prognose wider.
Dieses sei beispielhaft für die Tumoren der Mundhöhle demonstriert: Im Stadium I (T1 N0 M0) beträgt die (relative) 5-Jahres-Überlebensrate 85 % und fällt über 66 % im Stadium II (T2 N0 M0) auf 20 % im nichtmetastasierten Stadium IV, hier mit N > 1 und M0, ab.

Die Therapieplanung muss sich in allen Fällen nach dem Stadium der Erkrankung richten und sollte stets interdisziplinär erfolgen.

Therapie

Therapieplanung
Zum therapeutischen Vorgehen bei den verschiedenen Kopf-Hals-KarzinomeTherapieStadien der Kopf-Hals-Karzinome Tab. 16.3. Es erfasst speziell die relativ häufigen Plattenepithelkarzinome von Oro- und Hypopharynx und Mundhöhle.
In den frühen Stadien stehen zumeist die operativen Maßnahmen im Vordergrund. In den primär inoperablen Fällen ist die Radiochemotherapie (RCT) Standard. Die alleinige Chemotherapie ist derzeit nur bei metastasierter Erkrankung und/oder bei chirurgisch und/oder strahlentherapeutisch ausbehandelten Tumoren zu diskutieren.
Wichtig ist es, nicht nur die Indikationen der einzelnen Therapieschritte OP, Strahlentherapie, Chemotherapie, Antikörper und ihre Abfolge zu berücksichtigen, sondern immer auch bes. auf die Bedürfnisse des individuellen Pat. einzugehen. Oft muss sehr pragmatisch entschieden und u. U. auf zu intensive Maßnahmen verzichtet werden. Der Allgemeinzustand von Pat. mit Kopf-Hals-Karzinomen ist oft reduziert und die Organfunktionen, geschädigt durch langjährigen Alkohol- und Nikotinkonsum, lassen eine intensive Chemotherapie nicht zu.
Chirurgische Therapie
Die Art Kopf-Hals-Karzinomechirurgische Therapiedes operativen Eingriffs des Primärtumors und der Neck Dissection werden durch die Tumorlokalisation und das Stadium bestimmt. 30–40 % der Pat. stellen sich in einem frühen Tumorstadium vor (Stadium I und II). Die Chirurgie ist der Strahlentherapie für lokalisierte Stadien der Erkrankung gleichwertig hinsichtlich lokaler Kontrolle und Überleben. Insbes. der Zugangsweg, funktionelle Aspekte und therapieassoziierte Morbidität sind entscheidende Kriterien, ob ein Tumor primär operiert oder mittels definitiver Radio(chemo)therapie behandelt wird. Aufgrund der niedrigeren Toxizität und des verbesserten Überlebens werden Mundhöhlenkarzinome i. d. R. primär operiert.
Gegen eine vom Stadium her sinnvolle OP können z. B. sprechen:
  • Schlechter Allgemeinzustand.

  • Schwere internistische Begleiterkrankungen: bei Rauchern oft KHK und pulmonale Begleiterkrankungen (COPD), bei Alkoholikern Leberzirrhose mit den daraus resultierenden Funktionseinschränkungen.

  • Lage des Tumors mit schwerer Mutilation im Fall der OP.

  • Funktionsverlust durch die OP (v. a. beim Larynxkarzinom).

  • Fehlende Motivation und mangelnde Mitarbeit des Patienten.

