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B978-3-437-21214-7.00019-5

10.1016/B978-3-437-21214-7.00019-5

978-3-437-21214-7

Abb. 19.1

[L157]

Häufigkeit der Karzinomentwicklung in einzelnen Brustabschnitten

Abb. 19.2

[L157]

Lymphknotenbereiche Level I–III

Abb. 19.4

[L157]

Postmenopausale antihormonelle Therapieabfolge (ASCO-Empfehlungen 2016)

Risikofaktoren und relatives Erkrankungsrisiko

Tab. 19.1
Risikofaktoren Relatives Risiko
Familiäre Belastung (Verwandtschaft 1. Grades) 1,4–13,6
Alter (≥ 50 J. vs. < 50 J.) 6,5
Gutartige Brusterkrankung: atypische Hyperplasie 4,0–4,4
Alter bei 1. Lebendgeburt (> 30 J. vs. < 20 J.) 1,3–2,2
Alter bei Menopause (≥ 55 J. vs. < 55 J.) 1,5–2,0
Familiäre Belastung (Verwandtschaft 2. Grades) 1,5–1,8
Gutartige Brusterkrankung: Biopsie 1,5–1,8
Alter bei Menarche (< 12 J. vs. ≥ 14 J.) 1,2–1,5
Hormonersatztherapie 1,0–1,5

Klinische TNM-Klassifikation (cTNM)

Tab. 19.2
Stadium Befund
T – Primärtumor
cT0 Kein Tumor nachweisbar.
cTis
  • Carcinoma in situ, nicht infiltrierendes Karzinom,

  • Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor.

cT1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung.
  • cT1a

  • Ohne Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

  • cT1b

  • Mit Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

cT2 Tumor > 2 cm bis ≤ 5 cm.
  • cT2a

  • Ohne Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

  • cT2b

  • Mit Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

cT3 Tumor > 5 cm.
  • cT3a

  • Ohne Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

  • cT3b

  • Mit Fixation an die darunterliegende Pektoralisfaszie und/oder Muskel.

cT4 Tumor jeder Größe mit Infiltration in Brustwand oder Haut.
  • cT4a

  • Fixierung an der Brustwand.

  • cT4b

  • Mit Infiltration oder Ulzeration der Haut (einschließlich Apfelsinenhaut) oder mit Satellitenknoten in der gleichen Brust.

N – regionäre Lymphknoten
cNX Regionäre LK können nicht beurteilt werden (z. B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt).
cN0 Keine regionären LK-Metastasen.
cN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären LK.
cN2 Metastasen in ipsilateralen axillären LK, untereinander oder an andere Strukturen fixiert, oder in klinisch apparenten LK entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer LK.
  • cN2a

  • Metastasen in ipsilateralen axillären LK, untereinander oder an andere Strukturen fixiert.

  • cN2b

  • Metastasen lediglich in klinisch apparenten LK entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer LK.

cN3 Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären LK oder in klinisch apparenten LK1 entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig klinisch nachweisbaren axillären LK oder Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären LK mit oder ohne Beteiligung von axillären oder Mammaria-interna-LK.
  • cN3a

  • Metastasen in ipsilateralen infraklavikulären und axillären LK.

  • cN3b

  • Metastasen in LK entlang der A. mammaria interna und in axillären LK.

  • cN3c

  • Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären LK.

M – Metastasen
cM0 Keine Fernmetastasen nachweisbar.
cM1 Fernmetastasen vorhanden.

1

Definition von „klinisch apparent“: nachweisbar durch klinische Untersuchung oder bildgebende Untersuchungen (Ausnahme: Lymphszintigrafie).

Pathologische TNM-Klassifikation (pTNM)

Tab. 19.3
Stadium Befund
T – Primärtumor
pTX Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
pTis Carcinoma in situ.
  • pTis (DCIS)

  • Intraduktales Karzinom.

  • pTis (LCIS)

  • Lobuläres Carcinoma in situ.

  • pTis (Paget)

  • M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor. Ist der M. Paget mit einem nachweisbaren Tumor kombiniert, wird entsprechend der Größe des Tumors klassifiziert.

pT1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung.
  • pT1mic

  • Mikroinvasion ≤ 0,1 cm in größter Ausdehnung1.

  • pT1a

  • Tumor ≥ 0,1 cm bis ≤ 0,5 cm.

  • pT1b

  • Tumor > 0,5 cm bis ≤ 1 cm.

  • pT1c

  • Tumor > 1 cm bis ≤ 2 cm.

pT2 Tumor > 2 cm bis ≤ 5 cm.
pT3 Tumor > 5 cm.
pT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut, soweit unter T4a bis T4d beschrieben.
  • pT4a

  • Mit Ausdehnung auf die Brustwand, nicht aber den M. pectoralis.

  • pT4b

  • Mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der gleichen Brust.

  • pT4c

  • Kriterien 4a und 4b gemeinsam.

  • pT4d

  • Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom.

N – regionäre Lymphknoten
pNX Regionäre LK können nicht beurteilt werden (zur Untersuchung nicht entnommen oder bereits früher entfernt).
pN0 Keine regionären LK-Metastasen, keine zusätzliche Untersuchung bzgl. isolierter Tumorzellen2.
  • pN0(i+)

  • Histologisch keine regionären LK-Metastasen, IHC positiv.

  • pN0(mol−)

  • Histologisch keine regionären LK-Metastasen, molekularbiologische Untersuchungen (RT-PCR) negativ.

  • pN0(mol+)

  • Histologisch keine regionären LK-Metastasen, molekularbiologische Untersuchungen (RT-PCR) positiv.

pN1 Metastasen in 1–3 axillären LK und/oder mikroskopischer Befall der durch Sentinel-LK-Biopsie entdeckten klinisch inapparenten LK entlang der A. mammaria interna.
  • pN1mi

  • Mikrometastasen (≥ 0,2 mm, aber keiner > 2,0 mm).

  • pN1a

  • Metastasen in 1–3 axillären LK.

  • pN1b

  • Mikroskopischer Befall der durch Sentinel-LK-Biopsie entdeckten LK entlang der A. mammaria interna, wobei die LK klinisch nicht nachweisbar sind.

  • pN1c

  • Metastasen in 1–3 axillären LK und mikroskopischer Befall der durch Sentinel-LK-Biopsie entdeckten klinisch inapparenten LK entlang der A. mammaria interna.

pN2 Metastasen in 4–9 axillären LK oder Metastasen in klinisch apparenten LK entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer LK.
  • pN2a

  • Metastasen in 4–9 axillären LK (mind. eine > 2,0 mm).

  • pN2b

  • Metastasen in klinisch nachweisbaren LK entlang der A. mammaria interna ohne gleichzeitiges Vorhandensein klinisch nachweisbarer axillärer LK.

pN3 Metastasen in ≥ 10 axillären LK oder in infraklavikulären LK oder in klinisch nachweisbaren ipsilateralen LK entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig ≥ 1 befallenen axillären LK oder > 3 befallenen axillären LK und klinisch inapparenten LK entlang der A. mammaria interna oder bei Metastasen in supraklavikulären LK.
  • pN3a

  • Metastasen in ≥ 10 axillären LK oder Metastasen in infraklavikulären LK.

  • pN3b

  • Metastasen in klinisch apparenten ipsilateralen LK entlang der A. mammaria interna bei gleichzeitig ≥ 1 befallenen axillären LK oder bei > 3 befallenen axillären LK und mikroskopischem Befall der durch Sentinel-LK-Biopsie entdeckten klinisch inapparenten Mammaria-interna-LK.

  • pN3c

  • Metastasen in ipsilateralen supraklavikulären LK.

IHC = Immunhistochemie, RT-PCR = Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

1

Mikroinvasion: Eindringen von Karzinomzellen über die Basalmembran hinaus. Kein Invasionsherd darf > 0,1 cm in größter Ausdehnung messen.

2

Isolierte Tumorzellen: einzelne Tumorzellen oder Zellhaufen, die nicht > 0,2 mm sind, unabhängig von der Detektionsmethode.

Stadieneinteilung

Tab. 19.4
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Jedes T N3 M0
IV Jedes T Jedes N M1

Klassifizierung von Brustkrebs-Subtypen [Konsensuskonferenz St. Gallen 2015] Mammakarzinomklinische Klassifikation

Tab. 19.5
Klinische Gruppierung Anmerkungen
Triple-negative Tumoren ER-neg. + PR-neg. + HER2-neg.
HR-Status1 negativ + HER2-positiv Entsprechend ASCO/CAP Leitlinien2.
HR-Status1 positiv + HER2-positiv Entsprechend ASCO/CAP Leitlinien.
HR-Status1 positiv + HER2-negativ
Spektrum luminaler Erkrankungen:
ER und/oder PR positiv ≥ 1 %.
  • Hohe HR-Konzentration + niedrige Proliferation + niedrige Tumorlast: „luminal A-like“

ER/PR hoch, Ki67 niedrig (≤ 10 %),
T1/T2, 0–3 LK.
Multiparameter-Test: günstige Prognose.
  • Intermediäre Gruppe

Risikoeinstufung und Ansprechen auf endokrine oder zytostatische Therapie unklar.
Multiparameter-Test: intermediäre Prognose.
  • Niedrige HR-Konzentration + hohe Proliferation + große Tumorlast: „luminal B-like“

ER/PR niedrig, Ki67 hoch (≥ 30 %),
T3, > 3 LK, G3, ausgeprägte Lymphgefäßinvasion.
Multiparameter Test: ungünstige Prognose.

1

HR-Status: Hormonrezeptorstatus.

2

CAP: College of American Pathologists.

Unspezifische lokale Zeichen bei Brustkrebs

Tab. 19.6
Klinische Zeichen Häufigkeit (%)
Derber Knoten 37
Schmerzhafter Knoten 33
Schmerzen allein 18
Mamillensekretion 5
Mamillenretraktion 3
Brustverformung 2
Brust-„Entzündung“ 1
Mamillenekzem 1

Übersicht zu den apparativen diagnostischen Möglichkeiten bei Verdacht auf Mammakarzinom

Tab. 19.7
Verfahren Indikationen Vorteile Nachteile
Mammografie
  • Screening/Vorsorge,

  • bei klinischem Verdacht,

  • Nachsorge.

  • Echte Früherkennung,

  • Treffsicherheit ca. 77 %.

  • Interpretation schwierig, v. a. bei dichtem Drüsengewebe,

  • zyklusabhängig.

Mammasonografie
  • Additiv zur Mammografie,

  • Differenzierung zwischen Zyste und solider Raumforderung.

  • Einfach durchführbar,

  • kostengünstig.

Nicht nachweisbar:
  • Tumoren von < 5 mm,

  • Präkanzerosen,

  • Mikrokalk.

MRT
  • Additiv zur Mammografie,

  • Differenzierung zwischen Narbe und Karzinom,

  • präoperativer Ausschluss von Multizentrizität oder kontralateralem Karzinom.

Keine Strahlenbelastung.
  • Kostenintensiv,

  • Anstieg abklärungsbedürftiger falsch positive Befunde.

PET
  • Gute Detektion von LK-Metastasen,

  • bisher keine Routine.

  • Hohe Spezifität,

  • Detektion aller Metastasen möglich.

  • Niedrige Sensitivität, da erst Tumoren einer Größe > 1 cm nachweisbar sind,

  • sehr kostenintensiv.

Galaktografie Bei pathologischer Mamillensekretion. Läsionen schon ab wenigen mm nachweisbar. Keine sichere Differenzierung der Dignität.

Übersicht über Zell- bzw. Gewebegewinnungsmethoden in der Mammadiagnostik

Tab. 19.8
Verfahren Indikation Vorteil Nachteil
Histologische Verfahren (obligatorisch bei Malignomverdacht)
Stanzbiopsie Abklärung bei jeglichem unklarem Befund insbes. bei Malignomverdacht. Zur Diagnosestellung ausreichend bei
  • inflammatorischem Karzinom,

  • neoadjuvantem Therapieansatz,

  • nichtoperativen Therapieformen.