Strahlentherapie
DieKopf-Hals-KarzinomeStrahlentherapie Strahlentherapie ist bei den Kopf-Hals-Karzinomen aktiv, benötigt aber vergleichsweise hohe Strahlendosen. Bei manifestem Tumor wird heute daher nach Möglichkeit mit Gesamtdosen von ≥ 70 Gy bestrahlt.
Primäre Radiotherapie
In der Therapie lokoregionär begrenzter Karzinome steht neben der OP die Strahlentherapie, überwiegend perkutan appliziert, als potenziell kuratives Therapieverfahren zur Verfügung. In sehr frühen Tumorstadien mit T1–2 N0 M0 bieten OP oder Strahlentherapie vergleichbare Heilungschancen. Welcher therapeutische Weg zu wählen ist, hängt wesentlich von funktionellen Aspekten und Fragen der Belastbarkeit ab.
Ein besonderer Schwerpunkt sind frühe Kehlkopf- und Nasopharynxkarzinome, bei denen üblicherweise Dosierungen > 60 Gy, z. B. 66 Gy Gesamtdosis mit Einzeldosen von 2 Gy, verwendet werden. Die dreidimensionale konformale Planung der Bestrahlungsfelder ist Voraussetzung für eine kurativ intendierte Strahlentherapie. Durch neuere Verfahren wie der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) oder der bildgeführten Strahlentherapie (IGRT) konnte die Morbidität der Bestrahlung gesenkt werden, sodass diese Verfahren – sofern verfügbar – zur Anwendung kommen sollten.
In den fortgeschrittenen Stadien III, IVa und IVb ist statt einer alleinigen Strahlentherapie die simultane RCT therapeutischer Standard. Bestehen Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie, ist bei Plattenepithelkarzinomen durch eine Kombination mit Cetuximab ein relevanter Überlebensgewinn zu erzielen. Je nach Strahlentechnik (1 × tgl. 2 Gy, 2 × tgl. 1,2 Gy oder „Concomitant Boost“) werden Dosen von 70 Gy, 72–76,8 Gy bzw. 72 Gy verwendet [Bonner et al. 2010]. Dieser Therapieansatz wurde bes. gut bei Tumoren des Orohypopharynx und des Larynx in den Stadien III und IV der nichtmetastasierten Erkrankung untersucht [Bonner et al. 2010].
Präoperative Strahlentherapie
Die alleinige präoperative Strahlentherapie zur Verbesserung der Operabilität und zur Sterilisation mikroskopischer Tumoranteile außerhalb der Resektionsgrenzen hat sich bisher nicht durchsetzen können.
Postoperative Strahlentherapie
Konnte eine R0-Resektion durchgeführt werden, handelt es sich um eine adjuvante Strahlentherapie, die bei einem Primärtumor pT ≥ 2 und bei N+ durchgeführt werden sollte. Weiterhin sind perineurale Invasion, geringer Abstand zum Resektionsrand (< 5 mm) und lymphovaskuläre Infiltration (V1) Indikationen für eine adjuvante Strahlentherapie. Die adjuvante Behandlung sollte innerhalb von 6 Wo. nach Resektion erfolgen, insofern keine Wundheilungsstörungen vorliegen. Nach R0-Resektion eines T1-N0-Tumors wird auf eine adjuvante Strahlentherapie verzichtet.
Inwieweit die Addition einer Chemotherapie mit Cisplatin bei fortgeschrittenen Tumoren im Stadium III oder IV zu einem verlängerten Überleben führt, ist umstritten. Die postoperative RCT führte zu verbesserter lokaler Kontrolle gegenüber der Strahlentherapie allein, wie in zwei großen voneinander unabhängigen Studien (EORTC 22931 n = 334 und RTOG 9501 n = 459) gezeigt werden konnte. Nach 10 J. Nachbeobachtung zeigte sich jedoch lediglich für die Hochrisikogruppe der Pat. mit extrakapsulärem Wachstum und positivem Resektionsrand ein fortbestehender signifikanter Unterschied hinsichtlich krankheitsfreien Überleben und lokaler Kontrolle. Pat. mit erhöhtem Rezidivrisiko basierend auf T3- und T4-Tumoren, perineuraler oder vaskulärer Infiltration und zwei oder mehr befallener LK sollten mit einer alleinigen Strahlentherapie adjuvant behandelt werden.
Radiochemotherapie lokoregionär fortgeschrittener Kopf-Hals-Karzinome
Nachdem Kopf-Hals-KarzinomeRadiochemotherapiedie Effektivität der alleinigen Strahlentherapie bei den lokoregionär fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen letztlich immer noch unbefriedigend ist, wurde in zahlreichen Studien die Zugabe einer meist platinhaltigen Chemotherapie geprüft. In der Metaanalyse MACH-NC wurden die individuellen Patientendaten aus 93 randomisierten Studien mit insgesamt 17.346 Pat. berücksichtigt [Pignon et al. 2009]. Die Chemotherapie wurde entweder als Induktionstherapie simultan oder adjuvant nach der lokoregionären Therapie gegeben. Am günstigsten erwies sich die simultane RCT. In den 50 randomisierten Studien mit 9.615 Pat. zur simultanen RCT sank die HR für die Mortalität im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie auf 0,81 (p < 0,0001), und der absolute Überlebensgewinn nach 5 J. betrug 6,5 % [Pignon et al. 2009]. In den meisten Studien wurde Cisplatin ± 5-Fluorouracil (5-FU) mit der Strahlentherapie kombiniert. Dabei wurde Cisplatin zumeist mit einer Dosis von 100 mg/m2 KOF 3 × während der gesamten Strahlentherapie (Gesamtdosis 300 mg/m2 KOF) gegeben. In der einzigen negativen Studie war Cisplatin mit insgesamt 20 mg/m2 KOF wöchentlich × 7 offensichtlich zu niedrig dosiert [Pignon et al. 2009]. Mit zunehmendem Alter nimmt der Effekt der simultanen Chemotherapie ab, bei Pat. ≥ 71 J. konnte ein Lebensgewinn nicht mehr gesichert werden, sodass die kombinierte Therapie bei Älteren kritisch zu sehen ist.
Bzgl. der Wahl der Chemotherapie wurden keine klinisch relevanten Unterschiede nachgewiesen, wenn entweder Cisplatin allein oder Cis- bzw. Carboplatin in Kombination mit 5-FU gegeben wurde. Eine Therapie gleichermaßen ohne ein Platin und 5-FU ist nicht effektiv.
In einer neueren Auswertung der MACH-NC-Gruppe wurde der Nutzen der RCT erneut bestätigt. Bei den großen Patientenzahlen ließ sich der absolute Überlebensgewinn der RCT im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie auch für die einzelnen Tumorlokalisationen belegen. Nach 5 J. betrug der absolute Überlebensgewinn nach RCT bei Tumoren der Mundhöhle 8,9 %, im Oropharynx 8,1 %, im Larynxbereich 5,4 % und bei Tumorlokalisation im Hypopharynx noch 4 % [Blanchard et al. 2011].
Induktions- und adjuvante Chemotherapie
Die primäre Chemotherapie derKopf-Hals-KarzinomeChemotherapie lokal fortgeschrittenen, aber nichtmetastasierten Kopf-Hals-Karzinome erwies sich in alten Studien mit Remissionsraten ≥ 80 % als hoch effektiv, ohne dass aber klar wurde, ob dieses Vorgehen zu besseren Langzeitergebnissen führt als die simultane RCT.
Durch die Metaanalyse von 31 Studien mit 5.311 Pat., die unmittelbar oder erst nach einer Induktionschemotherapie lokoregional behandelt wurden, wurde für die Induktionstherapie ein klinisch kaum relevanter Anstieg der 5-Jahres-Überlebensrate um 2,4 von 30,0 auf 32,4 % nachgewiesen [Pignon et al. 2000, 2009].
Auch der Vergleich zwischen Induktions- und simultaner Chemotherapie weist auf die größere Effektivität der simultanen RCT hin.
Die randomisierte TAX323-Studie untersuchte die Überlegenheit einer Kombination aus Docetaxel, Cisplatin und 5-FU (TPF) in der Induktionstherapie gegenüber der Zweierkombination Cisplatin und 5-FU (PF). Die Studie zeigte einen Überlebensvorteil zugunsten von TPF, bei allerdings hoher Toxizität [Vermorken et al. 2007].
Eine Metaanalyse mit Auswertung der individuellen Daten aus 28 randomisierten Studien mit insgesamt 4.189 Pat. belegte, dass die Induktionstherapie bei Pat. mit Kopf-Hals-Karzinomen die Fernmetastasierungsrate um 8 % senkt, jedoch weder die lokale Kontrolle noch das Gesamtüberleben beeinflusste [Ma et al. 2013].
Die Induktionchemotherapie kann somit keineswegs als therapeutischer Standard angesehen werden und bleibt Studien vorbehalten.
Eine adjuvante Chemotherapie nach erfolgreicher Primärtherapie (R0-Resektion) ist nach der Metaanalyse unter Einschluss von insgesamt etwa 2.500 Pat. nicht indiziert, da die 5-Jahres-Überlebensrate mit 48,4 % nicht besser als im Kontrollarm mit 49,4 % war [Pignon et al. 2009].
Chemotherapie des rezidivierten und/oder metastasierten Kopf-Hals-Karzinoms
Die alleinige medikamentöse Therapie ist der palliativen Situation im Rezidiv oder in der metastasierten Situation vorbehalten. Eine Reihe von Substanzen sind bei rezidivierten und metastasierten Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs aktiv. Dazu zählen insbes. Cis- und Carboplatin, 5-FU, Taxane (Docetaxel, Paclitaxel und Nab-Paclitaxel), Methotrexat (MTX) und Cetuximab.
Die Wahl des Therapieregimes richtet sich nach dem Allgemeinzustand des Pat., den Komorbiditäten und den zuvor applizierten Substanzen (Abb. 16.1). Therapeutischer Standard für fitte, nicht vorbehandelte Pat. ist die Kombination von Cisplatin mit 5-FU und Cetuximab. Dieses Regime zeigte im Rahmen der EXTREME-Studie ein verlängertes progressionsfreies (5,6 vs. 3,3 Mon.) und Gesamtüberleben (10,1 vs. 7,4 Mon.) gegenüber der Chemotherapie-Doublette. Im Rahmen der Studie wurden die Pat., die den Antikörper (AK) Cetuximab erhielten nach Abschluss der Chemotherapie mit Cetuximab im Sinne einer Erhaltungstherapie weiterbehandelt. Der Stellenwert der Erhaltungstherapie wurde bislang jedoch nicht systematisch untersucht.
Pat. in reduziertem Allgemeinzustand und mit Komorbiditäten, die mit einer Kombinationstherapie nicht behandelt werden können, sollten mit einer Monochemotherapie oder Cetuximab behandelt werden.
Die alkylierenden Platinderivate sind die wirksamsten Substanzen bei Kopf-Hals-Karzinomen. Carboplatin wurde gegenüber Cisplatin nie in einer prospektiven, randomisierten Studie verglichen. Eine Reihe von Studien zeigt aber die Äquieffektivität der beiden Substanzen [Forasteriere 1992, Vermorken 2008].
Durch die Einführung von EGFR-AK wurde ein signifikanter Überlebensvorteil in Kombination mit Chemotherapie erreicht. Gegenwärtig sind zwei AK gegen den EGFR lizensiert, jedoch konnte lediglich für Cetuximab eine Wirksamkeit bei Kopf-Hals-Karzinomen nachgewiesen werden. Warum Panitumumab keine vergleichbare Wirksamkeit zeigen konnte, ist nicht vollständig geklärt. Diskutiert wurde, dass durch den voll humanisierten AK keine AK-vermittelte zelluläre Zytotoxizität (sog. ADCC) induziert wird, die für Cetuximab beschrieben ist.
Während für die Erstlinienbehandlung in der metastasierten Situation die Kombination aus Platin, 5-FU und Cetuximab als therapeutischer Standard anzusehen ist, konnte für die Zweitlinientherapie bislang kein Standard definiert werden. Objektive Ansprechraten unter Zweitlinienbehandlung sind selten und eine Verlängerung des Überlebens konnte bislang nicht belegt werden. Die Wahl einer Zweitlinientherapie sollte sich am Allgemeinbefinden und den zuvor applizierten Substanzen orientieren. Mögliche Substanzen, die als Monotherapie oder auch in Kombination untersucht wurden und eine gewisse Aktivität aufwiesen sind MTX, Docetaxel, Cetuximab und – wenn auch nicht zugelassen – Afatinib.
Ausblick
Eine neue Entwicklung stellen die Checkpoint-Inhibitoren dar. Für Nivolumab konnte in einer Phase-III-Studie mit 361 Pat. ein Überlebensvorteil in einem vorbehandelten, platinrefraktären Patientenklientel mit Kopf-Hals-Karzinomen gezeigt werden. In der Studie wurden 3 mg/kg Nivolumab alle 2 Wo. mit einer Monotherapie aus Cetuximab, Docetaxel oder MTX verglichen. Das Gesamtüberleben in der Nivolumab-Gruppe betrug 7,5 Mon. vs. 5,1 Mon. im Kontrollarm. Der Überlebensvorteil war insbes. für Patienten mit HPV-assoziierter Erkrankung betont. Pembrolizumab und Durvalumab, zwei weitere in der Entwicklung befindliche Checkpoint-Inhibitoren, zeigen ebenfalls Wirksamkeit in frühen klinischen Studien. Diese z. T. präliminären Daten sind vielversprechend, bedürfen aber eines längeren Follow-ups und der Definition, welche Pat. von einer Checkpoint-Blockade profitieren.

Therapieschemata

Protokolle zur Therapie rezidivierter und/oder metastasierter Kopf-Hals-Karzinome Tab. 16.4, Tab. 16.5. Kopf-Hals-KarzinomeTherapieschemata

Prognose

Wie bei allen soliden Tumoren hängt das Überleben Kopf-Hals-KarzinomePrognosevom Stadium der Erkrankung ab. Mit der Größenzunahme von T1 bis T4 verschlechtert sich die Prognose erheblich, das Gleiche gilt bei LK-Befall und bei Fernmetastasen. Das Stadium I hat bei den Kopf-Hals-Karzinomen unter adäquater Therapie sehr hohe Heilungschancen. Die Tumorlokalisation beeinflusst die Prognose erheblich.
Bzgl. einer exemplarischen Darstellung der 5-Jahres-Überlebensraten in Abhängigkeit von Lokalisation des Kopf-Hal-Karzinoms, T-Stadium und LK-Status Tab. 16.6. Tumoren der Lippen und der Speicheldrüsen haben in den frühen Stadien T1/2 N0 M0 eine sehr gute Prognose, während Pat. mit den verschiedenen Formen des Pharynxkarzinoms deutlich schlechter abschneiden. Die Daten dürfen aber nur als grober Anhalt für die Prognoseabschätzung gelten, da die Einflüsse der verschiedenen Therapiemodalitäten oft nicht ausreichend sicher erfasst worden sind und moderne Therapieansätze wie die simultane RCT bei lokal fortgeschrittenen Kopf-Hals-Karzinomen und/oder die Zugabe von AK zum Zeitpunkt der Therapie der hier ausgewerteten Pat. noch nicht Standard waren bzw. nicht zur Verfügung standen.

Tumoren von Lippe und Mundhöhle

Epidemiologie

  • LippentumorenHäufigkeitsverteilung: Unterlippe 38 %, Zunge 22 %, MundhöhlentumorenMundboden 17 %, Tonsillen 5 %, Wangenschleimhaut 2 %.

  • Karzinom der Mundhöhle:TumorenMundhöhle siehe MundhöhlentumorenTumorenLippe siehe Lippentumoren

    • Weltweit sechsthäufigster Tumor.

    • Inzidenz in Deutschland (Tumorregister München): Männer 5,6/100.000/Jahr, Frauen 3,1/100.000/Jahr.

    • Häufigkeit Südostasien/Indien: Männer 35 %, Frauen 18 % aller Karzinome.

    • Mortalitätsrate: Männer 3,9/100.000/Jahr, Frauen 1,1/100.000/Jahr.

  • Karzinom der Lippen:

    • In Deutschland selten. Inzidenz Deutschland (TRM): Männer 1,1/100.000/Jahr, Frauen 1,0/100.000/Jahr.

    • Mortalitätsrate sehr niedrig, Männer und Frauen jeweils 0,2/100.000/Jahr.