Vakuumbiopsie Einzelner Zugang mit bis zu 24 Proben. Bei sehr brustwandnahen Läsionen evtl. nicht durchführbar.
Operationspräparat Obligatorisch nach OP.
Zytologische Verfahren
Feinnadelpunktion Differenzierung zwischen Zyste und unklarer Raumforderung. Wenig invasiv. Bei Malignom nicht ausreichend.
Sekretzytologie Nachweis maligner Sekretion. Einfach durchführbar.

Basis- und AusbreitungsdiagnostikMammakarzinomAusbreitungsdiagnostikMammakarzinomBasisdiagnostik

Tab. 19.9
Staging Fragestellungen Therapiefähigkeit Fragestellungen
Rö-Thorax
  • Lungenmetastasen

  • Lymphknotenmetastasen

  • Lymphangiosis

  • Erguss

  • Herzgröße

  • Kardiopulmonale Stauung

  • Infektion

Abdomensonografie
  • Viszerale Metastasen

  • Peritoneale Metastasen, Aszites

  • Lymphknotenmetastasen

Skelettszintigrafie
  • Pathologische Mehranreicherungen1

  • Knochenmetastasen

EKG Basisdiagnostik
Echokardiografie Pumpfunktion (v. a. vor anthrazyklinhaltiger Chemotherapie und Trastuzumab)
Laborwerte
  • BB

  • Leberwerte

  • LDH-Aktivität

  • Tumormarker (CEA, CA15–3)2

  • Kalzium

  • Gerinnung

  • BB

  • Leberwerte

  • Nierenwerte

  • Elektrolyte

1

Pathologische Mehranreicherungen müssen konventionell nachgeröntgt werden!

2

Tumormarker sind nicht zur primären Diagnostik geeignet, da der Verlauf nicht bei allen Patientinnen mit dem Krankheitsverlauf korreliert. Es muss individuell entschieden werden, ob der Verlauf der Werte der Tumormarker sinnvoll auswertbar ist.

Indikationen und Kontraindikationen für eine BET

Tab. 19.10
Indikationen Kontraindikationen
  • Günstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen,

  • Tumor nicht an die Muskulatur fixiert,

  • keine Infiltration der Haut (in Ausnahmefällen spindelförmige Mitresektion des betroffenen Hautareals).

  • Inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion,

  • multizentrisches Karzinom (mehrere Herde in mehreren Brustquadranten),

  • multifokales Karzinom (mehrere Herde in einem Quadranten),

  • mammografisch nachgewiesene diffuse Mikroverkalkungen,

  • inflammatorisches Karzinom,

  • ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa,

  • ausgedehntes intraduktales Karzinom in und um den Tumor (> 25 %) bei invasivem duktalem Karzinom.

Medikamentöse Therapieführung

[Konsensuskonferenz St. Gallen 2015]

Tab. 19.11
Tumorsubtyp Therapie Bemerkungen
Triple negativ Anthrazyklin- u. taxanbasierte Chemo BRCA-Mutation: platinbasierte Chemo erwägen
HR-negativ, HER2-positiv
pT1a, pN0 Keine systemische Therapie
pT1b/d, pN0 Chemo + Trastuzumab (T) Paclitaxel + 1 J. Trastuzumab
Höheres T- oder N-Stadium Anthrazykline → Taxane + simultan 1 J. Trastuzumab Bei kardialen Problemen TCH (kein Anthrazyklin: Effekt: ↘)
HR-positiv, HER2-positiv Chemo + Trastuzumab + endokrine Therapie, entsprechend Menopausenstatus wie unten (Endokrine Therapie erst nach Abschluss der Chemo einleiten.)
HR-positiv, HER2-negativ (luminal)
Keine ungünstigen Marker („luminal A“) Endokrine Ther. entsprechend Menopausenstatus ≥ 4 LK befallen: Chemo erwägen
Prämenopausal low risk Tam 5 J.
Prämenopausal höheres Risiko Tam 5–10 J., OFS + Tam oder OFS + Exemestan 5 J. Zusätzlich Chemo bei ungünstigen Markern
Postmenopausal low risk Tamoxifen 5 J.
Postmenopausal höheres Risiko AI 5–10 J. oder Sequenz: Tam → AI oder AI → Tam oder Tam 5 J. → Letrozol 5–10 J.
Weniger endokrin sensitiv („luminal B“) Endokrine Ther. wie oben + Chemo
Lt. Multiparametertest gute Prognose Alleinige endokrine Ther. möglich

AI: Aromataseinhibitoren; Chemo: Chemotherapie; HR: Hormonrezeptorstatus; OFS: Ovarialfunktionssuppression; Tam: Tamoxifen; Ther: Therapie.

Therapierelevante Faktoren bei Auftreten von FernmetastasenMammakarzinomFernmetastasen, therapierelevante Faktoren

Tab. 19.12
Biologische prognostische Faktoren Patientenbezogene Faktoren Therapiebezogene Faktoren
  • Geschwindigkeit der Krankheitsausbreitung,

  • Zeitraum zwischen Primärdiagnose und Metastasennachweis,

  • Lokalisation der Metastasen (unmittelbar lebenswichtige Organe betroffen?),

  • Ausmaß der manifesten Tumormasse

  • Körperliche Leistungsfähigkeit,

  • tumorbedingte Beschwerden,

  • psychische Einstellung zur Behandlung,

  • Komorbidität.

  • Art der Vorbehandlung (Strahlen-, Hormon-, Chemotherapie),

  • Ausmaß der Vorbehandlung,

  • Art und Ausmaß therapiebezogener Nebenwirkungen

Neoadjuvante und adjuvante ZytostatikaprotokolleMammakarzinomTherapieschemata

Tab. 19.13
Zytostatika Dosierung Applikationsart Therapiezeitpunkt
AC → T (Docetaxel)
Adriamycin 60 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 3–4 Zyklen.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

Docetaxel 75–100 mg/m2 KOF i. v.-Infusion über 1 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 21; 4 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

AC → Paclitaxel wöchentlich
Adriamycin 60 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 4 Zyklen.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

Paclitaxel 80–90 mg i. v.-Infusion 1(–3) h Tage 1, 8, 15 etc.
  • Fortlaufend wöchentlich (12 Wo.).

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

FEC → Docetaxel
5-Fluorouracil 500 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Epirubicin 100 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 500 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 15 min Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 3 Zyklen.

  • Cave: Epirubicin-Grenzdosis (900 mg/m2 KOF).

Docetaxel 75–100 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 3 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

TAC
Docetaxel 75 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 21; 3 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

Adriamycin 50 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cave: Adriamycin-Grenzdosis (900 mg/m2 KOF).
Cyclophosphamid 500 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 15 min Tag 1
Wiederholung an Tag 22; 6 Zyklen.
Dosisdicht AC → Paclitaxel
Adriamycin 60 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 14; 4 Zyklen.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

Paclitaxel 175 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1–3 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 14; 4 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

  • Alle Zyklen mit Filgastrim.

Carboplatin + Docetaxel
Carboplatin AUC 6 i. v. Tag 1
Docetaxel 600 mg/m2 KOF i. v. Tag 1
  • Wiederholung Tag 22; 6 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

  • Nur in Kombination mit Trastuzumab überprüft.

TC bei älteren Patientinnen
Docetaxel 75 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 4–6 Zyklen.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 15 min Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22; 4 Zyklen.

  • G-CSF-Gabe ratsam.

Zytostatische Monotherapien

Tab. 19.14
Zytostatika Dosierung Applikationsart Therapiezeitpunkt
Capecitabin
Capecitabin 2 × 1.250 mg/m2 KOF p. o. Tage 1–14
  • Tage 1–14, 1 Wo. Pause, Wiederholung Tag 22.

  • Bei Kombination mit Lapatinib Dosisreduktion auf 2 × 1.000 mg/m2 KOF.

Paclitaxel fraktioniert
Paclitaxel 80–90 mg i. v.-Infusion 1(–3) h Tage 1, 8, 15 etc.
  • Fortlaufend wöchentlich.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

Docetaxel fraktioniert
Docetaxel 35 (–40) mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
  • Wiederholung an Tag 21.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

Docetaxel
Docetaxel 75–100 mg/m2 KOF i. v. Infusion über 1 h Tage 1, 8, 15, 22, 29, 36
  • Wiederholung Tag 49.

  • Prämedikation (Steroid, H1- und H2-Rezeptorblocker) erforderlich (allergische Reaktionen möglich).

Doxorubicin wöchentlich
Doxorubicin 20 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tage 1, 8, 15 etc.
  • Wiederholung wöchentlich.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (800 mg/m2 KOF bei wöchentlicher Gabe).

Gemcitabin
Gemcitabin 1.000 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 30 min Tage 1, 8, 15
Wiederholung an Tag 29.
Mitoxantron
Mitoxantron 12(–14) mg i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 29.

  • Cave: Mitoxantron-Grenzdosis (ca. 200 mg/m2 KOF).

Vinorelbin
Vinorelbin 25–30 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tage 1, 8, 15 etc.
  • Fortlaufend wöchentlich, mind. 4 Wochen.

  • Bei Ansprechen bis zur Progression.

Polychemotherapien Stadium IV

Tab. 19.15
Zytostatika Dosierung Applikationsart Therapiezeitpunkt
AC
Adriamycin 60 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

CMF
5-Fluorouracil 600 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tage 1, 8
Methotrexat 40 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tage 1, 8
Cyclophosphamid 100 mg/m2 KOF p. o. Tage 1–14
Wiederholung an Tag 29.
FAC
5-Fluorouracil 500 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Adriamycin 50 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 500 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 29.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

FEC
5-Fluorouracil 500 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Epirubicin 100 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 500 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
  • Wiederholung an Tag 21.

  • Cave: Epirubicin-Grenzdosis (900 mg/m2 KOF).

TAC
Docetaxel 75 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
Adriamycin 50 mg/m2 KOF i. v. als Bolus Tag 1
Cyclophosphamid 500 mg/m2 KOF i. v-Infusion 15 min Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22.

  • Für Docetaxel Prämedikation erforderlich.

  • Cave: Adriamycin-Grenzdosis (450 mg/m2 KOF).

TC
Docetaxel 75 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 1 h Tag 1
Cyclophosphamid 600 mg/m2 KOF i. v.-Infusion 15 min Tag 1
  • Wiederholung an Tag 22.

  • Für Docetaxel Prämedikation erforderlich.

  • Bei älteren Patienten G-CSF.

Antikörper und Thyrosinkinaseinhibitoren

Tab. 19.16
Antikörper/TKI Dosierung Applikationsart Therapiezeitpunkt
Trastuzumab (dreiwöchentlich)
Trastuzumab 6 mg/kg KG i. v. über 90 min Tag 1
  • Loading Dose 8 mg/kg KG.

  • Prämedikation erforderlich.

  • Wiederholung an Tag 22.

Trastuzumab (wöchentlich)
Trastuzumab 2 mg/kg KG i. v. über 90 min Tag 1
  • Loading Dose (wöchentlich) 4 mg/kg KG.

  • Prämedikation erforderlich.

  • Wiederholung wöchentlich.

Trastuzumab subkutan
Trastuzumab 600 mg s. c. in 5 ml über 3–5 min Tag 1
  • Keine Loading Dose.

  • Prämedikation erwägen.

  • Wiederholung an Tag 22.

Trastuzumab-Emtansin (T-DM1)
Trastuzumab-Emtansin 3,6 mg/kg KG i. v. über 90 min Tag 1
  • Keine Loading Dose.

  • Prämedikation erforderlich.

  • Wiederholung an Tag 22.

Pertuzumab
Pertuzumab 420 mg/kg KG i. v. über 90 min Tag 1
  • Loading Dose 840 mg/kg KG.

  • Prämedikation erforderlich.

  • Wiederholung an Tag 22.

  • Nur in Kombination mit Trastuzumab und Chemotherapie.

Bevacizumab
Bevacizumab 15 mg/kg KG i. v. über 90 min Tag 1
  • Prämedikation nicht ausdrücklich empfohlen.

  • Wiederholung an Tag 22.