Risikofaktoren

  • Alkoholkonsum und Rauchen.

  • Schlechte Mundhygiene.

  • Kautabak (USA, Anstieg des Risikos bis zum 50-fachen).

  • Südostasien, speziell Indien: Kauen von Tabak, Betelnuss und Mischungen mit verschiedenen anderen Substanzen.

  • Sonneneinstrahlung beim Lippenkarzinom.

  • Ionisierende Strahlung und Immunsuppression (HIV)?

Präkanzerosen, die überwacht und ggf. therapiert werden müssen:
  • Leukoplakien,

  • Erythroplasie Queyrat,

  • M. Bowen.

  • Melanosis circumscripta praecancerosa.

Histologie

Überwiegend Plattenepithelkarzinome (80–90 %), aber auch adenoidzystische und Adenokarzinome (harter Gaumen, kleine Speicheldrüsen), mukoepidermoide Karzinome, Lymphome und – sehr selten – Weichteilsarkome.

Stadieneinteilung

T-Stadien Tab. 16.7, N- und M-Stadien Tab. 16.1. LippentumorenStadieneinteilungMundhöhlentumorenStadieneinteilung

Therapie

In LippentumorenTherapieMundhöhlentumorenTherapieden frühen Stadien bei Tumoren der Lippe (Stadien I und II) und der Mundhöhle (Stadium I) sind Heilungschancen durch eine OP hoch. Die Frage der Neck Dissection hängt von der primären Lokalisation des Tumors und den klinischen Befunden ab. In der Mundhöhle können bereits T2- und T3-Tumoren bzw. Tumoren der Stadien II und III zu großen und verstümmelnden Eingriffen zwingen. Daher muss jeweils abgewogen werden, ob solch ein Eingriff gerechtfertigt ist oder ob die primäre RCT eingeleitet wird. Bei inoperablen Tumoren, bes. im Stadium IVA/B, ist die primäre RCT klassisch mit Cisplatin/5-FU der therapeutische Standard. Dieses Vorgehen gilt in erster Linie für die überwiegende Mehrzahl der Tumoren mit der Histologie eines Plattenepithelkarzinoms und/oder eines Adeno- oder adenoidzystischen Karzinoms (s. u.). Bei metastasierter Erkrankung gelten die oben beschriebenen Prinzipien der systemischen Chemotherapie (16.1.8), ggf. ergänzt durch lokoregionale Palliativmaßnahmen.

Pharynxkarzinome

Epidemiologie

  • Inzidenz/100.000/Jahr:

    • Nasopharynx: Männer 1,2, Frauen 0,2.

    • Oropharynx: Männer 6,2, Frauen 1,6.

    • Hypopharynx: Männer 5,5, Frauen 0,5.

  • Mortalitätsrate/100.000/Jahr:

    • Nasopharynx: Männer 0,9, Frauen k. A.

    • Oropharynx: Männer 4,8, Frauen 0,8.

    • Hypopharynx: Männer 4,1, Frauen 0,3.

Ätiologie

  • Oro- und Hypopharynxkarzinom:

    • HypopharynxkarzinomTabakkonsum von etwa 20 pack years Oropharynxkarzinomund 80 g Alkohol/d bewirken eine Risikosteigerung um den Faktor 80.

    • HPV16 und 18 Hochrisikotypen, in 50–80 % der Tonsillenkarzinome nachweisbar, bes. relevant bei jüngeren Nichtrauchern.

    • Genetische Risikofaktoren (Variationen in der Glutathion-S-Transferase, im Cytochrom-P450-Komplex).

    • Immunsuppression, Vitaminmangel, chron. Eisenmangel und schlechte Mundhygiene.

  • Besonderheiten des Nasopharynxkarzinoms (NPC):

    • EBV-Assoziation: praktisch in allen NasopharynxkarzinomFällen eines nicht verhornenden Nasopharynxkarzinoms latente Infektion mit dem EBV, positive IgA-AK gegen EBV-VCA (Viruskapsidantigen) und erhöhte AK gegen EBV-EA (Early Antigen).

    • Höhe des AK-Titers korreliert mit Tumorlast und Effektivität der Therapie (Sensitivität 96 %, Spezifität 93 %). Im Tumor Nachweis von EBV Nuclear Antigen (EBNA), Virus-DNA und vollständigen Viren. Unklar, warum EBV in den westlichen Ländern zur infektiösen Mononukleose, in Afrika zum Burkitt-Lymphom und in Asien häufig zum NPC führen kann.

    • Zusammenhang zwischen Holzstaub und Formaldehyd? NPC bei Holzarbeitern als Berufserkrankung anerkannt.

    • Genetische Faktoren im HLA-System bes. in Asien.

Histologie

  • Oro- und Hypopharynx: > 90 % (Oropharynx) bis > 95 % (Hypopharynx) Plattenepithelkarzinome. Selten Adenokarzinome, Nichtkarzinome zusammen ≤ 3 %.

  • Nasopharynxkarzinom:

    • Etwa 90 % Plattenepithelkarzinome, seltener Lymphome und Adenokarzinome und andere Tumoren. Heute Einteilung der NPC nach WHO mit Einteilung in verhornendes und nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom.

    • Unterschiedliche Häufigkeit, Metastasierungs- und EBV-Rate in der westlichen Welt (25 % EBV-neg.) und z. B. in China, wo EBV praktisch immer (98 %) positiv ist.

    • Unterschiedliche Infiltration durch Lymphozyten, die heute als nichtneoplastisch eingestuft werden und im verhornenden NPC in 37 % und in den nicht verhornenden NPC in 70 bzw. 98 % nachgewiesen werden.

Stadieneinteilung

Nasopharynx Tab. 16.8, Oropharynx Tab. 16.9, Hypopharynx Tab. 16.10.