Lapatinib
Lapatinib 1.250 mg p. o. Tgl. fortlaufend

Antihormonelle Therapien

Tab. 19.17
Substanz Dosierung Applikationsart Therapiezeitpunkt
Goserelin (GnRH-Analogon)
Goserelinacetat 3,6 mg s. c. Tag 1
  • Wiederholung an Tag 29.

  • Fortlaufend, mind. 8–12 Wo. oder bis Progression.

Leuprorelin (GnRH-Analogon)
Leuprorelinacetat 3,75 mg s. c. Tag 1
  • Wiederholung an Tag 29.

  • Fortlaufend, mind. 8–12 Wo. oder bis Progression.

Tamoxifen
Tamoxifen 20 mg p. o. Tgl. fortlaufend
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Fulvestrant
Fulvestrant 2 × 250 mg (500 mg) i. m. Alle 4 Wo.
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Anastrozol
Anastrozol 1 mg p. o. Tgl.
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Exemestan
Exemestan 25 mg p. o. Tgl.
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Exemstan + Everolimus
Exemestan 25 mg p. o. Tgl.
Everolimus 10 mg p. o. Tgl.
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Letrozol
Letrozol 2,5 mg p. o. Tgl. fortlaufend
Therapiedauer: mind. 8–12 Wo.; bei Ansprechen weiter bis Progression.
Megestrolacetat
Megestrolacetat 160 mg p. o. Tgl. fortlaufend
Fortlaufend, mind. 8–12 Wo. oder bis Progression.

Mammakarzinome

Jan Eucker

Anne C. Regierer

Kurt Possinger

  • 19.1

    Epidemiologie788

  • 19.2

    Risikofaktoren788

  • 19.3

    Prävention789

  • 19.4

    Läsionen mit unklarem biologischem Potenzial790

  • 19.5

    Duktales Carcinoma in situ (DCIS)790

  • 19.6

    Tumorlokalisation und -ausbreitung790

  • 19.7

    Klassifikationen791

    • 19.7.1

      Histologische Klassifikation791

    • 19.7.2

      TNM-Klassifikationen791

    • 19.7.3

      Tumorstadien795

    • 19.7.4

      Grading795

    • 19.7.5

      Molekulare Klassifikation796

    • 19.7.6

      Klinische Klassifikation796

  • 19.8

    Primärdiagnostik796

  • 19.9

    Invasives Karzinom: Stadien I–III801

    • 19.9.1

      Chirurgische Therapie801

    • 19.9.2

      Strahlentherapie803

    • 19.9.3

      Medikamentöse Therapie in den Stadien I–III804

    • 19.9.4

      Nachsorge809

  • 19.10

    Lokalrezidiv/lokoregionäres Rezidiv811

  • 19.11

    Metastasierte Erkrankung, Stadium IV811

  • 19.12

    Inflammatorisches Mammakarzinom818

  • 19.13

    Auswahl von Behandlungsschemata819

Epidemiologie

BrustkrebsMammakarzinom ist in den westlichen Ländern die häufigste maligne Erkrankung der Frau.
  • Neuerkrankungen von Frauen in Deutschland (2013): n = 71.640.

    • Sterbefälle (2013): n = 17.835.

    • Relatives 10-Jahres-Überleben: 82 %.

    • Erkrankungsgipfel: 45.–75. Lebensjahr.

    • Mittleres Erkrankungsalter: 64,3 Jahre.

  • Neuerkrankungen von Männern (2013): n = 682.

    • Sterbefälle (2013): n = 156

    • Relatives 10-Jahres-Überleben: 65 %.

Die Mortalität nimmt trotz steigender Inzidenz infolge früher Diagnosestellung und insbesondere konsequenter (neo)adjuvanter TherapieführungMammakarzinomMortalität in der EU und in den USA seit Mitte der 1990er-Jahre ab.

Risikofaktoren

Die wichtigsten RisikofaktorenMammakarzinomRisikofaktoren (RF) sind weibliches Geschlecht, höheres Alter, lange Dauer der natürlichen Östrogenproduktion, postmenopausale Hormonersatztherapie, familiäre Belastung, genetische Disposition, westliche Lebensweise, höherer Sozialstatus, hoher Body-Mass-Index in der Postmenopause und Strahlenexposition (Tab. 19.1).
Eine genetische Prädisposition besteht bei ca. 5–10 % aller Frauen. Bei einer BRCA1-Mutation liegt die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Brustkrebs bei 50–85 % und für Eierstockkrebs bei 20–40 %. Weitere wichtige Mutationen umfassen CHEK2, RAD51C, PTEN, p53, CDH1, PALB2, RAD51C, RAD51DATM, BRIP1, und NBN.
Das individuelle Brustkrebsrisiko kann u. a. durch das Gail-Modell berechnet werden. Hierbei werden Alter, Familienanamnese, Alter bei Menarche, bei Menopause und bei 1. Lebendgeburt sowie benigne Brusterkrankungen berücksichtigt (http://www.halls.md/breast/risk.htm).

BRCA1- und BRCA2-Analyse

Eine genetische Testung wird in spezialisierten Einrichtungen durchgeführt und setzt eine umfassende Beratung voraus. Der Gentest auf BRCA1BRCA1-TestungBRCA2-Testung und -2 wird empfohlen (s. auch S3-Leitlinie), wenn in der Familie
  • mind. 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind,

  • mind. 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lj.,

  • mind. 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mind. 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mind. 1 Frau an Eierstock- und Brustkrebs erkrankt ist,

  • mind. 1 Frau mit ≤ 35 J. an Brustkrebs erkrankt ist,

  • mind. 1 Frau mit ≤ 50 J. an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist,

  • mind. 1 Mann an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstock- oder Brustkrebs erkrankt sind.

Prävention

Primäre Prävention (Vorbeugung)
  • Gesundheitsbewusste Lebensweise: MammakarzinomPräventionSport, kalorienarmes Essen, Verzicht auf Alkohol.

  • Spezielle Lebensführung: frühe Gravidität, mehrere Geburten, langfristiges Stillen.

  • Medikamentöse Prävention über 5 Jahre bei erhöhtem Brustkrebsrisiko:

    • Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMSERMMammakarzinom; Tamoxifen, Raloxifen)TamoxifenMammakarzinomRaloxifenMammakarzinom vermindern das Auftreten invasiver und nichtinvasiver hormonrezeptor-(HR-)positiver, nicht aber HR-negativer Mammakarzinome um etwa 38 %. Dem klinischen Nutzen stehen eine signifikante Erhöhung der Rate an Endometriumkarzinomen und vaskuläre Komplikationen (Thrombosen, Embolien) gegenüber.

      • AromataseinhibitorenAromataseinhibitorenMammakarzinom (AI; Exemestan, Anastrozol) führen bei postmenopausalen Frauen zu einer signifikanten Inzidenzminderung invasiver HR-positiver Mammakarzinome. Wichtige Nebenwirkungen sind Osteoporose, erhöhte Frakturneigung, Knochen- und Gelenkschmerzen, trockene Schleimhäute.

    • In Deutschland sind weder SERM noch AI für die Prävention zugelassen.

  • Ein Beratungsgespräch über Nutzen und Risiken einer prophylaktischen antihormonellen Therapie ist aufgrund der vorliegenden Studiendaten bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko indiziert.

Sekundäre Prävention (Früherkennung)
  • ≥ 20. Lj.: Aufklärungsgespräch über Brustkrebsrisikofaktoren und Ermittlung des individuellen Risikoprofils.

  • ≥ 30. Lj.: Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brust. Günstigster Zeitpunkt zu Beginn der 2. Zykluswoche. Eine effiziente Früherkennung ist hierdurch nicht möglich, da selbst kleine Tumoren bereits Fernmetastasen abgesiedelt haben können.

  • ≥ 40. Lj.: regelmäßige ärztliche Untersuchung der Brustdrüse und ihrer regionären Lymphabflussgebiete. Bei Risikopatientinnen Mammografie in mindestens 2-jährigen Abständen.

  • 50.–69. Lj.: bei allen Frauen Mammografie in 2-jährigen Abständen.

Kontrovers eingeschätzt wird die Effizienz regelmäßiger Mammografien bei Frauen < 50 J. ohne spezielles Risiko; erst nach 10-jähriger Verlaufsbeobachtung zeigt sich hier ein Vorteil zugunsten der untersuchten Gruppe.
Bei Patientinnen mit sehr hoher Risikokonstellation (BRCA1/2-Positivität) sollte ab dem 25. Lj. ein individuelles Früherkennungsprogramm mit halbjährlichen Tast- und Ultraschalluntersuchungen und ab dem 40. Lj. mit jährlichen Mammografien oder MRT-Untersuchungen durchgeführt werden (S3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“).

Läsionen mit unklarem biologischem Potenzial

Es werden Läsionen mit unklarem biologischem Potenzial von den präinvasiven Neoplasien unterschieden. Zu den Läsionen mit unklarem biologischem Potenzial rechnet man u. a.
  • atypische duktale Hyperplasie (ADH),

  • lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LN/LIN; früher LCIS),

  • flache epitheliale Atypie (FEA),

Ihnen gemeinsam ist ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs. Eine medikamentöse Prophylaxe (19.3; Tamoxifen, Raloxifen oder AI) sollte mit den Betroffenen besprochen werden.

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

  • Karzinom Karzinomduktales nichtinvasives siehe DCISCarcinoma in situ, duktales siehe DCISinnerhalb der Brustdrüsengänge ohne Stromainvasion. Vorläufer eines invasiven Karzinoms. MammakarzinomDCIS

  • Häufig Zufallsbefund bei mammografisch festgestellten Mikroverkalkungen.

  • Bei einer Ausdehnung des DCIS > 5,0 cm ist in > 50 % der Fälle mit der Existenz einer okkulten Invasion zu rechnen.

  • !

    Es sollte eine intraoperative Präparateradiografie durchgeführt und mit der präoperativen Mammografie verglichen werden, um eine vollständige Entfernung zu sichern.

  • Meist erfolgt eine OP, ggf. gefolgt von einer Radiatio, und bei jüngeren Patientinnen mit hormonsensitiven Tumoren und G3-Läsionen die Gabe von Tamoxifen als adjuvante Therapie über 5 Jahre. Eine Axilladissektion ist i. d. R. nicht indiziert.

Tumorlokalisation und -ausbreitung

Karzinomknoten treten am häufigsten in den oberen äußeren Brustquadranten und am seltensten im Mamillenbereich auf (Abb. 19.1).
Der Hauptlymphabstrom aus der Mamma zieht zu den regionären LK der Axilla. Nach ihrer Lage werden die axillären LK in 3 Bereiche (Level I–III) MammakarzinomLymphknotenlevelunterteilt (Abb. 19.2).
Tumorzellen der medial gelegenen Brustbereiche können in die parasternalen und mediastinalen LK abfließen und zur Ausbildung einer Lymphangiosis carcinomatosa der Lunge oder der Pleura führen.

Den ersten drainierenden LK bezeichnet man als Sentinel-Lymphknoten (Wächter-LK). Sentinel-Lymphknoten, Mammakarzinom

Eine hämatogene Fernmetastasierung tritt bei bis zu 30 % aller Patientinnen auf. Primär sind zu ca. 50 % das Skelettsystem, zu 15 % die Lunge und zu 5 % die Leber betroffen.

Klassifikationen

Histologische Klassifikation

Es wird zwischenMammakarzinomKlassifikation nichtinvasiven und invasiven Karzinomen unterschieden. Die häufigsten histologischen Formen sind duktale (> 70 %) und lobuläre Karzinome (ca. 10 %). Seltener sind tubuläre, muzinöse und szirrhöse Karzinome (ca. 5 %).

Von einem „multizentrischen“ Karzinom spricht man, wenn sich mehrere invasive Herde in unterschiedlichen Brustquadranten befinden. Multizentrizität kommt häufiger bei großen Primärtumoren und Lokalisation nahe der Mamille vor.

Ein „multifokales“ Karzinom ist durch mehrere Tumorherde in einem Brustquadranten charakterisiert.

Spezielle Brustkrebsformen:
  • Paget-Karzinom Paget-Karzinom :

    Sonderform des duktalen Mammakarzinoms, das in die Epidermis der Mamille infiltriert. Das klinische Bild gleicht einem Ekzem oder einer ulzerierenden Hautveränderung im Bereich der Mamille.

  • Inflammatorisches Karzinom Mammakarzinom inflammatorisches :

    Beschreibt nicht einen bestimmten histologischen Typ, sondern eine spezielle Ausbreitungsart eines invasiven Karzinoms in die subepidermalen Lymphgefäße.

TNM-Klassifikationen

Die TNM-Klassifikationen geben Auskunft über die klinische (c) und die pathologische (p) Größe des Tumors (T), den LK-Befall (N) und eine eventuelle Fernmetastasierung (M).
Klinische TNM-Klassifikation (cTNM)
Tab. 19.2. MammakarzinomTNM-Klassifikation
Pathologische Klassifikation (pTNM)
Besonderheiten der pTNM-Klassifikation:
Bei multiplen Malignomknoten in einer Brust bestimmt der größte Tumor die pT-Klassifikation. Das Vorliegen mehrerer Knoten wird durch das in Klammern gesetzte Suffix „m“ gekennzeichnet.
Die Klassifikation basiert grundsätzlich auf konventioneller axillärer LK-Dissektion mit oder ohne Sentinel-Technik. Wenn lediglich die Sentinel-Technik zum Einsatz kommt und keine axilläre LK-Dissektion erfolgt, wird die LK-Klassifikation mit dem Zusatz „(sn)“ versehen.
Zur Klassifikation der regionären axillären LK werden ≥ 6 LK dem Level I und ≥ 10 LK den Levels I + II entnommen.
Intramammäre LK werden als axilläre LK klassifiziert. Parasternale LK entlang der endothorakalen Faszie werden ebenfalls als regionale LK klassifiziert.
Eine pM1-Klassifizierung setzt eine histologische Untersuchung voraus. Da entsprechend dem TNM-Supplement 1993 auch isolierte Tumorzellen im Knochenmark als Fernmetastasen eingestuft werden, sollten solche „Fernmetastasen“ unbedingt durch das Suffix „i“ gekennzeichnet werden, solange die biologische Relevanz solcher isolierter Tumorzellen nicht hinreichend gesichert ist.

Tumorstadien

Tab. 19.4. MammakarzinomTumorstadien

Grading

Die DifferenzierungseinstufungMammakarzinomGrading (Grading: G1–3) eines Tumors erfolgt entsprechend den Vorschlägen von Bloom und Richardson nach der Ausprägung der Entwicklung tubulärer Strukturen, der Kernpolymorphie und der Mitoserate. Obwohl das Grading sehr stark von der Erfahrung des beurteilenden Pathologen abhängt, ist es dennoch ein überaus wichtiger Prognosefaktor (G1: gut differenziert, G2: mittel, G3: schlecht differenziert).

Molekulare Klassifikation

Grundlage der Subklassifikation der Mammakarzinome war bisher allein die immunhistochemische bzw. histopathologische Charakterisierung anhand des Rezeptorstatus. Leitrezeptoren sind der Östrogenrezeptor (ER), der Progesteronrezeptor (PR) und HER2-Rezeptor (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2).
Mittels Gen-Array-Technik kann man spezifische intrinsische Brustkrebstypen unterscheiden: Luminal-A-, Luminal-B/HER2-negativ-, Luminal-B/HER2-positiv-, HER2-positiv- und Basal-like-Tumoren. Sie differieren in ihrer Biologie und therapeutischen Ansprechbarkeit erheblich.

Klinische Klassifikation

Da die molekulare Klassifikation in der klinischen Routine derzeit noch u. a. an der fehlenden Verfügbarkeit der Testsysteme und an den Kosten scheitert, werden die einzelnen Karzinome anhand ihrer immunhistochemischen Eigenschaften den molekularen Tumorsubtypen zugeordnet (Tab. 19.5).

Primärdiagnostik

Zur prinzipiellen Vorgehensweise bei Früherkennungsuntersuchungen asymptomatischer Frauen aller Altersgruppen. MammakarzinomDiagnostik

Abb. 19.3

[L157]

Vorgehensweise zur Klärung von Brustuntersuchungsergebnissen

Klinische Untersuchung
Spezielle klinische Zeichen, die auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms verweisen, gibt es nicht. Unspezifische Zeichen Tab. 19.6.

Selbstuntersuchung der Frau

Die überwiegende Zahl maligner Brusttumoren wird von der betroffenen Frau selbst entdeckt. Daher ist die regelmäßige, sachgerechte Selbstuntersuchung der Brust allen Frauen zu empfehlen. Sie fördert zudem das Gesundheitsbewusstsein. Allerdings sind – auch unter günstigen Tastbedingungen – Veränderungen erst ab einer Größe von 1–2 cm tastbar. Zur „Früherkennung“ ist die Tastuntersuchung nicht geeignet.

Häufige Fehldiagnosen: Das inflammatorische Mammakarzinom wird häufig als Mastitis, das Paget-Karzinom als Mamillenekzem fehldiagnostiziert.

Apparative Untersuchungen
Bildgebende Untersuchungen zur Abklärung eines malignen Geschehens in der Brust Tab. 19.7.
Dignitätseinschätzung von Mammografiebefunden: Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS)
Bewertet werden radiologische Auffälligkeiten wie das Vorhandensein einer Raumforderung oder Mikrokalzifikationen. Das BIRAD-Systemweitere diagnostische Vorgehen richtet sich nach der Einstufung.Breast Imaging Reporting and Data System siehe BIRAD-System
  • BIRADS 1: unauffällig.

  • BIRADS 2: benigne Veränderung.

  • BIRADS 3: unklar.

  • BIRADS 4: suspekte Veränderung.

  • BIRADS 5: stark malignitätsverdächtige Veränderung.

  • BIRADS 6: Malignität gesichert.

Zell- bzw. Gewebegewinnungsmethoden
Zell- und Gewebegewinnungsverfahren (Tab. 19.8) helfen klinische und bildgebende verdächtige Befunde zu verifizieren oder zu verwerfen.
Basis- und Ausbreitungsdiagnostik
Prognostische und prädiktive Parameter

Prognosefaktoren geben Hinweise auf den zu erwartenden individuellen Krankheitsverlauf.

Prädiktive Faktoren signalisieren die Wirksamkeit spezieller Behandlungsmaßnahmen.

Prognoseparameter für die klinische Routinesituation
  • Primäre Tumorgröße. MammakarzinomPrognoseparameter

  • Axillärer LK-Status.

  • Grading.

  • Alter der Patientin bzw. Menopausenstatus.

  • Gefäßinvasion.

  • Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus.

  • HER2/neu-Amplifikation (immunhistochemischer Score 2+ oder 3+) oder -Überexpression (FISH/CISH-positiv): Das HER2/neu-Onkoprotein ist ein transmembranöser Wachstumsfaktorrezeptor vom Tyrosinkinasetyp. Die Bestimmung vom HER2-Status muss nach standardisierten Methoden leitliniengerecht erfolgen.

  • Proliferation: Die Wachstumsfraktion eines Tumors, meist gemessen am Ki67-Index, korreliert positiv mit der Malignität eines Tumors. Der Ki67-Index wird eingeteilt in: niedrig < 15 %, intermediär 15–30 % und hoch > 30 %.

Die einzelnen Parameter müssen vor Therapieeinleitung bekannt sein. Sie bilden die Grundlage für die jeweilige individuelle Therapieentscheidung.

Weitere Prognosefaktoren
  • Tumorassoziierte Proteolysefaktoren uPA und PAI-1: Niedrige Messwerte charakterisieren bei fehlendem LK-Befall eine Patientinnengruppe, deren Prognose so gut ist, dass evtl. auf eine adjuvante zytostatische Behandlungsmaßnahme verzichtet werden kann.

  • Zirkulierende Tumorzellen nach adjuvanter Therapie verweisen auf hohes Rezidivrisiko.

Invasives Karzinom: Stadien I–III

Zum MammakarzinominvasivesZeitpunkt der Primärdiagnose befinden sich ca. 90 % aller Patientinnen in einem operablen und 5–10 % in einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium.
Die konsequent durchgeführte multimodale Therapie mit OP, Strahlentherapie und medikamentöser Therapie senkt die Rezidivrate unter 25 %. Die Wahl der systemischen Therapie hängt vom Tumortyp und von der Höhe des Rückfallrisikos ab.

Chirurgische Therapie

Modifizierte radikale Mastektomie (mrM)
Eine mrMMammakarzinomTherapieMammakarzinomchirurgische Therapie wird immer Mastektomie, modifizierte radikaledann durchgeführt, wenn die Voraussetzungen für eine brusterhaltende Therapie (BET) nicht gegeben sind. Dies ist bei ca. 20–40 % der Patientinnen der Fall. Bei der mrM wird der gesamte Brustdrüsenkörper unter Einschluss der Mamille und der Pektoralisfaszie entfernt.
Brusterhaltende Therapie (BET)
  • Die BETMammakarzinombrusterhaltende Therapie wird als Tumorektomie, Segment- oder seltener als Quadrantektomie durchgeführt.

  • Sie ist die OP der Wahl bei 60–70 % der Patientinnen. Eine Sentinel-LK-Entfernung mit oder ohne Axilladissektion und eine postoperative Radiatio des verbliebenen Brustdrüsengewebes sind obligat (Tab. 19.10).

Operative Therapie der Axilla
Die Bestimmung des histologischen Nodalstatus (pN) erfolgt i. d. R. durch die Entfernung der Sentinel-LK oder seltener durch eine Axilladissektion.
Sentinel-Technik:
  • Bei der Sentineltechnik wird der erste LK (oder die erste LK-Gruppe), der den MammakarzinomSentineltechnikBrusttumor drainiert, entfernt, um Hinweise auf eine SentineltechnikTumorausschwemmung in die Lymphbahnen zu erhalten.

  • Das Auffinden der Sentinel-(Wächter-)LK gelingt mithilfe von Färbe- und MammakarzinomSentinel-Lymphknotenradioaktiven Markierungstechniken.

  • Falls im Schnellschnitt des Sentinel-LK kein Tumorbefall nachweisbar ist, kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden.

  • Falls klinisch ein T1- oder T2-Tumor und ein fehlender LK-Befall (cN0) diagnostiziert wird, kann man auf eine Axilladissektion verzichten. Dies gilt auch dann, wenn sich intraoperativ 1 bis 2 LK makroskopisch als befallen erweisen.

  • Die Schulter-Arm-Morbidität ist bei Einsatz der Sentineltechnik signifikant geringer als bei einer Axilladissektion.

  • Bei Pat., die keine Sentinelbiopsie erhalten können, erfolgt eine Axilladissektion.

  • Die axillären LK werden bei der Dissektion i. d. R. bis zur V. axillaris (Level I und II) entfernt. Bei makroskopischem Befall wird die Lymphadenektomie bis zum Level III ausgedehnt.

  • Bei der Axilladissektion sollten ≥ 10 LK mikroskopisch beurteilt werden.

Operativer Wiederaufbau der Brust
  • SofortrekonstruktionMammakarzinomBrustaufbau, operativer der Brust mittels Expanderprothese: Durch regelmäßige Auffüllung (50–100 ml in 2 Wo.) mit physiologischer Kochsalzlösung wird der Weichteilmantel über 4–6 Mon. kontinuierlich gedehnt. In einer 2. OP wird der Expander gegen ein definitives Silikonimplantat ausgetauscht.

  • Ist der Weichteilmantel zu dünn, zu stark gespannt oder strahlengeschädigt oder ist die Pektoralismuskulatur atrophiert bzw. reseziert, besteht die Indikation zu einem Haut-Muskel-Lappen (z. B. Latissimus-dorsi-Lappen).