Therapie

Nasopharynxkarzinom
NasopharynxkarzinomTherapieDie NPC sprechen sehr gut auf eine PharynxkarzinomeTherapieStrahlentherapie an. Bedenkt man die ungünstige Lage dieser Tumoren, ist die Bestrahlung in Kombination mit einer Chemotherapie, üblicherweise Cisplatin/5-FU, der therapeutische Standard. Wegen des meist frühen Befalls der Halslymphknoten (bei Diagnose bereits 80–90 %) sind ausgedehnte Strahlenfelder unter Einschluss der LK-Regionen notwendig. Fernmetastasen treten beim nicht verhornenden Plattenepithelkarzinom rascher und relativ häufiger als beim verhornenden Plattenepithelkarzinom und bei den übrigen Kopf-Hals-Karzinomen auf und können sekundär zu großen therapeutischen Problemen führen.
Im Anschluss an die primäre RCT ist eine adjuvante Chemotherapie nicht indiziert: In einer Metaanalyse mit 793 Pat. aus 5 randomisierten Studien verbesserte die adjuvante Chemotherapie weder die lokoregionäre Tumorfreiheit noch das 3-Jahres-Überleben [Liang et al. 2012].
In der metastasierten/rezidivierten Situation gelangen Therapien zur Anwendung, die sich in der Erstbehandlung als effektiv erwiesen haben. Bei größerem zeitlichem Intervall zur Vortherapie kann erneut mit Platin/5-FU behandelt werden. Ist der Pat. zum Zeitpunkt der Metastasierung noch chemonaiv, ist die Chance auf eine Remission mit Werten zwischen 50 und 80 % hoch, in bis zu 20 % kann sogar eine Vollremission erreicht werden. An der Effektivität der Platin-/5-FU-Kombinationen (in der Mehrzahl der Studien Cisplatin, seltener Carboplatin) bestehen keine Zweifel. Studien zur Effektivität nach primärer RCT liegen nicht vor. Von den Taxanen ist Paclitaxel als Monosubstanz mit einer Remissionsrate von 22 % auch beim NPC effektiv. Mit Kombinationen aus Carboplatin und Paclitaxel wurden bei Pat. mit metastasiertem bzw. fortgeschrittenem NPC Remissionsraten von 59–75 % erzielt. In einer Übersicht zur Chemotherapie metastasierter NPC wurde die Effektivität von 5 verschiedenen Cisplatin-Regimen vergleichend (nicht randomisiert) untersucht [Jin et al. 2012]: Bzgl. der Remissionsraten erwiesen sich TPF und Cisplatin/Gemcitabin als etwas effektiver, im PFS und im OS ließen sich aber keine signifikanten Vorteile gegenüber Cisplatin/5-FU oder Cisplatin/Paclitaxel nachweisen. Neuere Daten, die bislang nicht vollständig publiziert sind, zeigen eine Überlegenheit von Cisplatin/Gemcitabin gegenüber Cisplatin/5-FU. In der Phase-III-Studie wurden 362 Pat. randomisiert und alle 3 Wo. mit Cisplatin (80 mg/m2) und Gemcitabin (1.000 mg/m2 an den Tagen 1 und 8) oder Cisplatin (80 mg/m2) und 5-FU (1.000 mg/m2 Tage 1–4) behandelt. Es zeigte sich ein verlängertes OS in der Gemcitabin-Gruppe von 29,1 gegenüber 20,9 Monaten. Während in der Gemcitabin-Gruppe insbes. Knochmarktoxizitäten zu verzeichnen waren, hatten die Pat. in der 5-FU-Gruppe insbes. Schleimhauttoxizitäten. Bei der Planung der Therapie sollten die Belastbarkeit und die unterschiedlichen Toxizitäten der Therapien berücksichtigen werden.
Oropharynxkarzinom
Überwiegend handelt es sich um Tonsillenkarzinome OropharynxkarzinomTherapieund Karzinome des Zungengrunds. Abgesehen von kleinen auf die Tonsille beschränkten Tumoren ist das operative Vorgehen mit großen Schwierigkeiten verbunden. Gerade beim Zungengrundkarzinom bringt die OP mit kurativer Intention nur dann Vorteile, wenn ein streng einseitiges Wachstum gesichert ist. Moderne roboterassistierte operative Verfahren befinden sich gegenwärtig in der Erprobung. Bei allen Operationen mit kurativer Intention ist eine Neck Dissection durchzuführen, postoperativ soll zur Verbesserung der Prognose nachbestrahlt werden. Bei großen und primär inoperablen Tumoren ist die primäre RCT indiziert.
Hypopharynxkarzinom
Hypopharynxkarzinome sind überwiegend im Bereich HypopharynxkarzinomTherapiedes Sinus piriformis (ca. 60 %), in der Postkrikoidregion (ca. 30 %) oder an der Pharynxhinterwand lokalisiert. Meist führen Schluckstörungen, Heiserkeit oder zervikale LK zur Diagnose. Bei den meisten Pat. liegen bei Diagnosestellung bereits T3- oder T4-Tumoren vor, bei denen in etwa 70–80 % bereits klinisch LK-Metastasen nachweisbar sind. Entsprechend der Lokalisation handelt es sich um schwierige Operationen (Pharyngektomie, bei Einbruch in den Kehlkopf Pharyngolaryngektomie), die nur in Einzelfällen durchgeführt werden können. Bei OP sind zusätzlich die (ein- oder doppelseitige) Neck Dissection und eine anschließende Strahlentherapie erforderlich. Bei den primär inoperablen Fällen muss bestrahlt werden, üblicherweise in Form der simultanen RCT.

Larynxkarzinom

Epidemiologie

  • Inzidenz: Männer 9,2/100.000/Jahr; LarynxkarzinomFrauen 2,1/100.00/Jahr.

  • Anteil an den KHT (TRM): Männer 22,6 %; Frauen 12,5 %.

  • Verhältnis Männer : Frauen = ca. 5 : 1.

  • Mortalitätsrate (TRM): Männer 6,5/100.000/Jahr; Frauen 1,0/100.000/Jahr.

  • Anteil an den KHT-Todesfällen: Männer 26,1 %, Frauen 13,2 %.

Ätiologie

  • Rauchen.

  • !

    Chronischer Alkoholkonsum, Synergismus Rauchen und Alkohol.

  • Kokarzinogenese: Asbest, organische und anorganische Lösungsmittel, Chromate, Nickelverbindungen.

  • Gemäß Berufskrankheiten-Verordnung als kanzerogen anerkannt: Chrom-VI-Verbindungen, Kohledestillate, Nickel und Nickelverbindungen in Form atembarer Stäube und von Aerosolen.

  • Verruköse Karzinome: evtl. HPV.

  • Chron. Laryngitis, Leukoplakie mit Dysplasie und das Kehlkopfpapillom gelten als Präkanzerosen.

  • Genetische Prädisposition: Afroamerikaner sind 1,4-mal häufiger betroffen als Kaukasier.

Histologie

In der überwiegenden Mehrheit Plattenepithelkarzinom, Grading in G1–4.

Stadieneinteilung und -gruppierung

Lokalisation der Larynxkarzinome: 65 % LarynxkarzinomStadieneinteilungStimmband, 33 % Supraglottis und 2 % Subglottis. Jede Lokalisation mit eigenen T-Charakteristika, etwas vereinfacht nach [Wittekind et al. 2003] dargestellt (Tab. 16.11, Tab. 16.12, Tab. 16.13). N- und M-Stadien Tab. 16.1.

Klinik

  • Heiserkeit ist das initiale Symptom des Glottiskarzinoms.