  • Besteht der Wunsch nach einer Brustrekonstruktion mit Eigengewebe, ist der sog. TRAM-Flap (Gewebelappen aus dem transversalen M. rectus abdominis) die Methode der Wahl. Mit diesem Verfahren kann auch eine sehr große Brust nachgebildet werden. Die präoperative Eigenblutspende ist obligat.

  • Zur Rekonstruktion der Mamille wird die kontralaterale Warzenspitze oder ein Teil der Labia minora verwendet. Der Warzenhof wird tätowiert oder durch ein Hauttransplantat aus der Oberschenkelinnenseite nachgeahmt.

Chirurgisches Vorgehen bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen
  • Falls prinzipiell eine R0-Resektion durchführbar erscheint, kann eine radikale Mastektomie indiziert sein.

  • Eine präoperative (neoadjuvante) Chemotherapie zur Verkleinerung der Tumorausdehnung ist ein etabliertes Vorgehen.

Strahlentherapie

  • Nach BETMammakarzinomStrahlentherapie sollte immer eine Strahlentherapie der Brust erfolgen. Hierdurch sinkt das Risiko eines Lokalrezidivs von 35 auf 19 %. Die 15-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit wird um etwa 4 % verbessert.

  • Nach Mastektomie empfiehlt sich bei großen Primärtumoren und LK-Befall eine Radiatio der Thoraxwand.

  • Konventionelle Radiatio: 50 Gy, Fraktionierung meist 5 × 2 Gy/Wo. über 5 Wochen. Boost auf das Tumobett: 10 Gy (2 Gy/d).

  • Hypofraktionierte Radiatio bei postmenopausalen Frauen mit niedrigem Rückfallrisiko: 40–42,5 Gy in 16 Fraktionen über 3 Wochen.

  • Bei über 70-jährigen Patientinnen mit HR-positiven Tumoren ≤ 3 cm, fehlendem LK-Befall und adjuvanter antihormoneller Therapie kann eventuell auf eine Strahlentherapie verzichtet werden. Die lokale Rückfallrate liegt bei diesen Patientinnen nach 10 J. ohne Strahlentherapie nur um 8 % höher als mit Strahlentherapie. Das metastasenfreie und das Gesamtüberleben sind nicht unterschiedlich.

Strahlentherapie der Axilla und sonstiger Lymphabflussgebiete

Bei der Entscheidung zur Axillabestrahlung muss sorgfältig zwischen dem Risiko eines Rezidivs und dem einer stark erhöhten Morbidität (Lymphödem) abgewogen werden.

Eine Strahlentherapie der Axilla ist indiziert bei
  • R2-Resektion oder inkompletter Dissektion,

  • ausgedehnter LK-Metastasierung mit kapselüberschreitendem Wachstum oder Lymphangiosis carcinomatosa im Fettgewebe,

  • Ablehnung einer Axilladissektion.

Bei medialem Tumorsitz mit axillärem LK-Befall oder großem Tumordurchmesser können insbes. bei prämenopausalen Patientinnen auch die ipsilateralen parasternalen LK bestrahlt werden,
Nach Lymphadenektomie wird die Axilla i. d. R. nicht bestrahlt.

Medikamentöse Therapie in den Stadien I–III

Bei > ⅓ der PatientinnenMammakarzinommedikamentöse TherapieMammakarzinomChemotherapie kommt es ohne medikamentöse Therapie nach OP und Radiatio zu einem Krankheitsrückfall.

Allgemeine Voraussetzungen für medikamentöse Therapien

  • Einverständnis der Patientin nach adäquater Aufklärung (auch außerhalb von Studien!).

  • Gesicherte ärztliche Betreuung.

  • Zuverlässigkeit der Patientin (Compliance).

  • Fehlen von Kontraindikationen gegenüber den geplanten Medikamenten.

  • Bei prämenopausalen Patientinnen Sicherstellung der Kontrazeption.

  • Der Patientenwunsch hat Vorrang.

  • Die medikamentöse Therapie wird bei präoperativem Einsatz als neoadjuvante Therapie und bei postoperativer Verabreichung als adjuvante Therapie bezeichnet.

  • Neoadjuvant und adjuvant eingesetzte Therapieprotokolle beinhalten die gleichen Medikamente und Medikamentenkombinationen, werden über den gleichen Zeitraum verabreicht und sind in ihrer Effektivität gleich.

  • Auf eine neoadjuvante oder adjuvante Therapie kann nur dann verzichtet werden, wenn nur eine Mikroinvasion vorliegt, der Primärtumor sehr klein ist (max. 0,5 cm) und insbes. kein LK-Befall besteht (s. auch NCCN Guidelines).

  • Die Wahl der medikamentöse Therapie richtet sich nach dem Tumorsubtyp und verschiedenen prognostischen Faktoren (Empfehlungen der Konsensuskonferenz St. Gallen 2015; Tab. 19.11).

  • Eine Auswahl neoadjuvant und adjuvant eingesetzter Therapien 19.14.

Neoadjuvante Therapie
Indikationen:
  • Inflammatorisches Mammakarzinom (19.12), Mammakarzinomneoadjuvante Therapie

  • lokal fortgeschrittene Tumoren,

  • Tumoren ≥ pT2.

Behandlungsziele:
  • Reduktion der lokalen Tumormasse in Brust und Axilla zur Ermöglichung einer BET oder einer mrM.

  • Frühzeitige Ermittlung der Wirksamkeit der systemischen Medikation.

  • Erreichen einer pathologisch kompletten Tumorremission (pCR) in Brust und Axilla (günstiger Prognosefaktor für den weiteren Krankheitsverlauf).

  • Übersicht möglicher Therapieschemata: 19.13.

Tumorsubtyp: triple-negative Tumoren
Besonderheiten:
  • Triple-neg. TumorenMammakarzinomtriple-negatives sind i. d. R. durch hohe proliferative Aktivität und eine ungünstige Prognose gekennzeichnet.

  • Tumoren mit ausgeprägter lymphozytärer Infiltration gehen nach Chemotherapie mit einer günstigeren Prognose einher.

  • Patientinnen < 35 J. erreichen signifikant häufiger eine pCR als Patientinnen > 50 Jahre.

  • Patientinnen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutationen sprechen gegenüber Patientinnen mit Wildtyp auf Chemotherapien besser an.

Therapeutisches Vorgehen
  • Anthrazyklin- und -taxanbasierte Chemotherapien.

  • Ein Verzicht auf Anthrazykline scheint mit geringerer Effektivität einherzugehen.

  • Platinbasierte Therapien scheinen speziell bei Patientinnen mit BRCA-Mutationen effektiv.

  • PARP-Inhibitoren führen bei Patientinnen mit BRCA1- oder -2-Mutationen und platinbasierten Therapien zu erhöhten pCR-Quoten.

  • Bei hoher Tumorlast führen dosisdichte Chemotherapien zu besseren Therapieergebnissen.

Tumorsubtyp: HER2-positive Tumoren
Besonderheiten:
  • HER2-RezeptorenMammakarzinomHER2-positives stimulieren Tumorzellproliferation und Tumorwachstum. Zur Aktivierung der Rezeptoren sind keine Liganden erforderlich. Dimerisierungen von HER2- mit HER3-Rezeptoren führen zu einer besonders intensiven Aktivierung der PI3 K/AKT/mTOR- und Ras/ERK-Signaltransduktionswege und zu starkem Tumorwachstum.

  • Etwa die Hälfte aller Mammakarzinome mit HER2-Überexpression oder -Amplifikation weisen Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren auf. Die Interaktion von Östrogen- und HER2-Rezeptoren vermindert das Ansprechen auf Chemotherapie und Anti-HER2-Behandlungen erheblich.

Therapeutisches Vorgehen

Zur Behandlung von HER2-positiven Tumoren werden zusätzlich zur Chemotherapie die HER2-Antikörper Trastuzumab und Pertuzumab eingesetzt.

Zur Minderung des Kardiotoxizitätsrisikens ist die Herzfunktion klinisch und messtechnisch (Herzauswurffraktion) zu überwachen. Ein Verzicht auf Anthrazykline reduziert die Kardiotoxizität, möglicherweise aber auch die Effektivität.
Bei Nicht-Erreichen einer pCR ist die Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs ungünstig. Eventuell könnten Ergebnisverbesserungen durch Therapieumstellungen zu erreichen sein:
  • ExteNet-Studie: bei non-pCR oder vorliegendem LK-Befall nach Trastuzumab scheint die Therapiefortführung mit Neratinib gegenüber Placebo insbes. bei Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus ein besseres krankheitsfreies Überleben zu bedingen.

Bei HER2- und HR-positiven Tumoren lassen erste Untersuchungen vermuten, dass der Einsatz von Trastuzumab-Emtansin (T-DM1) bessere Therapieergebnisse erbringt. Weitere unterstützende Studien stehen noch aus.
Tumorsubtyp: HR-positiv + HER2-negativ (endokrin sensitive Tumoren)
Neoadjuvante antihormonelleMammakarzinomendokrin sensitives Therapien werden vorwiegend bei älteren Patientinnen mit endokrin sensitiven Tumoren, bei mangelnder Operabilität oder Ablehnung einer OP eingesetzt.
Adjuvante (postoperative) Therapie

Durch die Mammakarzinomadjuvante Therapieadjuvante systemische Therapie wird die 15-Jahres-Mortalität absolut um ca. 12 % und relativ um ca. 30 % gesenkt [EBCTCG 2012].

Therapieprinzipien
  • Während neoadjuvante Polychemotherapien aus Gewebegewinnungsgründen i. d. R. erst ab einer Primärtumorgröße > 2 cm durchgeführt werden, werden adjuvante Therapien auch bei kleineren (pT1) Tumoren (pT1b/c) eingesetzt.

  • Für die Wahl der adjuvanten Therapie bietet sich die Vorgehensempfehlung der St. Gallener Konsensuskonferenz 2015 an (Tab. 19.11).

  • Bestehen bei Patientinnen mit endokrin sensitiven Tumoren zusätzlich ungünstige Prognosefaktoren (z. B. hohe Tumorlast, hohes Grading, hohe proliferative Aktivität, Alter < 35 J., Multiparameter Test: ungünstige Prognose), sollten auch sie Polychemotherapien erhalten.

  • Bei nahezu allen Patientinnen mit invasiven triple-negativen und HER2-positiven Tumoren ist die Durchführung von Polychemotherapien indiziert. Mögliche Ausnahmen: pT1mic/pT1a+pN0.

  • Anthrazyklin-Kombinationen sind CMF-Schemata überlegen: Der Mortalitätsunterschied beträgt nach 10 J. allerdings nur 2,7 ± 1,4 %.

  • Der Vorteil anthrazyklinhaltiger Therapieprotokolle gegenüber CMF ist insbes. bei Dreifachkombinationen gegeben (z. B. FEC).

  • Anthrazyklin-Kombinationen gehen mit einer erhöhten Kardiotoxizität einher.

Allgemeines therapeutisches Vorgehen
  • Die sequenzielle oder kombinierte Verabreichung von Anthrazyklinen und Taxanen sollte insbes. bei nodal-pos. Mammakarzinomen erfolgen.

  • In der Hochrisikosituation, insbes. bei vielen befallenen LK, bringen dosisdichte gegenüber konventionellen Therapien bessere Behandlungserfolge. Der Einsatz von G-CSF ist hier dringend erforderlich.

  • Bei älteren oder komorbiden Patientinnen ist 4 × TC eine bessere Alternative zu 4 × AC.

  • Sehr gut wirksame Therapieregime:

    • Dosisdicht 4 × zweiwöchentlich AC → 4 × zweiwöchentlich Paclitaxel. Vorteil: kurze Therapiedauer (16 Wo.).

    • 4 × AC → 12 × Paclitaxel.

    • 4 × AC→ 4 × Docetaxel.

    • 3 × FEC → 3 × Docetaxel. Vorteil: wenig Anthrazykline.

    • 6 × TAC. Relativ nebenwirkungsbeladen: Hämatotoxizität, febrile Neutropenie und Kardiotoxiztät.

  • Unbedingt errechnete Solldosis der Therapieschemata applizieren.

  • Möglichst keine Intervallverlängerungen.