  • Dysphagie ist das initiale Symptom bei supraglottischen Malignomen.

  • Luftnot und Stridor sind die initialen Symptome bei subglottischen Malignomen.

  • U. U. zervikale LK-Vergrößerungen.

  • Unspezifische Symptome: Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Atemnot, Hämoptoe, Gewichtsverlust.

Jede > 3 Wo. bestehende Heiserkeit ist abklärungsbedürftig.

Diagnostik

  • 16.1.5. LarynxkarzinomDiagnostik

  • Zusätzlich: CT und/oder MRT, insbes. zur Diagnostik einer Infiltration des Schildknorpels oder des präepiglottischen Raums.

Therapie

Mehr noch als bei den anderen Kopf-Hals-Karzinomen steht beim LarynxkarzinomTherapieLarynxkarzinom die Funktionserhaltung im Vordergrund. Bedingt durch die frühen klinischen Symptome (Heiserkeit!) werden die Larynxkarzinome oft in günstigen T-Stadien (T1 und T2) und oft mit noch negativen LK diagnostiziert. Beim glottischen Karzinom des Stadiums T1 N0 ermöglicht die Strahlentherapie gleich gute Ergebnisse wie die OP (Chordektomie), die 5-Jahres-Überlebensraten betragen 82 bzw. 80 %. Für die überwiegenden supraglottischen und glottischen Larynxkarzinome des Stadiums I sind Strahlentherapie und OP gleichwertig, in den fortgeschrittenen Stadien steht die operative Therapie im Vordergrund. Steht ein verstümmelnder Eingriff mit Laryngektomie an, meist T3- und T4-Karzinome sowie Tumorrezidive nach Teilresektion oder primärer Strahlentherapie, muss immer abgewogen werden, ob wirklich eine Heilung erzielt werden kann und ob der Pat. wirklich von dem Eingriff profitieren wird.
In den frühen Stadien haben laserchirurgische Eingriffe und/oder Larynx-Teilresektionen erheblich an Bedeutung gewonnen, da als Ziel immer die Stimmerhaltung anzustreben ist. Die Radikalität darf dabei aber nie außer Acht gelassen werden, da der Pat. nur bei einem R0-Ergebnis mit einer Heilung rechnen kann.
Die Frage der Neck Dissection (ND) richtet sich nach dem T- und dem klinischen N-Stadium: Bei T1- und T2-Karzinomen wird aufgrund des geringen Metastasierungsrisikos bei einem cN0-Hals keine ND durchgeführt. Bei T3- und T4-Tumoren sollte auch bei klinisch unauffälligen Hals-LK zumindest auf der Tumorseite die ND erfolgen, bei manifesten LK-Metastasen ist die ND auf jeden Fall indiziert.
Nach primär operativer Therapie ist ab T2 und/oder bei LK-Befall im Fall der R0-Resektion die adjuvante Strahlentherapie durchzuführen. Bei R1 oder R2 wird man immer bestrahlen und die Kombination mit einer Chemotherapie im Sinne der simultanen RCT oder bei KI gegen eine Chemotherapie die Strahlentherapie mit Cetuximab kombinieren (s. o.).
In einer dreiarmigen randomisierten Studie mit 520 Pat. mit einem lokal fortgeschrittenen Larynxkarzinom der Stadien III und IV (nichtmetastasiert) wurde untersucht, ob die Zugabe einer Cisplatin-/5-FU-Chemotherapie entweder als Induktion vor oder simultan mit der Strahlentherapie die Chance auf einen Larynxerhalt im Vergleich zur alleinigen Strahlentherapie steigert [Forastiere et al. 2013].
Der Larynxerhalt, der für den Pat. von besonderer Relevanz ist, wurde mit 83,6 % nach 5 J. nur nach der simultanen RCT signifikant gegenüber der alleinigen Strahlentherapie um 17,8 % gesteigert. Das OS lag nach 5 J. mit 58 % (Induktion), 55 % (RCT) und 54 % (Stahlentherapie) im gleichen Bereich. Damit führt die RCT also nicht zur Überlebensverlängerung, aber signifikant häufiger zum Larynxerhalt.
In einer randomisierten Studie bei Pat. mit lokal fortgeschrittenem Larynx- oder Hypopharynxkarzinom wurden 3 Zyklen einer primären Chemotherapie entweder mit Cisplatin/5-FU (PF) oder TPF (Docetaxel/Cisplatin/5-FU) gegeben. Bei Nichtansprechen wurde laryngektomiert, bei Remission wurde standardmäßig die Strahlentherapie ± Chemotherapie eingeleitet [Tejani et al. 2010]. Unter der Dreierkombination wurde eine sehr hohe Remissionsrate (80 %) und nach 3 J. in 70,3 % eine Larynxerhaltung erzielt, während unter Cisplatin/5-FU die Remissionsrate mit 59,2 % ebenso wie die Larynxerhaltung mit 57,5 % signifikant niedriger lagen [Pointreau et al. 2009]. Das Überleben war in beiden Studienarmen gleich.
In der Mehrzahl der Fälle mit lokal fortgeschrittenem Larynxkarzinom wird man heute primär eine RCT anbieten, die in einem hohen Prozentsatz eine Kehlkopferhaltung ermöglicht.
Vorgehen bzgl. der primären Strahlen- oder Radiochemotherapie der lokal fortgeschrittenen Larynxkarzinome oder bei primär oder sekundär metastasierter Erkrankung 16.1.8.
Begleittherapie nach chirurgischen Maßnahmen:
  • Postoperative Stimmtherapie.

  • Nach Laryngektomie: Einsetzen einer Stimmprothese zwischen Tracheal- und Ösophaguswand, Anbilden einer Ösophagusstimme, technische Stimmhilfen in Form eines von außen aufgesetzten Vibrators.

Einweisung im Umgang mit dem Tracheostoma.

Tumoren der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase

[Cornelius und Wollenberg 2009, Harrison et al. 2004].

Epidemiologie, Ätiologie und Histologie

  • TumorenNasennebenhöhle siehe Sinunasale TumorenNasennebenhöhlentumorenTumoreninnere Nase siehe Sinunasale TumorenNase, innere, Tumor siehe Sinunasale TumorenTumoren der Nase und NNH (sinunasale Tumoren) Sinunasale Tumorensind insgesamt selten, die Inzidenz beträgt ca. 0,4/100.000/Jahr für Männer und 0,3/100.000/Jahr für Frauen.

  • Nikotin- und Alkoholabusus spielen bei den Tumoren dieser Lokalisation eine geringe Rolle, daher sind beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen.