  • Beginn innerhalb von 3–6 (bis max. 12) Wo. nach OP.

Übersicht möglicher Therapieschemata 19.13.
Tumorsubtyp: triple-negative Tumoren
Therapeutisches Vorgehen
  • Anthrazyklin- und taxanbasierteMammakarzinomtriple-negatives Therapien sind die Behandlung der Wahl. Mögliche Vorteile platinbasierter Therapien wurden bisher nicht untersucht.

  • Die zusätzliche Gabe von Bevacizumab zu Polychemotherapien bedingt keine Ergebnisverbesserung (BEATRICE-Studie).

Tumorsubtyp: HER2-positive Tumoren
Besonderheiten:
  • Kriterium für den EinsatzMammakarzinomHER2-positives von Anti-HER2-Substanzen ist ein immunhistochemischer HER2-Score von 2 oder 3 oder eine entsprechende Genamplifikation (positver FISH-, CISH- oder SISH-Test).

  • Der Einsatz des AK Trastuzumab ermöglicht zusätzlich eine gezielte Antitumorattacke: Durch die Bindung an das HER2/neu-Protein der Tumorzelle blockiert es die Rezeptoraktivierung und löst gleichzeitig eine AK-vermittelte immunologische Reaktion gegen die Tumorzelle aus.

  • Da die Herzmuskulatur HER2-Rezeptoren zur Reparatur von Zellschäden nutzt, ist es notwendig, die Herzfunktion klinisch und per Auswurffraktionsmessung während der Trastuzumab-Therapie zu überprüfen. Besonders gefährdet sind ältere Patientinnen mit Zeichen einer koronaren Herzinsuffizienz und einer arteriellen Hypertonie.

  • Die wöchentliche Trastuzumab-Gabe scheint gegenüber der dreiwöchentlichen mit einem höheren Herzinsuffizienzrisiko einherzugehen.

Therapeutisches Vorgehen
  • Taxanbasierte Chemotherapieschemata sind Therapie der Wahl. Die zusätzliche Gabe von Anthrazyklinen kann die Effektivität erhöhen, vermehrt aber auch gleichzeitig die Kardiotoxizität. Die Behandlung wird über 6–8 Zyklen durchgeführt.

  • Die Hinzunahme von Trastuzumab zur Chemotherapie erhöht das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben signifikant [NSABP B-31, NCCTG N9831, 2014].

  • Die Gabe von Trastuzumab erfolgt insgesamt über 1 Jahr. Eine längere Therapiedauer verbessert die Behandlungsergebnisse nicht [HERA-Studie, Lancet 2013].

  • Der simultane Beginn der taxanbasierten Chemo- und der Trastuzumab-Therapie ist gegenüber der sequenziellen Verabreichung (nach Abschluss der Chemotherapie) zu bevorzugen.

  • Bei Niedrigrisikokonstellation (pT1a/b, pN0) ist der Einsatz von Trastuzumab umstritten. Allerdings sprechen die Daten einer Metaanalyse dafür, dass die Prognose weiter verbessert werden kann. Eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung (Effektivität vs. Kardiotoxizität) hat hier bes. sorgfältig zu erfolgen.

  • Ob, ähnlich wie in der neoadjuvanten Behandlungssituation, durch die kombinierte Gabe von Chemotherapie, Trastuzumab und Pertuzumab bessere Therapieergebnisse erreicht werden können, wird derzeit im Rahmen der APHINITY-Studie überprüft.

Tumorsubtyp: HR-positiv + HER2-negativ (endokrin sensitive Tumoren)
Besonderheiten: Etwa 75 % allerMammakarzinomendokrin sensitives Mammakarzinome weisen Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren auf.

Bei Patientinnen mit endokrin sensitiven Tumoren ist in den ersten 5 postoperativen Jahren das Rückfallrisiko signifikant niedriger als bei Frauen mit HR-negativen Tumoren. Nach 5 J. ändert sich die Situation: Frauen mit HR-negativen Tumoren erleiden dann nur noch selten Erkrankungsrückfälle, während Frauen mit endokrin sensitiven Tumoren weiterhin ein erhöhtes Rückfallrisiko von 1–2 %/J. besitzen.

Therapeutisches Vorgehen
Eine adjuvante endokrine Therapie (ET) ist bei allen Patientinnen mit HR-positiven Tumoren indiziert. Nur bei sehr geringem Rückfallrisiko (mikroinvasiver Tumor oder Tumorgröße < 0,5 cm und fehlender LK-Befall) kann auf eine endokrine Therapie verzichtet werden.
Bei Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sollte vor der antihormonellen Therapie eine Polychemotherapie verabreicht werden.

Als Entscheidungshilfen für oder gegen eine zusätzliche Chemotherapie können die Strategievorschläge des NCCN (www.nccn.org), molekulare Multiparametertests (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict, PAM50 etc.) und insbes. die Empfehlungen der Konsensuskonferenz St. Gallen 2015 (Tab. 19.5, Tab. 19.11) herangezogen werden.

Die Wahl der endokrinen Therapie richtet sich nach dem Menopausenstatus.
  • Prämenopause:

    • Bei geringem Rückfallrisiko ist eine über 5 J. andauernde Behandlung mit Tamoxifen die Therapie der Wahl [EBCTCG 2011].

    • Bei erhöhtem Rückfallrisiko (Stadien II und III, Alter < 35 J., höheres Grading, Gefäßinvasion, erhöhte proliferative Aktivität, ausgedehnter LK-Befall) sollte Tamoxifen über 10 J. verabreicht oder eine Kombinationstherapie bestehend aus Ovarialsuppression ± Tamoxifen oder Ovarialsuppression + Exemestan über 5 J. eingesetzt werden (ASCO, 2016). Die Kombination mit Exemestan erwies sich mit zunehmendem Rückfallrisiko als effektiver.

  • Postmenopause:

    • Definition: Alter ≥ 60 Jahre. Bei Frauen < 60 J. müssen die letzte Regelblutung länger als 1 Jahr zurückliegen und/oder die FSH- und E2-Spiegel postmenopausale Werte erreichen.

    • Zur antihormonellen Therapie sind das Antiöstrogen Tamoxifen und die Aromataseinhibitoren (AI) Letrozol, Anastrozol und Exemestan zugelassen. Vergleichsstudien von AI mit Tamoxifen zeigen signifikante Vorteile für AI sowohl bei „Up-front“ als auch bei sequenzieller Gabe nach 2–3 oder 5 J. Tamoxifen.

    • Eine 10-jährige Letrozol-Behandlung verbessert gegenüber einer 5-jährigen das krankheitsfreie Überleben, führt aber auch häufiger zu Osteoprose- und Osteoporose-bedingten Beschwerden [MA-17R, 2016].

    • Zugelassen sind momentan folgende Optionen:

      • Tamoxifen für 2–3 J., dann 2–3 J. AI (insgesamt 5 J. Therapie),

      • Tamoxifen für 5 J., dann 2–5 J. AI,

      • Monotherapie AI für 5 J. (Up-front),

      • Monotherapie Tamoxifen für 5 J., ggf. Verlängerung auf 10 Jahre.

Bei langjährigen antihormonellen Therapien ist mit hohen Abbruchquoten zu rechnen.
Bisphosphonate
Der Einsatz von BisphosphonatenBisphosphonateMammakarzinom ist außerhalb ihrer speziellen Indikationsbereiche nach wie vor umstritten. Eine metaanalytische Aufarbeitung von 15 Studien zur Beurteilung der Beeinflussung des Krankheitsverlaufs durch Zoledronat zeigte insgesamt eine Verbesserung des OS, nicht aber des krankheitsfreien Überlebens [Oncologist 2013].

Nachsorge

In den ersten 3 postoperativenMammakarzinomNachsorge Jahren sollten vierteljährlich, danach halbjährlich und nach 5 Jahren jährlich eine spezifische Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine Beratung zur Lebensführung und Empfehlungen zur Behandlung von Komorbiditäten erfolgen.
Anamnese:
  • Ungewollte Gewichtsabnahme?

  • Zunehmende Müdigkeit oder Leistungsminderung?

  • Appetitabnahme und Änderung von Essgewohnheiten? Zum Beispiel kann eine neu aufgetretene Abneigung gegen Fleisch oder Fett mit einer zunehmenden Lebermetastasierung parallel gehen.

  • Neu aufgetretene Beschwerden, z. B. Skelettschmerzen (bei Knochenmetastasen), trockener Husten (bei Lungenmetastasen), abdominales Druckgefühl (bei Lebermetastasen)?

  • Neu aufgetretene tastbare Knoten?

  • Folgeerscheinungen nach OP: Funktionsstörungen im Schulter-Arm-Komplex?

  • Spättoxizität von Chemo- oder Strahlentherapie, z. B. Neurotoxizität, Strahlendermatitis, nach ZNS-Bestrahlung Leukenzephalopathie (Wesensveränderungen, kognitive Leistungsminderung u. a. Symptome)?

Körperliche Untersuchung:
  • Inspektion und Palpation beider Brustareale: Rezidive? Hautmetastasen?

  • Palpation aller erreichbaren LK-Areale: LK-Metastasen?

  • Ausschluss bzw. Größenermittlung eines Lymphödems an Arm oder Thoraxwand.

  • Perkussion des gesamten Skelettsystems: Schmerzhafte Osteolysen?

  • Auskultation und Perkussion der Lunge: Pleuraerguss?

  • Palpation des Abdomens: Aszites (Peritonealkarzinose)? Lebervergrößerung oder Druckschmerz (Lebermetastasen)?

Bildgebende Untersuchungen:
  • Jährlich sollten eine Mammografie und Mammasonografie der erhaltenen betroffenen und der kontralateralen Brust durchgeführt werden.

  • Routinemäßige Untersuchungen (z. B. Lebersonografie, Rö-Thorax, Skelettszintigrafie) oder Laborwertbestimmungen (z. B. Tumormarker, LDH, Transaminasen) führen durch mögliche frühere Rückfalldiagnosen nicht zu Verbesserung des weiteren Krankheitsverlaufs. Bei Verdacht auf eine tumorbedingte Verschlechterung der Erkrankungssituation sind sie aber indiziert.

Sozialmedizinische Beratung:
  • Beratung zur Sozialversicherung: Krankenkassenleistungen, Krankengeld, Rentengeld, Leistungen der Arbeitsverwaltung.

  • Hilfe bei der Ausstellung von Schwerbehindertenausweisen.

  • Beratung zu Pflege- und Haushaltsfragen (Wohngeld, Sozialhilfe).

  • Beratung zum Schwerbehindertenrecht: Kündigungsschutz, steuerliche Vergünstigungen.

Schwerbehindertengesetz: Derzeit sieht das Schwerbehindertengesetz bei Patientinnen mit Mammakarzinom folgende Einstufungen vor:
  • Kriterien zum Grad der Behinderung: Stadium I (T1 N0 M0): 50 %. Stadium II (T2 N1 M0): 60 %. Höhere Stadien: > 80 %.

  • Arm (bei Lymphödem je nach Funktion von Arm/Hand). Plexuslähmung (komplett): 80 %. Nervenausfälle (einzelne): 20–50 %.

  • Bewegungseinschränkung: Schultergelenk: 20–30 %. Ellenbogengelenk: 10–20 %.

Lokalrezidiv/lokoregionäres Rezidiv

Bei Fehlen von FernmetastasenMammakarzinomLokalrezidivMammakarzinomRezidiv, lokoregionäres und Auftreten eines lokalen oder lokoregionären Tumorrezidivs ist die Entfernung des Tumorgewebes unter kurativer Zielsetzung (L2, L3) mit anschließender Strahlentherapie sinnvoll (Empfehlungsgrad A).
  • Bei endokrin sensitiven Tumoren kann nach lokaler Sanierung neuerlich eine antihormonelle Behandlung mit Tamoxifen das krankheitsfreie Überleben, nicht aber das OS, signifikant verlängern.