  • Der Mechanismus der Tumorentstehung ist meist unklar. Bis zu 44 % der sinunasalen Tumoren werden aber auf berufsbedingte Noxen zurückgeführt [Harrison et al. 2004]: Nickel, Chrom, Isopropylöle, gasförmige Kohlenwasserstoffe und Holzfasern (?). Holzstäube sind mit einer massiven Steigerung von Adenokarzinomen in den Sinus ethmoidales verbunden. Exakte Angaben zu den jeweiligen Mengen und Expositionsdauern fehlen aber weitgehend.

  • Am häufigsten gehen Tumoren in dieser Region von der Kieferhöhle (ca. 60 %) aus, gefolgt von der Nasenhaupthöhle (ca. 20 %), und den Siebbeinzellen (ca. 15 %).

  • Histologisch überwiegen Plattenepithelkarzinome, Nicht-Plattenepithelkarzinome machen etwa 5–10 % aus, hier v. a. adenoidzystische und Adenokarzinome.

Therapie der sinunasalen Tumoren

Operationen Sinunasale TumorenTherapiesind wegen der meist notwendigen Resektion von Knochen und Weichteilgewebe oft verstümmelnd → strenge Indikationsstellung; rekonstruktive und prothetische Eingriffe sind fester Bestandteil des Therapieplans. Eine Neck Dissection erfolgt im Allgemeinen nur bei manifester LK-Metastasierung. Bei den meisten Pat. ist eine Nachbestrahlung erforderlich.
Würde ein operativer Eingriff zu einer Verstümmelung führen oder erscheint der Tumor primär inoperabel, ist wie bei den anderen inoperablen Kopf-Hals-Karzinomen die Indikation zur Strahlentherapie gegeben. Standard ist dann die simultane RCT, nur bei KI gegen die Chemotherapie wird ausschließlich bestrahlt. Fernmetastasen treten in etwa 10 % auf, die zumeist mit Platinkombinationen behandelt werden.

Tumoren der Speicheldrüsen

Epidemiologie und Ätiologie

Tumoren der großen (Glandulae parotis, submandibularis, Speicheldrüsentumorensublingualis) und der kleinen Speicheldrüsen (SD) sind selten, die Inzidenz wird mit 1–2/100.000/Jahr angegeben [Harrison et al. 2004]. Bei einer gleichen Inzidenz von 1,8/100.000/Jahr bei Männern und Frauen im TRM bestehen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.
Rauchen und Alkohol gelten bei diesen KHT nicht als ätiologische Faktoren. Eindeutige Zusammenhänge zwischen bestimmten Substanzen und Speicheldrüsentumoren konnten bisher nicht gesichert werden. Lediglich für die Entwicklung von Tumoren der kleinen Speicheldrüsen in der Nasenhöhle oder den Nebenhöhlen wird ein Zusammenhang mit Hartholzstäuben gesehen [Harrison et al. 2004].

Lokalisation und Stadieneinteilung

Die malignen Tumoren der Speicheldrüsen sind überwiegend in den Glandulae parotis (ca. 86 %), submandibulares bzw. sublinguales lokalisiert. Es überwiegen Adeno- und Mukoepidermoidkarzinome sowie adenoidzystische Karzinome. Auf die TNM-Klassifikation wird hier verzichtet, siehe unter [Wittekind et al. 2003].

Histologie

Bei keiner anderen Lokalisation der KHT SpeicheldrüsentumorenHistologiewerden so viele verschiedene gutartige und maligne Tumoren beschrieben, wobei aufgrund der großen strukturellen und zytologischen Vielfalt ein allgemein akzeptiertes Gradingsystem noch nicht entwickelt wurde. Von der WHO werden derzeit 10 gutartige und 23 bösartige Tumorentitäten im Bereich der Speicheldrüsen unterschieden.
Bei den Karzinomen stehen zahlenmäßig das Mukoepidermoidkarzinom (gesamt 29 %, davon große SD 22 %, kleine SD 41 %), das Azinuszellkarzinom (17 %), das adenoidzystische Karzinom (7,5 %) und das Karzinom aus pleomorphem Adenom (6,5 %) im Vordergrund.
Es ist zu berücksichtigen, dass z. B. Azinuszellkarzinome und polymorphe Low-Grade-Adenokarzinome überwiegend einem niedrigen Malignitätsgrad zuzuordnen sind, während Speichelgang-, Plattenepithel- und lymphoepitheliale (undifferenzierte) Karzinome nahezu generell hoch maligne sind.

Die unterschiedlichen Malignitätsgrade der Speicheldrüsenkarzinome sind bei den Therapieplanungen immer zu berücksichtigen.

Therapie

Operation
Unabhängig von Sitz und Dignität der SpeicheldrüsentumorenTherapieSpeicheldrüsentumorenoperative TherapieSpeicheldrüsentumoren ist die Resektion des Tumors die Therapie der 1. Wahl! Neben der dauerhaften lokalen Tumorkontrolle ermöglicht sie auch eine definitive histologische Sicherung und die Bestimmung des T-Stadiums. Ausnahmen hiervon sind maligne Lymphome, die ja zumeist bereits durch Biopsie histologisch abgeklärt sind, und seltene Tumorformen wie kleinzellige oder lymphoepitheliale Karzinome, bei denen eine primäre Strahlentherapie und u. U. auch eine frühe Chemotherapie indiziert sein können.
Eine Halslymphknotenausräumung wird heute empfohlen bei folgenden Konstellationen, in denen in 10–50 % bereits subklinische LK-Metastasen vorliegen:
  • High-Grade-Tumoren (G3),

  • undifferenzierte Tumoren, Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und Speichelgangkarzinome,

  • große Primärtumoren (T3/T4), auch wenn es Low-Grade-Tumoren sind,

  • Malignomrezidiv.

Strahlentherapie
Bei gesicherter SpeicheldrüsentumorenStrahlentherapieMalignität kommt der Strahlentherapie nach der OP des Primärtumors ebenso wie bei primär inoperablen Tumoren der Speicheldrüsen eine große Bedeutung zu.
Postoperative Strahlentherapie wird empfohlen bei/nach:
  • T3-/T4-Tumoren,

  • R1- und R2-Resektionen oder sehr knappen tumorfreien Sicherheitssäumen,

  • OP von Tumorrezidiven,

  • Knochen-, Weichteil- oder Nerveninfiltration,

  • undifferenzierten oder High-Grade-Tumoren (G3–4),

  • LK-Metastasen,

  • intraoperativer Kapselruptur oder Tumoraussaat.

Mit der Kombination aus Resektion und Strahlentherapie (unterschiedliche Gesamtdosen von 40–77,4 Gy, median 56,6 Gy) werden günstige 5-Jahres-Überlebensraten erzielt, in den Stadien III–IV 51 %, bei LK-Befall 49 % und bei höher malignen Tumoren 57 % [Ihrler et al. 2009]. Ohne Bestrahlung überleben nach 5 J. nur 10 %, 19 % bzw. 28 % [Ihrler et al. 2009].
Mit einer optimalen Kombination aus Resektion und Strahlentherapie werden sogar noch bessere Überlebensraten (bis 80 %) erzielt.
Die primäre Strahlentherapie ist bei primär inoperablen Tumoren der Speicheldrüsen indiziert. Entscheidend sind ausreichend hohe Strahlendosen, da nach Gesamtdosen von ≥ 66 Gy nach 5 J. noch lokale Kontrollraten von etwa 50 % erzielt werden können. Auch wenn größere Studien zur RCT der lokal fortgeschrittenen Speicheldrüsentumoren nicht vorliegen, wird man heute in Analogie zu den anderen KHT bei Inoperabilität eine simultane RCT anstreben.
Chemotherapie
BeiSpeicheldrüsentumorenChemotherapie den lokal ausbehandelten und/oder relativ wenigen metastasierten Speicheldrüsentumoren wird man eine Chemotherapie in Erwägung ziehen. Vor der Einleitung der Chemotherapie wird man aber immer sehr genau die Aggressivität des Tumors bestimmen müssen. Gerade bei den öfter pulmonal metastasierten adenoidzystischen Karzinomen oder niedrig malignen polymorphen Adenokarzinomen sollte immer erst die Wachstumsgeschwindigkeit geprüft werden. Oft wachsen diese sehr langsam, sodass deren Resektion sinnvoll sein kann. Liegt ein hoch maligner Speicheldrüsentumor vor und/oder wachsen etwaige Metastasen schnell, ist eine Chemotherapie indiziert. Man geht wie bei den Kopf-Hals-Karzinomen anderer Lokalisation vor, d. h., bei Pat. in gutem Allgemeinzustand wird eine platinbasierte Chemotherapie, also oft Cis- oder Carboplatin in Kombination mit 5-FU, gewählt. In der Literatur wird auch die CAP-Therapie (Cyclophosphamid/Adriamycin/Cisplatin) genannt.
In einer Einzelserie mit 15 konsekutiven Pat. mit rezidivierten oder metastasierten Speicheldrüsentumoren (überwiegend adenoid-zystisch) erfolgte die Therapie jeweils mit CAP. Die Remissionsrate betrug immerhin 60 %, die Zeit bis zum Progress 6,6 Mon. und das Überleben median 15,1 Mon. [Debaere et al. 2011].
Die Wahl der Therapie wird meist eine Einzelfallentscheidung sein. Sie sollte aber nach Möglichkeit platinbasiert sein.

Literatur

Blanchard et al., 2011

P. Blanchard B. Baujat V. Holostenco Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): a comprehensive analysis by tumor site Radiother Oncol 100 2011 33 40

Bonner et al., 2010

J.A. Bonner P.M. Harari J. Giralt Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival Lancet Oncol 11 2010 21 28

Couteau et al., 1999

C. Couteau N. Chouaki S. Leyvraz A phase II study of docetaxel in patients with meta- static squamous cell carcinoma of the head and neck Br J Cancer 81 1999 457 462

Debaere et al., 2011

D. Debaere V. Vander Porten S. Nuyts Cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin in advanced salivary gland cancer B-ENT 7 2011 1 6

Forastiere et al., 1992

A.A. Forastiere B. Metch D.E. Schuller Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study J Clin Oncol 10 1992 1245 1251

Gibson et al

Gibson MK, Li Y, Murphy B et al. Randomized phase III evaluation of cisplatin plus fluorouracil versus cisplatin plus paclitaxel in advanced head and neck cancer (E1395): an intergroup trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 23(15) (2995) 3562–3567.

Glisson et al., 2002

B.S. Glisson B.A. Murphy G. Frenette Phase II Trial of docetaxel and cisplatin combination chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck J Clin Oncol Mar 15 20 6 2002 1593 1599

Gillison et al., 2008

M.L. Gillison G. D'Souza W. Westra Distinct risk factor profiles for human papillomavirus type 16-positive and human papillomavirus type 16-negative head and neck cancers J Natl Cancer Inst Mar 19 100 6 2008 407 420 Epub 2008 Mar 11

Harrison et al., 2004

L.B. Harrison R.B. Sessions W.K. Hong Head and Neck Cancer 2 edn. 2004 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia (

Jin et al., 2012

Y. Jin X.Y. Cai Y.X. Shi Comparison of five cisplatin-based regimens frequently used as the first-line protocols in metastatic nasopharyngeal carcinoma J Cancer Res Clin Oncol 138 2012 1717 1725

Liang et al., 2012

Z.G. Liang X.D. Zhu Z.R. Zhou Comparison of concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a meta-analysis of 793 patients form 5 randomized controlled trials Asian Pac J Cancer Prev 13 2012 5747 5752

Ma et al., 2013

J. Ma Y. Liu X. Yang Induction chemotherapy in patients with resectable head and neck squamous cell carcinoma: a meta-analysis World J Surg Oncol 11 2013 67 73

Pignon et al., 2000

J.P. Pignon J. Bourhis C. Domenge Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data Lancet 355 2000 949 955

Pignon et al., 2009

J.P. Pignon A. le Maitre E. Maillard On behalf of MACH-NC Collaborative Group: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomized trial in 17.346 patients Radiother Oncol 92 2009 4 14

Pointreau et al., 2009

Y. Pointreau P. Garaud S. Chapet Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation J Natl Cancer Inst 101 2009 498 506

Sturgis et al., 2004

E.M. Sturgis Q. Wei M.R. Spitz Descriptive epidemiology and risk factors for head and neck cancer Sem Oncol 31 2004 726 733

Tejani et al., 2010

M. Tejani R.B. Cohen R. Mehra The contribution of cetuximab in the treatment of recurrent and/or metastatic head and neck cancer. Biologics: Targets & Therapy 4 2010 173 185

Tinhofer et al., 2015

I. Tinhofer K. Jöhrens U. Keilholz Contribution of human papilloma virus to the incidence of squamous cell carcinoma of the head and neck in a European population with high smoking prevalence Eur J Cancer 51 2015 514 521

Vermorken et al., 2007

J.B. Vermorken E. Remenar C. van Herpen Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer N Engl J Med 357 2007 1695 1704

Vermorken et al., 2008

J.B. Vermorken R. Mesia F. Rivera Platinum based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer N Engl J Med 359 2008 1116 1127

Wittekind et al., 2003

Ch Wittekind H.J. Meyer F. Bootz TNM Klassifikation maligner Tumoren 6. Aufl. 2003 Springer Berlin

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