  • Durch neuerliche adjuvante zytostatische Therapien kann nach erfolgreicher lokaler Intervention das krankheitsfreie Überleben verlängert werden (CALOR-Studie). Besonders ausgeprägt erscheint der Nutzen bei Patientinnen mit neg. HR-Status.

Metastasierte Erkrankung, Stadium IV

Klinische Hinweise auf Progress oder Rezidiv:Mammakarzinommetastasiertes siehe Metastasiertes Mammakarzinom Metastasiertes Mammakarzinom
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands (Abgeschlagenheit, Leistungsminderung. Gewichtsabnahme, Abneigung gegen Fett und Fleisch),

  • neue Beschwerden (Knochenschmerzen, Atemnot).

Bei Auftreten von Fernmetastasen ist i. d. R. keine Heilung mehr möglich. Langjährige Krankheitsverläufe, verbunden mit Stabilisierung des körperlichen und des psychischen Befindens sowie einer Minderung tumorbedingter Beschwerden können erreicht werden. Der individuelle Krankheitsverlauf wird von der Tumorbiologie bestimmt.

Therapie
In der Regel werdenMetastasiertes MammakarzinomTherapie systemische Therapien eingesetzt. In speziellen Fällen ist ein (zusätzliches) operatives oder radiotherapeutisches Vorgehen indiziert.

Es ist dringend erforderlich, alle Therapieschritte und Konsequenzen während des gesamten Krankheitsverlaufs regelmäßig mit den Patientinnen zu besprechen.

Operation
Indikationen:
  • Eine OP des Primarius kann bei eingetretener Fernmetastasierung notwendig sein, um unmittelbar drohenden Komplikationen (Blutungen, Perforation, Infektion) vorzubeugen. Da positive Einflüsse auf das PFS und das OS umstritten sind, sollte eine OP des Primarius nicht außerhalb von Studien erfolgen.

  • Symptomatische ZNS- und Skelettmetastasen mit drohender Querschnittssymptomatik.

  • Im Rahmen von Studien: isolierte Organfiliae ohne längerfristige Progressionszeichen.

Strahlentherapie
Indikationen:
  • Skelettmetastasen mit Schmerzsymptomatik oder Statikgefährdung (Absprache mit Chirurgie),

  • Weichteilmetastasen mit anders nicht beherrschbarer Kompressions- oder Verdrängungssymptomatik,

  • spinale Metastasen oder Metastasen mit Kompression des Rückenmarks,

  • Hirnmetastasen (Absprache mit Neurochirurg) und Meningeosis carcinomatosa,

  • ausgedehnte und/oder ulzerationsgefährdete Hautmetastasen,

  • ulzerierter Primärtumor.

Medikamentöse Therapie
  • Eingesetzt werden zytostatische Therapien, Anti-HER2-Therapien, antihormonelle Therapien, mTOR-, PI3 K-, CDK4/6-Inhibitoren, Angiogenese-Inhibitoren und immuntherapeutische Verfahren. Bei Vorliegen von Skelettfiliae sind Bisphosphonate oder der AK Denosumab indiziert.

  • Der Angiogenesehemmer Bevacizumab kann in Kombination mit Paclitaxel oder Capecitabin eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse gegenüber den alleinigen Zytostatikatherapien herbeiführen. Das OS wird hierdurch nicht verlängert. Wichtigste Nebenwirkungen von Bevacizumab sind Hypertonie, Gewebeperforationen, Blutungen, arterielle und venöse Thrombosen sowie Proteinurie.

  • Die Behandlung sollte bis zum Progress der Erkrankung fortgeführt werden. Dies gilt aufgrund der relativ geringen Nebenwirkungen v. a. für antihormonelle und Anti-HER2-Behandlungen.

  • Häufig gehandhabt wird nach zytostatischer Therapie bei Erreichen einer Vollremission oder nach mind. 6-monatiger Chemotherapie die Einleitung einer Therapiepause oder eine Spreizung der Behandlungsintervalle. Klinisch gesichert ist diese Vorgehensweise nicht.

Aufgrund des relativ häufigen Wechsels Mammakarzinompalliative systemische Therapieder Rezeptorexpression von Primärtumor und Metastasen sind neuerliche Biopsien zu empfehlen.

Das medikamentöse Behandlungskonzept muss der Tumorbiologie, den tumorbedingten Beschwerden, dem individuellen Gesundheitszustand und der häuslichen und beruflichen Lebenssituation der Patientin angepasst werden (Tab. 19.12).

Therapieführung
  • Die Wahl der systemischen Therapie ist vom sog. Remissionsdruck abhängig. „Remissionsdruck“ ist ein Begriff der im klinischen Alltag ohne eine validierte Definition benutzt wird.

    • Geringer Remissionsdruck: Bei langsamer Tumorprogression, geringen tumorbedingten Beschwerden und fehlender akuter Lebensbedrohung sind zytostatische Monotherapien und bei endokrin sensitiven Tumoren antihormonelle Behandlungen indiziert.

    • Starker Remissionsdruck: Bei rascher Tumorprogression, ausgedehnter viszeraler Metastasierung oder deutlichen tumorbedingten Beschwerden sind Mono- oder Polychemotherapien oder Kombinationsbehandlungen indiziert. Der Einsatz von Polychemotherapien bietet gegenüber sequenziellen Monotherapien keinen generellen Überlebensvorteil.

  • Bei Stabilisierung der Krankheitssituation kann von einer aggressiveren Therapie wieder auf eine weniger aggressive Form (Monochemotherapie, Hormontherapie) übergegangen werden.

  • Der Behandlungserfolg sollte etwa vierteljährlich klinisch und bildgebend überprüft werden. Messungen des Tumormarkerverlaufs allein genügen nicht.

  • Vor jeder Behandlungsumstellung hat ein Staging zur Klärung der neuerlichen Behandlungs-Ausgangssituation zu erfolgen.

  • Zu häufig eingesetzten Therapien 19.13.

Die unter den einzelnen systemischen Therapieformen erreichten Remissionsraten und Zeiten bis zur Tumorprogression hängen stärker von der Biologie und Ausdehnung der Erkrankung, der Metastasenlokalisation, der Art und dem Umfang der Vorbehandlung als von den gewählten Therapie ab.

Tumorsuptyp: triple-negative Tumoren
Therapeutisches Vorgehen
NebenMetastasiertes Mammakarzinomtriple-negatives den konventionellen Mono- und Polychemotherapien mit Taxanen und Anthrazyklinen scheinen auch Platine (insbes. bei BRCA-Mutation) gut wirksam zu sein. Die Kombination von Cisplatin + Gemcitabin erwies sich hinsichtlich des PFS der Kombination Paclitaxel + Gemcitabin signifikant überlegen.
Sog. Immune-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab könnten sich in Zukunft als wertvolle Behandlungsformen mit insbes. langen Remissionsdauern erweisen. Die Nebenwirkungen sind relativ gering und umfassen Autoimmunphänomene wie Arthralgien, Myalgien, Hepatitis, Thyreoiditis, Fatigue und Nausea.
Tumorsubtyp: HER2-positive Tumoren
Besonderheiten: PatientinnenMetastasiertes MammakarzinomHER2-positives mit einem immunhistochemischen Score von 2+/3+ (DAKO) oder einer Genamplifikation (FISH+, SISH+ oder CISH+) profitieren von einer Trastuzumab-Behandlung.
Therapeutisches Vorgehen
Anti-HER2-Medikamente
Anti-HER2-MedikamenteAnti-HER2-Medikamente umfassen die AK Trastuzumab, Pertuzumab und das Antikörperkonjugat Trastuzumab Emtansin sowie das „small molecule“ Lapatinib.
Trastuzumab:
  • Die 3-wöchentlicheTrastuzumabMammakarzinom Gabe ist ebenso effektiv wie die wöchentliche.

  • Therapie der Wahl ist die Gabe von Taxanen in Kombination von Trastuzumab und Pertuzumab (s. u.).

  • Bei Wechsel des Zytostatikums nach vorangegangener Progression unter Trastuzumab kann die Fortführung der Trastuzumab-Gabe neuerlich zu Remissionen führen. Als zytostatische Folgetherapien wirksam sind Kombinationen mit Vinorelbin oder Capecitabin.

  • Wichtigste NW von Trastuzumab ist die Kardiotoxizität. Bei älteren Patientinnen ist die 3-wöchentliche Trastuzumab-Gabe der wöchentlichen aus Kardiotoxizitätsgründen vorzuziehen.

  • Ist das Tumorgeschehen unter einer Taxan-Trastuzumab-Kombination progredient, scheint die Hinzunahme von Pertuzumab zu der fortgeführten Behandlung keine Ergebnisverbesserung zu erbringen (PHEREXA-Studie).

  • Die Hinzunahme von Bevacizumab zu einer Taxan-Trastuzumab-Kombination verbessert die Therapieergebnisse nicht (AVAREL-Studie).

Pertuzumab:
  • Der AK PertuzumabPertuzumabMammakarzinom verhindert die Dimerisierung von HER2 und HER3.

  • Die Hinzunahme von Pertuzumab zu Trastuzumab und Docetaxel erhöht die Remissionsraten, verlängert die Zeit bis zur Progression und mindert die Mortalitätsraten gegenüber der Behandlung mit Docetaxel und Trastuzumab (CLEOPATRA-Studie) signifikant. Die Zunahme an Grad-3/4-Toxizitäten (Neutropenie, Diarrhö) ist gering. Die Kardiotoxizität wird nicht verstärkt.

Die Kombination von Docetaxel, Trastuzumab und Pertuzumab ist die Therapie der Wahl und als Erstlinientherapie bei Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren im metastasierten Stadium zugelassen.

  • Pertuzumab allein ist ungenügend wirksam.

Trastuzumab Emtansin (T-DM1):
  • T-DM1 ist ein KonjugatTrastuzumab Emtansin (T-DM1)Mammakarzinom aus dem Anti-HER2-AK Trastuzumab und dem Mikrotubuli-Inhibitor Emtansin.

  • T-DM1 erwies sich der Kombination von Capectabine und Lapatinib (C+L) hinsichtlich des PFS, der objektiven Remissionsrate und des OS signifikant überlegen (EMILIA-Studie). Thrombozytopenien und Transaminasenanstiege sind unter T-DM1, Diarrhöen, Übelkeit, Erbrechen und Hand-Fuß-Syndrome unter C+L häufiger.

T-DM1 ist nach Behandlung mit einem Taxan und Trastuzumab als Folgetherapie zugelassene Therapie der Wahl.

  • Bei Patientinnen mit symptomlosen Hirnfiliae lassen sich mit T-DM1 im Vergleich zu einer Behandlung mit C+L signifikant bessere Überlebenszeiten erreichen. Das PFS war allerdings nicht unterschiedlich.

Lapatinib:
  • Lapatinib ist ein dualer Tyrosinkinaseinhibitor (TKI),LapatinibMammakarzinom der die Tyrosinkinase von EGFR und HER2 blockiert.

  • Im direkten klinischen Vergleich von Lapatinib mit Trastuzumab erwies sich bei einer Paclitaxel-basierten Therapie Lapatinib gegenüber Trastuzumab als weniger wirksam.

  • Bei mit Anthrazyklinen, Taxanen und Trastuzumab vorbehandelten Patientinnen kann die Kombination von Lapatinib mit Capecitabin gegenüber Capecitabin allein das PFS signifikant und das OS im Trend verbessern. Hauptnebenwirkungen sind Diarrhöen und Hauttoxizitäten.

  • Vorteilhaft für Lapatinib ist seine gute Penetrationsfähigkeit in Gewebe und Liquor. Die Kombination von Capecitabin und Lapatinib kann zu objektiven Remissionen von Hirnmetastasen führen (LANDSCAPE-Studie).

Lapatinib + Trastuzumab: Bei Patientinnen mit weit fortgeschrittenem Tumorwachstum wurde die Kombination von Lapatinib + Trastuzumab (ohne zusätzliche Chemotherapie!) mit einer alleinigen Lapatinib-Gabe verglichen. Die Kombination führte bei relativ guter Verträglichkeit zu einem signifikant längerem PFS und OS.
mTOR- und PI3 K-Inhibitoren
Bei ResistenzentwicklungenmTOR-InhibitorenPI3 K-Inhibitoren gegenüber Trastuzumab erfolgt eine verstärkte Aktivierung der Signaltransduktionswege von PI3 K/AKT/mTOR. Als Inhibitoren werden Everolimus und Buparsilib eingesetzt.
  • Bei Patientinnen mit Progress nach Paclitaxel und Trastuzumab bewirkt eine Folgetherapie mit Everolimus in Kombination mit Vinorelbin und Trastuzumab gegenüber Placebo eine signifikante Verlängerung des PFS (BOLERO-3 Studie).

  • Buparsilib zeigte in einer Phase-1b-Studie bei Patientinnen mit Trastuzumab-Resistenz objektive Remissionen. Rash, Hyperglykämie und Diarrhö traten bei etwa einem Drittel der Patientinnen auf.

  • Als Erstlinientherapie bewirkt die Kombination von Paclitaxel (P), Trastuzumab (T) und Everolimus gegenüber P + T und Placebo kein längeres PFS.

Besonderheit bei „luminal B“: HER2-positiv + HR-positiv
Mammakarzinome, die sowohl HER2- als auch Hormonrezeptoren exprimieren, weisen gegenüber HER2-positiven + HR-negativen Tumoren eine deutlich schlechtere Prognose auf. Bei Patientinnen mit HER2-positiven + HR-positiven Tumoren werden deshalb bevorzugt Kombinationen von zytostatischen und Anti-HER2-Therapien und seltener Anti-HER2- + antihormonelle Therapien eingesetzt.
Bestehen KI oder werden zytostatische Therapien von den Patientinnen abgelehnt, bestehen folgende Behandlungsmöglichkeiten:
  • Kombination von Trastuzumab und Anastrozol (TAnDEM-Studie),

  • Kombination von Trastuzumab und Letrozol (eLEcTRA-Studie),

  • Kombination von Lapatinib und Letrozol (EGF30008-Studie).

Tumorsubtyp: HR-positiv + HER2-negativ (endokrin sensitive Tumoren)
Behandlungsziele:
  • AusschaltungMetastasiertes Mammakarzinomendokrin sensitives der östrogenbedingten Wachstumsstimulation durch Östrogenentzug:

    • Prämenopausal: GnRH-Analoga (Goserelin, Buserelin, Leuprorelin), (Ovarektomie).

    • Postmenopausal: Aromataseinhibitoren (Anastrozol, Letrozol, Exemestan).

  • Blockade und Reduktion der Hormonrezeptoren:

    • Selektive Östrogenrezeptormodulation: Tamoxifen, Fulvestrant.

    • Gestagene: Megestrolacetat.

Therapieführung
  • Die Therapiewahl ist abhängig vom Menopausenstatus und den Vortherapien (Abb. 19.4; ASCO-Empfehlungen).

    • Prämenopause: GnRH-Analoga +/− AI oder Tamoxifen oder Tamoxifen als Monotherapie.

    • Postmenopause: Fulvestrant, AI, Kombinationen mit mTOR-, CDK4/6- oder PIK3CA-Inhibitoren, Megestrolacetat.

  • Tritt ein Krankheitsrückfall später als 1 J. nach Abschluss der adjuvanten antihormonellen Behandlung auf, können prinzipiell die gleichen, zuvor bereits eingesetzten Medikamente (GnRH-Analoga, Tamoxifen, Aromatasehemmer) nochmals verwendet werden.

  • Bei frühzeitiger auftretenden Krankheitsrückfällen (≤ 1 J.) sollten noch nicht angewandte antihormonelle Substanzen eingesetzt werden.

  • Die Hinzunahme des Angiogenesehemmers Bevacizumab zu Letrozol (Alliance-Studie) kann zwar das PFS, nicht aber das OS verlängern.

  • Die Kombination von zytostatischer und antihormoneller Therapie führt nur selten zu besseren Ergebnissen, erhöht aber die Toxizität.

Neue zielgerichtete Substanzen können in Kombination mit antihormonellen Therapien zur Überwindung von Resistenzentwicklungen führen. Zugelassen ist der mTOR-Inhibitor Everolimus in Kombination mit Exemestan nach Progression unter nichtsteroidalen Aromataseinhibitoren. Zu erheblichen Verlängerungen des PFS führen Kombinationen des Aromatasehemmers Letrozol mit CDK4/6- und Fulvestrant mit PIK3CA-Inhibitoren. Letztere Kombinationen sind noch nicht zugelassen.

Neuere Substanzen
Fulvestrant:
  • FulvestrantFulvestrantMammakarzinom ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM), der zu vermehrter Östrogenrezeptor-Destruktion (SERD) führt.

  • Es wird bei postmenopausalen, antihormonell vorbehandelten Patientinnen in einer Dosierung von 500 mg i. m./2 Wo. gefolgt nach 3-maliger Gabe von 500 mg/4 Wo. verabreicht.

  • Für die kombinierte Gabe von Fulvestrant und Anastrozol gegenüber Anastrozol allein liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. In der FACT-Studie wurden keine Vorteile für die kombinierte antihormonelle Therapie gefunden. In der SWOG-NCT00075764-Studie hingegen fand sich unter der Kombination eine signifikant längere Zeit bis zur Tumorprogression. Möglicher Grund für die unterschiedlichen Ergebnisse ist das unterschiedliche Ausmaß der Tamoxifen-Vorbehandlungen in beiden Studien.

mTOR-Inhibitoren:
  • Das Mammalian Target of Rapamycin (mTORmTOR-InhibitorenMammakarzinom) ist eine Serin/Threoninkinase, die den Signaltransduktionsweg für eine Vielzahl zellulärer Funktionen wie Zellproliferation, Antiapoptose, Zellmigration und Angiogenese beherrscht. Etwa 70 % aller Mammakarzinome weisen eine Dysregulation bzw. Überaktivierung des PI3 K/Akt/mTOR-Signaltransduktionswegs auf.

  • Die kombinierte Gabe von Exemestan und dem mTOR-Inhibitor Everolimus führt gegenüber Exemestan allein (BOLERO-2-Studie) zu einer signifikanten Verlängerung des PFS.

  • Typische NW von Everolimus sind Stomatitiden, Exantheme, Hyperglykämie, Hypercholesterinämie, Anämie und Abgeschlagenheit. Besonders zu beachten sind immunologisch bedingte Pneumonitiden, die eine frühzeitige Kortikoidgabe oder einen Therapieabbruch erforderlich machen.

  • Da Everolimus über das Cytochrom P450 Typ 3A4 metabolisiert wird, sind Komedikationen, die den gleichen Abbauweg nutzen, zu vermeiden.

Everolimus ist zusammen mit Exemestan als antihormonelle Folgetherapie zugelassen.

PIK3CA-Inhibitoren:
Da ResistenzentwicklungenPIK3CA-Inhibitoren, Mammakarzinom gegenüber antihormonellen Substanzen gehäuft mit Aktivitätssteigerungen des PI3 K-Pathways einhergehen, werden gegenwärtig Kombinationen des PIK3CA-Inhibitors Buparsilib mit Letrozol und Fulvestrant untersucht.
CDK4/6-Inhibitoren:
Der orale CDK4/6-Inhibitor PalbociclibPalbociclib, Mammakarzinom führt als Erstlinientherapie zusammen mit Letrozol (PALOMA-2-Studie) gegenüber Letrozol allein zu einer Verdoppelung des PFS. Wichtigste NW sind Leukopenie, Anämie, Fatigue, Alopezie und Arthralgie.
Auch in Kombination mit Fulvestrant (PALOMA-3 Studie) wurde eine signifikante Verbesserung des PFS erreicht.
Osteoprotektive Therapie
Indikationen:
  • Verzögerung des Fortschreitens osteolytischer Metastasierung,Mammakarzinomosteoprotektive Therapie

  • Verminderung ansonsten erforderlicher chirurgischer oder strahlentherapeutischer interventioneller Maßnahmen,

  • Resklerosierung osteolytischer Bezirke,

  • rasche Senkung erhöhter Kalziumspiegel,

  • rasche Besserung metastatisch bedingter Knochenschmerzen,

  • Reduktion tumorbedingter Immobilisation

  • Da die Osteoklastenaktivität durch Tumorzellen stimuliert wird, ist zusätzlich zu einer Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie immer eine zusätzliche systemische Antitumortherapie erforderlich.

  • Die Behandlung mit Bisphosphonaten oder Denosumab sollte auch bei Tumorprogress im Skelettsystem weiter fortgeführt werden.

Bisphosphonate
BisphosphonateBisphosphonateMammakarzinom lagern sich spezifisch an die Knochensubstanz an und hemmen damit die Osteoklastenaktivität.
Denosumab
DenosumabDenosumabMammakarzinom, ein IgG2-Anti-RANKL-Antikörper, bindet mit sehr hoher Affinität an RANKL und hemmt so dessen Interaktion mit RANK.
Zulassungsstatus: zur Prävention skelettbezogener Komplikationen bei Knochenmetastasen durch solide Tumoren.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Definition:
  • Invasives MammakarzinomMammakarzinominflammatorisches, das sich innerhalb subepidermaler Lymphgefäße ausbreitet.

  • Es wird häufig als Mastitis fehldiagnostiziert.

Verdachtsdiagnose und Diagnostik
  • Histologie: 19.3, 19.6.

  • Staging: 19.8.

  • Symptome:

    • Rötung,

    • Erwärmung,

    • Schmerzen in der Brust.

Therapie
Beim inflammatorischen Mammakarzinom muss ein multimodales Vorgehen – bestehend aus primärer Chemotherapie, Mastektomie, adjuvanter Chemotherapie und Radiatio – gewählt werden.
  • Primäre (neoadjuvante) Polychemotherapie wie bei allen anderen aggressiven Mammakarzinomen.

  • OP.: meist modifiziert radikale Mastektomie.

  • Bestrahlung von Brust bzw. Brustwand und regionären LK: grundsätzlich indiziert.

    • Mastektomie mit postoperativer Bestrahlung: bei kompletter klinischer Remission der inflammatorischen Komponente und R0-Resektabilität nach primärer Chemotherapie.

    • Präoperative Bestrahlung: bei ungenügender Remission nach primärer Chemotherapie.

  • Evtl. postoperative (adjuvante) Fortführung der systemischen Therapie.

Auswahl von Behandlungsschemata

Zytostatische Therapien in (neo)adjuvanter Behandlungssituation
Beispiele neoadjuvanter und adjuvanter Zytostatikaprotokolle Tab. 19.13.
Zytostatische Therapien bei Fernmetastasierung
Beispiele zu Therapieschemata Tab. 19.14, Tab. 19.15.
Anti-HER2-Therapien
Beispiele für Anti-HER2-TherapienAnti-HER2-Therapien Tab. 19.16. MammakarzinomAnti-HER2-Therapien
Antihormonelle Therapien
Beispiele für antihormonelle Therapien Tab. 19.17. Mammakarzinomantihormonelle Therapie

Literatur

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H.J. Burstein S. Temin H. Anderson Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update J Clin Oncol 32 2014 2255 2269

Coates et al., 2015

A.S. Coates E.P. Winer A. Goldhirsch Tailoring therapies – improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015 Ann Oncol Aug 26 8 2015 1533 1546

Interdisziplinäre S3-Leitlinie,

Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Aktualisierung 2012, AWMF-Register-Nummer: 032–045OL; http://leitlinienprogramm-onkologie.de.

Recht et al., 2016

Recht A, Somerfield MR, Edge SB. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update Summary DOI: 10.1200/JOP.2016.016469; published online ahead of print at jop.ascopubs.org on September 20, 2016.

Robert Koch Institut, 2016

Robert Koch Institut Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland http://www.krebsdaten.de/krebsbericht 2016

Runowicz et al., 2016

C.D. Runowicz C.R. Leach N.L. Henry American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline J Clin Oncol 34 2016 611 635

Stufe-3-Leitlinie, 2008

Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland 2. Aufl. 2008 W.Zuckschwerdt Germering

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